Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Trenggalek, 06 Juli 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

Bersama dengan ini saya sampaikan permohonan kepada Bapak Bupati agar dapatnya
diberikan ijin belajar untuk menempuh pendidikan Program Profesi Ners di Universitas
Muhammadiyah Ponorogo Tahun Akademik 2016/2017.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : FARIDA RETNANINGRUM, SST
NIP : 19780306 200501 2 013
Tempat, tanggal lahir : TRENGGALEK, 06 MARET 1978
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA / III c
Jabatan : Perawat Muda Puskesmas Karangan.
Alamat : RT 16 RW 03 Desa Kedungsigit,Kecamatan
Karangan, Kabupaten Trenggalek.
Adapun kegiatan belajar pada:
Hari : Selasa s/d jum’at
Pukul : 15.00 WIB – Selesai
Untuk itu mohon perkenan Bapak Bupati dapatnya memberikan ijin belejar kepada yang
bersangkutan guna meningkatkan pengetahuaaan,kemampuan dan prestasi dalam melaksanakan
tugas sehari hari.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Foto copy SK CPNS dan PNS.
2. Foto copy surat keputusan pangkat terakir
3. Foto copy ijasah terakir dan traskip nilai
4. Foto copy DP3 dalam 2 tahun terakhir yang dilegalisir
5.Dan lain –lain yang diperlukan.

Demikian Permohonan ijin belajar ini saya buat, atas terkabulya saya
sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Farida Retnaningrum, SST

NIP 197803062005012013

Tembusan:
Kepala BKD Kabupaten Trenggalek
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : FARIDA RETNANINGRUM

NIP : 19780306 200501 2 013
Tempat, tanggal lahir : TRENGGALEK, 06 MARET 1978
Agama : ISLAM
Pangkat / Gol Ruang : PENATA MUDA / III c
Jabatan : PERAWAT PERTAMA
Pendidikan : SDN KEDUNGSIGIT II Lulus dan berijazah Tahun 1990
SMPN 1 KARANGAN Lulus dan berijazah Tahun 1993
SMA 2 TRENGGALEK Lulus dan berijazah Tahun 1996
AKPER DEPKES MALANG lulus dan berijazah Tahun 1999
DIV KEPERAWATAN UNAIR lulus dan berijazah Tahun 2002
Alamat : RT : 16 RW: 03, Desa Kedungsigit, Kecamatan Karangan
Kabupaten Trenggalek.
Keterangan : Tidak terlibat G.30 S/PKI
Riwayat Pekerjaan :
GOL. SURAT KEPUTUSAN
No. URAIAN TMT
RUANG Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7

01 -01- Bupati 813.2/50/406.073/2 8 Maret 2010

1 SK CPNS IIa
2010 Trenggalek 010

28 Maret Bupati 813.2/106/406.073/ 28 Maret

2 SK CPNS IIc 2005
2005 Trenggalek 2005
PENGATUR

01-07- Bupati 821.2/104/406.073/ 30 Juni 2006

3 PENGATUR IIc
2006 Trenggalek 2006

PENGATUR 01-10- Bupati 823.2/258/406.073/ 17 September

4 IId 2008
TK I 2008 Trenggalek 2008

PENATA 01-10- Bupati 823.3/199/406.073/ 27 September

IIIa 2010
MUDA 2010 Trenggalek 2010

PENATA 01-10- Bupati 823.3/191/406.035/ 30 September

IIIb 2013
MUDA TK I 2013 Trenggalek 2013

PENATA 01-04- Bupati 823.3/47/35.03.028/ 30 Maret

IIIc 2017
MUDA 2017 Trenggalek 2017
 01-04- Bupati 823.2/35/406.035/2 14 Maret
5 PENGATUR IIc 2016
2016 Trenggalek 016

Demikian Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka hukum.

Trenggalek, 6 Februari 2017

Yang menyatakan

CATUR ISMIATI
NIP. 19781031 201001 2 009
NIP.19781031 201001 2 009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : CATUR ISMIATI
NIP : 19781031 201001 2 009
Tempat, tanggal lahir : TRENGGALEK, 31 OKTOBER 1978
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR / II c
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

Dengan ini menyatakan :

1. Selama perkuliahan saya tetap mengutamakan kepentingan dinas.
2. Setelah menyelesaikan dan menamatkan pendidikan, saya akan mengabdikan pada
Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
3. Segala pembiayaan yang behubungan dengan proses perkuliahan / pendidikan atas
tanggung jawab saya sendiri.
4. Setelah menamatkan pendidikan, saya tidak menuntut penyesuaian pangkat ijazah yang
saya miliki, sepanjang formasi tidak mengijinkan.

