1

Pas Foto
3x4
berwarna
berseragam keki
lengkap
1 lembarditempel
di sini, 2
lembardipisah
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
KABUPATEN PEKALONGAN

A. IDENTITAS PEGAWAI
01 NIP Lama :
02 NIP Baru : 1 9 8 4 0 8 1 5 2 0 1 1 0 1 1 0 0 6
03 Nama Pegawai : RIDWAN RANA WIJAYA
04 Tempat Lahir : PEKALONGAN
05 Tanggal Lahir : 1 5 0 8 1 9 8 4
06 Jenis Kelamin : L / P *)
07 A g a m a : ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)
08 Status Pegawai : CPNS / PNS *)
09 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
10 Status Perkawinan : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)
11 Kedudukan Pegawai : PEGAWAI AKTIF
12 Alamat Rumah : Jalan :
Desa / Kelurahan : KUTOSARI
Kecamatan : DORO
Kota / Kabupaten : PEKALONGAN
13 No. Telepon / HP : 081914164013
14 No. Karpeg : Q 146034
15 No. ASKES /BPJS : 0000203691688
16 No. Kartu Taspen : 840815110110060
17 Nomor Karis / Karsu : -
18 N P W P : 87.944.597.1-502.000
19 N I K : 3326091508840001

20 No. Arsip :
(Diisi oleh petugas)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01 TGL SK CPNS : 2 1 0 3 2 0 1 1

02 Nomor SK : 813/82/2011

03 TMT CPNS : 0 1 0 1 2 0 1 1

04 Golongan / Ruang : PENGATUR MUDA TK. I, II/b

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01 No SK : 821/617/2012

02 TGL SK PNS : 2 6 1 1 2 0 1 2

03 Golongan / Ruang : PENGATUR MUDA TK. I, II/b

04 TMT PNS : 0 1 1 2 2 0 1 2

05 Sumpah / Janji : SUDAH / BELUM *)

 2

D. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR

01 Ditetapkan oleh : BUPATI

02 No SK : 823/120/KP/IV/2015

03 TANGGAL SK : 2 7 0 3 2 0 1 5

04 Golongan / Ruang : PENGATUR, II/c

05 TMT PANGKAT : 0 1 0 4 2 0 1 5

06 Masa kerja : 0 7 Tahun 0 3 Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01 TMT Gaji Berkala : 0 1 0 1 2 0 1 5

02 Masa kerja gaji : 0 7 Tahun 0 0 Bulan

03 Gaji Pokok : Rp. 2.111.200,00

F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)

01 Ditetapkan oleh :
02 Nomor SK
:
Jabatan
03 Tgl SK Jabatan :

04 TMT Jabatan :

05 Jabatan Terakhir :
06 Eselon :

G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01 Tingkat : S1
02 Jurusan : PENJASORKES
03 Nama Sekolah : STKIP MUHAMMADIYAH KUNINGAN
04 Tempat : JL.RAYA CIGUGUR NO.28 KUNINGAN
05 Kasek/Rektor/Dir : KASDAR AL ADE SAPUTRA, MA
06 No. Ijazah : 2448223

07 Tanggal Ijazah : 0 2 0 9 2 0 1 4

H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

01 Tingkat :

02 Tanggal Selesai :

I. DATA ORANG TUA KANDUNG

01 Nama Ayah : K.HAERUDIN
02 Tempat/Tgl Lahir : CIAMIS 2 9 0 1 1 9 5 7

03 Alamat : DESA KWASEN, RT 01, RW 03, KEC. KESESI, KAB. PEKALONGAN

01 Nama Ibu : BAROYAH

02 Tempat/Tgl Lahir : PEKALONGAN 1 7 0 9 1 9 6 4

03 Alamat : DESA KWASEN, RT 01, RW 03, KEC. KESESI, KAB. PEKALONGAN

 3

J. DATA SUAMI / ISTRI

01 Nama : TUTI INDAHYANI

02 Tempat/Tgl Lahir : PEKALONGAN 1 5 1 0 1 9 8 6

03 No.Akta/Tgl Menikah : 1925716 0 1 0 2 2 0 1 4

04 Tunjangan : DAPAT / TIDAK *)

K. DATA ANAK
NO NAMA ANAK TMPT LHR TGL LHR JK TUNJANGAN STATUS
1 ADELLIA EVIKA PEKALONGAN 2 6 1 1 2 0 1 4 P DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
PUTRI WIJAYA
2 DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

3 DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

L. RIWAYAT KEPANGKATAN
No PKT/GOL NO SK TGL SK TMT PKT
1 PENGATUR 813/82/2011 21-03-2011 01-01-2011
MUDA TK.I,
II/b
2 PENGATUR 821/617/2012 26-11-2012 01-12-2012
MUDA TK.I,
II/b
3 PENGATUR, 823/120/KP/IV/2015 27-03-2015 01-04-2015
II/c

M. RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Esel No. SK JAB TGL SK TMT JAB
01

02

03

04

05
 4

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH
TINGKAT NOMOR STTB
No TEMPAT
JURUSAN TANGGAL
NAMA KEPSEK/REKTOR
1 SD SD NEGERI KWASEN 1 03 OA oa 0313631
DESA KWASEN 11 JUNI 1997
WARGO

2 SLTP SLTP NEGERI 1 KESESI 03 DI 0874718

KESESI 12 JUNI 2000
Drs. KELIK SUWARNO

3 SMK SMK N 1 KEDUNGWUNI DN-03 Mk 0258744

TEKNIK GAMBAR KEDUNGWUNI 14 JUNI 2004
BANGUNAN Drs. SUGIJONO

4 D II UNIVERSITAS TERBUKA 00009201/12010200163

PENDIDIKAN OLAHRAGA UPBJJ-UT PURWOKERTO 16 JULI 2010
Prof.Ir.TIAN BELAWATI,M.ED.,Ph.D.

