Formulir Isian Pegawai 2

FORMULIR ISIAN SIMPEG
# Lokasi Kerja
OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Unit : UPT Puskesmas Gunem
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19800606 200701 2 010
2 Nama Pegawai : Rininta Lisa Ariyani, S.Kep
3 Tempat Lahir : Rembang
4 Tanggal Lahir : 6-Jun-80
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Agama : Islam
7 Status Pegawai : PNS Daerah Otonom
8 Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
9 Status Pekawinan : Kawin
10 Alamat : Ds. Gunem, RT 01/ RW 01. Kec. Gunem
No. Telpon/ HP : 81225774987
11 Nomor KARPEG : N 519193
KPE : 6274 5160 2900 7812
12 Nomor Kartu ASKES : 92140784
13 Kartu TASPEN : 19800606 200701 2 010
14 Nomor KARIS/ KARSU : 164460 MM
15 N.P.W.P : 36.988.381.4-507.000
# Pengangkatan Sebagai CPNS
1 Ditetapkan Oleh : Bupati Rembang
2 Tanggal SK : 10/11/2007
3 Nomor SK : 813.2/804/2007
4 TMT SK : 1/1/2007
5 Golongan / Ruang : II/c
# Pengangkatan Sebagai PNS
1 Ditetapkan Oleh : BUPATI REMBANG
2 Tanggal SK : 12/30/2008
3 Nomor SK : 821.1/1297/2008
4 TMT SK : 1/1/2009
6 Sumpah Janji PNS : sudah
# Pangkat / Golongan Terakhir
1 Ditetapkan Oleh : Wakil Bupati Rembang
2 No SK : 823/0539/2014
3 Tanggal SK : 4/1/2014
4 Golongan / Ruang : III/a
5 TMT Pangkat : 4/1/2014
6 Masa Kerja : 07 tahun 00 bulan
# Gaji Berkala Terakhir
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
2 TMT Gaji Berkala : 1-Apr-17
3 Masa Kerja Gaji : 10 Tahun 00 Bulan
4 Gaji Pokok : Rp. 2.868.700
# Jabatan Terakhir Untuk Semua Jabatan (Struktural/ Fungsional)
2 Nomor SK : 821.2/0688/2014
3 Tanggal SK : 2-Jun-14
4 TMT Jabatan : 1-Apr-14
5 Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana
6 Eselon : ( Diisi khusus pejabat eselon/struktural)
# Pendidikan Umum Terakhir Sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
1 Tingkat : Sarjana
2 Jurusan : Keperawatan
3 Tahun Lulus : 2011
# Untuk Guru
1 Ditetapkan Oleh : (Diisi Nama Jabatan, Bukan Nama Pejabat)
2 Nomor SK : (tgl/bln/thn)
3 Tanggal SK :
4 Jenis Tugas : (Ka Sekolah/ Guru Kelas/ Guru Mapel/ Guru BK)
5 Nama Tugas : (Mata Pelajaran yang diampu)
# Pendidikan Struktural Terakhir (Khusus Pejabat Struktural)
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Susatya
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 20-02-1954
3 Keterangan : Hidup
4 Alamat : Ds. Gunem, Rt 01/ Rw 01.Kec. Gunem
1 Nama Ibu : Sri Nawang Mas
4 Alamat : Ds. Gunem, Rt 01/ Rw 01.Kec. Gunem
# Suami
1 Nama : Sulistyo Cahyono
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Kulon Progo, 13-11-1976
3 Tanggal Menikah : 2/26/2002
4 Pekerjaan : POLRI
5 NIP/ NRP : 76110048
6 Tunjangan : Tidak dapat
# Data Anak
No Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 Shalma Fatikha BC Rembang P
2 L/P
dst
# Riwayat Pangkat (diisi sampai dengan pangkat terakhir)
No Pangkat (Gol/ Ruang) Nomor SK Tanggal SK
1 II c 813.2/804/2007 11-Oct-07
2 II c 821.1/1297/2008 12/30/2008
3 II d 823/1089/2011 9/30/2011
4 III a 823/0539/2014 4/1/2014
dst
# Riwayat Jabatan ( Untuk semua jenis jabatan (Struktural/Fungsional))
No Nama Jabatan/ Unit Kerja Eselon No SK Jabatan
1 Perawat Pelaksana 821.2/424/2009