Trenggalek, 6 Februari 2017

Yang membuat pernyataan Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangan

CATUR ISMIATI dr. TITA RISKANA

NIP. 19781031 201001 2 009 NIP : 197702012006042023
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CATUR ISMIATI
NIP : 19781031 201001 2 009
Tempat, tanggal lahir : TRENGGALEK, 31 OKTOBER 1978
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR / II c
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

MENYATAKAN BAHWA
Saya mengabdikan di Pemerintah Kabupaten Trenggalek setelah selesai menempuh
pendidikan di Program Studi Ilmu Pendidikan Keperawatan D3 Tahun Akademik 2016/2017, dan
tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 6 Februari 2017

Yang menyatakan

CATUR ISMIATI
NIP. 19781031 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl.dr. Sutomo Nomor 4 Telp. 0355-791270
TRENGGALEK (66312)

SURAT IJIN DARI ATASAN

Nomor:440/ /35.03.010.06.001/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUGITO TEGUH

NIP : 19600807 198803 1 004
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Memberikan ijin kepada :

Nama : CATUR ISMIATI

NIP : 19781031 201001 2 009
Tempat, tanggal lahir : TRENGGALEK, 31 Oktober 1978
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR / IIc
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

Untuk mengikuti program studi/ kuliah di UNIVERSITAS MUHAMADIYAH

PONOROGO Fakultas Ilmu Kesehatan Jurusan Ilmu Pendidikan Keperawatan D3 Tahun
Akademik 2016 -2017. emikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Trenggalek, 6 Februari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK

dr.SUGITO TEGUH
Pembina Utama Muda
NIP. 19600807 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KARANGAN
Jl.Raya Karangan Kecamatan Karangan KodePos 66361
Telp.(0355) 792494 Email : puskesmaskarangantrenggalek@gmail.com

PERMOHONAN BELAJAR DI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Tahun Akademik 2016 / 2017

PEMOHON

NAMA : CATUR ISMIATI

NIP : 19781031 201001 2 009
UNIT KERJA : PUSKESMAS KARANGAN

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Trenggalek, 6 Februari 2017

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Trenggalek
di
TRENGGALEK
 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CATUR ISMIATI

NIP : 19781031 201001 2 009
Tempat, tanggal lahir : TRENGGALEK, 31 OKTOBER 1978
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR / II c
Jabatan : Perawat Pelaksana

Bersama ini saya menyampaikan dengan hormat kepada Bapak Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek,agar dapatnya diberikan ujin
belajar/kuliah untuk menempuh Program Studi Ilmu Keperawatan D3 Tahun
Akademik 2016 – 2017.
Adapun maksud disampaikan permohonan ijin Belajar ini adalah guna
meningkatkan pengetahuan,kemampuan dan prestasi dalam melaksanakan tugas
sehari-hari.
Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan untuk
mendapatkan persetujuan serta petunjuk lebih lanjut.

Trenggalek, 6 Februari 2017

Yang membuat pernyataan Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangan

CATUR ISMIATI dr. TITA RISKANA

NIP. 19781031 201001 2 009 NIP : 197702012006042023
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KARANGAN
Jl.Raya Karangan Kecamatan Karangan KodePos 66361
Telp.(0355) 792494 Email : puskesmaskarangantrenggalek@gmail.com

SURAT IJIN DARI ATASAN

Nomor:440/ /35.03.010.06.001/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. TITA RISKANA

NIP : 19770201 200604 2 023
Pangkat / Gol. : Penata Tk.1 / III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Karangan

Memberikan ijin kepada :

Nama : CATUR ISMIATI

NIP : 19781031 201001 2 009
Tempat, tanggal lahir : TRENGGALEK, 31 Oktober 1978
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR / IIc
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

Untuk mengikuti program studi/ kuliah di UNIVERSITAS MUHAMADIYAH

PONOROGO Fakultas Ilmu Kesehatan Jurusan Ilmu Pendidikan Keperawatan D3 Tahun
Akademik 2016 -2017
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
.

Trenggalek,06 Februari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangan

dr. TITA RISKANA

NIP : 197702012006042023
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KARANGAN
Jl.Raya Karangan Kecamatan Karangan KodePos 66361
Telp.(0355) 792494 Email : puskesmaskarangantrenggalek@gmail.com

Karangan, 06 Januari 2017

Kepada
Yth.Kepala dinas Kesehatan
Trenggalek
Di
TRENGGALEK

SURAT KETERANGAN
No.440/ /35.03.010.06.001/2017
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKKNYA KETERANGAN
1 Berkas usulan Ijin Belajar an.CATUR 1 Bendel. Dikirim dengan
ISMIATI.Puskesmas Karangan hormat untuk
Trenggalek. menjadikan periksa.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangan

dr. TITA RISKANA

NIP. 19770201 200604 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KARANGAN
Jl.Raya Karangan Kecamatan Karangan KodePos 66361
Telp.(0355) 792494 Email : puskesmaskarangantrenggalek@gmail.com

URAIAN TUGAS

1 NAMA JABATAN : PERAWAT PELAKSANA

2 UNIT KERJA : PUSKESMAS KARANGAN
3 NAMA PEMANGKU JABATAN : CATUR ISMIATI
4 IKHTISAR JABATAN : KOORDINATOR PROGRAM
IMUNISASI
5 URAIAN TUGAS
a.Mengkoordinir program Imunisasi
b.Perawat dirawat inap
c.Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
6 TANGGUNG JAWAB
a. Ketepatan waktu dan kebenaran dalam menyelesaikan tugas.
b. Memberikan pelayanan sesuai dgn SOP dan Tata nilai yang ada dipuskesmas
Karangan.
c. Kelengkapan dan kerapian arsip hasil pekerjaan.

Karangan, 06 Januari 2017

Mengetahui,
Pemegang Jabatan Kepala Puskesmas Karangan

CATUR ISMIATI dr. TITA RISKANA

NIP. 19781031 201001 2 009 NIP. 19770201 200604 2 023