5 S1 STKIP MUHAMMADIYAH KUNINGAN 2448223

PENJASORKES JL.RAYA CIGUGUR NO.28 KUNINGAN 02 SEPTEMBER 2014
KASDAR AL ADE SAPUTRA, MA.

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
1 PRAJABATAN 14 SEPTEMBER 2012 32672/I.11/DIKLAT PRAJAB II/LAN/2012
PEMERINTAH KAB. PEKALONGAN 04 OKTOBER 2012 04 OKTOBER 2012
174 JAM
 5

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
1 PENYEGARAN PEMBELAJARAN ATLETIK 12 PEBRUARI 2008 426.1/0355/2008
MGMP 14 PEBRUARI 2008 14 PEBRUARI 2008
32 JAM

R. RIWAYAT PENATARAN
PENATARAN TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
1 PELATIHAN SKJ 2008 25 JANUARI 2010 W9.Dc.At/25.01/2010
DPU KAB. PEKALONGAN 27 JANUARI 2010 27 JANUARI 2010
32 JAM

2 PELATIHAN INTERNET 06 JULI 2013 230/YN000/DTT-FA200000/2013

UPT DINDIKBUD KANDANGSERANG 09 JULI 2013 10 JULI 2013
30 JAM

PELATIHAN SENAM RIA INDONESIA

3 06 SEPTEMBER 2013
BARU
SANGGAR PRAMUKA KARANGANYAR 08 SEPTEMBER 2013 08 SEPTEMBER 2013
32 JAM

PELATIHAN IMPLEMENTASI
4 23 JUNI 2014 604/J19.3/DL/2014
KURIKULUM 2013
SD NEGERI 01 KESESI 27 JUNI 2014 05 JULI 2014
52 JAM
 6

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI

KURSUS DIDALAM DAN LUAR
TANGGAL SERTIFIKAT
NEGERI
NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

KANDANGSERANG, 05 JUNI 2015

MENGETAHUI
AtasanLangsung Diisioleh

WATIMAN, S.Pd.,M.Pd RIDWAN RANA WIJAYA

NIP. 19680405 199803 1 011 NIP. 19840815 201101 1 006
 7

CATATAN :

a. Kebenaran data dalam formulirinisangatdiperlukanuntukmenunjang Validitas DATA PERSONALanda;

b. Kesalahanpengisiandan / ataukekosonganpadasalahsatu item akanmengakibatkanterhambatnya
prosesotomatisasiDATA ANDA seterusnyapada data base komputer,
sehinggadapatmerugikanperkembanganDATA PERSONALanda ( data kepegawaiandan/atau data gaji
);
c. Apabiladalampengisian form tidakcukup, bisaditulisdilembarsebaliknyaatau di kertaslain;
d. PetugasKepegawaian( Tata Usaha ) danBendaharagajipadamasing-
masingSatuanKerjaPerangkatdaearah agar bertanggungjawabataskelengkapanisiandanpengembalian.
e. Format isian dan data dukung di kumpulkan paling lambat tanggal 5 Juni 2015, adapun
keterlambatan adalah kesalahan pegawai yang bersangkutan.
f. Data disertai bukti dukung terlampir di bawah.
g. Berkas agar di masukkan kedalam stofmap snalhackter warna merah dan ceklis data dukung agar di
tempel dan jangan diisi ( yang mengisi tim koreksi berkas kecamatan ), cukup yang diisi data
identitas diri saja.
 8

CEKLIS KELENGKAPAN BERKAS

DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA : RIDWAN RANA WIJAYA

NIP : 19840815 201101 1 006
PANGKAT/GOL RUANG : PEGATUR, II/c
JABATAN : GURU PENJASKES
UNIT KRJA : SD NEGERI 01 GEMBONG

NO JENIS KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA KET

1 FC. SK CPNS
2 FC. SK PNS
3 FC. SK KENAIKAN PANGKAT PERTAMA - TERAKHIR
4 FC. SK JABATAN FUNGSIONAL/KEPALA SEKOLAH
5 FC. SK BERKALA PERTAMA – TERAKHIR
6 FC. SERTIFIKAT (STPPL ) YANG DIMILIKI
7 FC. IJAZAH PERTAMA – TERAKHIR
8 FC. SPTKG TERAKHIR
9 FC. BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PNS
10 FC. SKP
11 FC. DP3 TAHUN 2014
12 FC. KARPEG
13 FC. KARIS/KARSU
14 FC. TASPEN
15 FC. NPWP
16 FC. KONVERSI NIP BARU
17 FC. ASKES
18 FC. KARTU KELUARGA
19 FC. AKTA NIKAH
20 FC. AKTA KELAHIRAN
21 FC. KTP
22 FC. SERTIFIKAT PROFESI

Doro,...............................
Tim Cek Berkas

..........................................