PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 TRENGGALEK
Jl. Brigjen Sutran No. 3 Telp. (0355) 793177, 794993 Fax. 793178
website : www.smkn1trenggalek.sch.id / email : esemkane1tl@yahoo.co.id
TRENGGALEK 66315

BERITA ACARA
KEMAJUAN PEKERJAAN 55,19 % PEMBANGUNAN RKB VERTIKAL
BESERTA PERABOT APBN TAHUN 2016
SMK NEGERI 1 TRENGGALEK
KABUPATEN TRENGGALEK
PROPINSI JAWA TIMUR
Nomor : 900/ 461 /406.023.103/2016

Pada hari ini Senin Tanggal 3 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : SETYOKO PRIYO JATMIKO, S.T.

Jabatan : Ketua tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK Negeri 1 Trenggalek
yang diangkat berdasar surat Keputusan Kepala SMK Negeri 1 Trenggalek
Nomor : 900/361/406.023.103/2016 tanggal 23 Mei 2016 tentang pengangkatan
Tim Perencana dan Pengawas Bantuan SMK Negeri 1 Trenggalek dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. Nama : SUHARYATI, M.Pd.

NIP : 19640925 199003 2 008
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Trenggalek, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan Pemeriksaan
pekerjaan Bantuan RKB Vertikal SMK Negeri 1 Trenggalek, yang hasil pelaksanaan pembangunan
dilokasi tertuang pada pernyataan sebagai berikut :

Kami telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan

bahwa kemajuan Bantuan RKB Vertikal SMK Negeri 1 Trenggalek yang sumber
pendanaanya dari bantuan Direktorat Pembinaan SMK (APBN 2016)
telah mencapai 55,19 % (Persen)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan kemajuan Pekerjaan Pembangunan RKB beserta perabotnya
Swakelola APBN Tahun 2016 di SMK Negeri 1 Trenggalek ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3
(Tiga) rangkap dan dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

SETYOKO PRIYO JATMIKO, ST. SUHARYATI, M.Pd
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NIP. 19640925 199003 2 008
SMK NEGERI 1 TRENGGALEK
Jl. Brigjen Sutran No. 3 Telp. (0355) 793177, 794993 Fax. 793178
website : www.smkn1trenggalek.sch.id / email : esemkane1tl@yahoo.co.id
TRENGGALEK 66315
 BERITA ACARA
KEMAJUAN PEKERJAAN 55,19 % PEMBANGUNAN RKB VERTIKAL
BESERTA PERABOT APBN TAHUN 2016
SMK NEGERI 1 TRENGGALEK
KABUPATEN TRENGGALEK PROPINSI JAWA TIMUR
Nomor : 900/ 461 /406.023.103/2016

Pada hari ini Senin Tanggal 3 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan dibawah
ini :

I. Nama : SETYOKO PRIYO JATMIKO, S.T.

Jabatan : Ketua tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK Negeri 1 Trenggalek yang
diangkat berdasar surat Keputusan Kepala SMK Negeri 1 Trenggalek Nomor :
900/361/406.023.103/2016 tanggal 23 Mei 2016 tentang pengangkatan Tim
Perencana dan Pengawas Bantuan SMK Negeri 1 Trenggalek dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : SUHARYATI, M.Pd.
NIP : 19640925 199003 2 008
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Trenggalek, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan Pemeriksaan pekerjaan
Bantuan RKB Vertikal SMK Negeri 1 Trenggalek, yang hasil pelaksanaan pembangunan dilokasi tertuang
pada pernyataan sebagai berikut :
Kami telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa
kemajuan Bantuan RKB Vertikal SMK Negeri 1 Trenggalek yang sumber pendanaannya dari
bantuan Direktorat Pembinaan SMK (APBN 2016)
telah mencapai 55,19 % (Persen)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan kemajuan Pekerjaan Pembangunan RKB beserta perabotnya Swakelola
APBN Tahun 2016 di SMK Negeri 1 Trenggalek ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (Tiga) rangkap dan
dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SETYOKO PRIYO JATMIKO, ST. SUHARYATI, M.Pd

NIP. 19640925 199003 2 008

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Trenggalek

Drs. KUSPRIGIANTO, MM
Pembina Utama Muda
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
NIP. 19590705 198710 1 002
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 TRENGGALEK
Jl. Brigjen Sutran No. 3 Telp. (0355) 793177, 794993 Fax. 793178
website : www.smkn1trenggalek.sch.id / email : esemkane1tl@yahoo.co.id
TRENGGALEK 66315
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN 30 %

Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana
Direktorat Pembinaan SMK
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan

Sehubungan dengan telah tercapainya kemajuan pekerjaan Pembangunan 2 Ruang Kelas

Baru (RKB Vertikal) 55,19 % ( Jenis Bantuan dari dana APBN Tahun 2016 ) SMK Negeri 1
Trenggalek Kabupaten Trenggalek Propinsi Jawa Timur, yang dibuktikan dengan Berita Acara
Kemajuan Pekerjaan Pembangunan 2 Ruang Kelas Baru (RKB Vertikal) 55,19 % Nomor : 900/
461 /406.023.103/2016 tanggal 03 Oktober 2016, yang telah ditanda tangani oleh Kepala SMK
Negeri 1 Trenggalek dan Tim Perencanan dan Pengawas yang diketahui/disetujui oleh Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Trenggalek, maka ini kami memohon agar sisa pembayaran
30% Pekerjaan Konstruksi sebesar Rp. 146.922.300,- dan Pengadaan mebeler/perabot sebesar Rp.
30.000.000,- dengan total nilai sebesar Rp. 176.922.300,-( Seratus Tujuh Puluh Enam Juta
Sembilan Ratus Dua Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Rupiah ) dapat dibayarkan oleh Direktorat
Pembinaan SMK Subdit Kelembagaan dan Sarana dan Prasarana.

Bersama ini kami lampirkan :

1. Berita acara kemajuan pekerjaan 0 % - 55,19 %.
2. Foto (berwarna) kemajuan pekerjaan yang diambil dari beberapa sudut.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Trenggalek, 03 Oktober 2016

Kepala SMK Negeri 1 Trenggalek

SUHARYATI, M.Pd
NIP. 19640925 199003 2 008