2 Perawat Pelaksana Lanjutan 821.2/0688/2014
dst
# Nilai SKP 2 Tahun Terakhir
No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku
1 2015 52.2 32
2 2016 52.56 34.04
# Riwayat Penghargaan
No Nama Penghargaan Tanggal/ Tahun Asal Perolehan
1
2
dst
# Riwayat Pendidikan Umum (Sampai dengan Ijazah terakhir yang diakui secara kepegawaian)
No Tingkat / Jurusan No STTB /
Tanggal STTB
Nama Sekolah / Tempat/ Nama KS/Rektor
1 SD SD N 1 Gunem/Gunem/R.Soekardi 030AOA 0149961/22-05-1992
2 SMP SMP N 1 Pamotan/Pamotan/Soedjarwan
030AOb 1324156/02-06-1995
3 Sekolah Perawat Kesehatan SPK Muhammadiyah Kudus/Kudus/dr. 33.19.35.02.568.1998/14-07-1998
Lutfi Mahrus
4 Politeknis Kesehatan SemarangPoltekes Semarang/ Semarang/Ilham Setyo Budi,Skp.M.Kes
155/k.4/2006. / 20-09-2006
5 Stikes Stikes Cendekia Utama Kudus/ Kudus/dr. H. Muchtadi.M.sc
01.864.2011/22-10-2011
dst
# Riwayat Diklat Struktural (Khusus Pejabat Struktural)
No Nama Tanggal Mulai No STTP
Tempat Tanggal Selesai Tanggal
Penyelenggara Jml Jam
Angkatan
1
2
dst
# Riwayat Diklat Fungsional (Khusus Pejabat Fungsional Tertentu)
Angkatan
1
2
dst
# Riwayat Diklat Teknis
Angkatan
1
2
dst
# Riwayat Diklat Prajabatan
No
Angkatan
1 Pemerintah Kabupaten Rembang 27 Mei 2008 s/d 14 Juni 2008.
48410/I.11/PRAJAB GOL. II / LAN/2008
2 Jlh Jam 174 Jam Tanggal 14 Juni 2008
dst
# Riwayat Kasus (Hukuman Disiplin)
No Jenis Hukuman Disiplin TMT Hukuman Disiplin
1
2
dst
# Riwayat Surat Ijin Belajar
No No Surat Ijin Belajar Tingkat Pendidikan Tempat
1 890/3455/2010 Sarjana Stikes Cendekia Utama Kudus
2
dst
# Riwayat Tugas Belajar
No No Surat Tugas Belajar Tingkat Pendidikan Tempat
1
2
dst
# Riwayat Guna Gelar
No No Surat Guna Gelar Tanggal Surat Gelar
1
2
dst
Tunjangan Status
T AK
D/T AK/AA/AT
TMT SK
1/1/2007
1/1/2009
10/1/2011
4/1/2014
Tanggal SK TMT SK
5/30/2009
6/2/2014
Atasan
Nilai SKP Langsung
84.2 dr. Ali Syofi'i
86.06 Drs. Supriyo Utomo
1/22-05-1992
6/02-06-1995
98/14-07-1998
20-09-2006
2-10-2011
OL. II / LAN/2008
uni 2008
Tahun Lulus
2011
TMT Th. Lulus

# Lokasi Kerja
OPD : (Intansi Induk)
Unit :
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19820528 200501 2 012
2 Nama Pegawai : MEY RINA WIDIYANTI,AMKG
3 Tempat Lahir : REMBANG
4 Tanggal Lahir : 28-May-82
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Agama : ISLAM
7 Status Pegawai : PNS
9 Status Pekawinan : KAWIN
10 Alamat : ASRAMA YONIF 408 WIDORO RT 040 RW 012 SRAGEN WETAN KABUPATEN SRAGEN
No. Telpon/ HP : 81313503163
11 Nomor KARPEG : M-214294
KPE : 6274516019011550
13 Kartu TASPEN : 500123191
14 Nomor KARIS/ KARSU : KK -64660
15 N.P.W.P : 67.906.519.3-528.000
1 Ditetapkan Oleh : BUPATI KARANGANYAR
2 Tanggal SK : 17 PEBRUARI 2005
3 Nomor SK : 813.2.3/1/2005
4 TMT SK : 1-Jan-05
2 Tanggal SK : 16-Oct-06
3 Nomor SK : 821.1/100 Tahun 2006
4 TMT SK : 01 NOPEMBER 2006
6 Sumpah Janji PNS : Sudah
1 Ditetapkan Oleh : WAKIL BUPATI REMBANG
2 No SK : 823/0940/2014
3 Tanggal SK : 19-Sep-14
4 Golongan / Ruang : III/b
6 Masa Kerja : 09 BLN/07 TH
1 Ditetapkan Oleh : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
2 TMT Gaji Berkala : 1-Jan-17
3 Masa Kerja Gaji : 1O TAHUN 00 BULAN
4 Gaji Pokok : 2,990,000
2 Nomor SK : 800/290 TAHUN 2012
3 Tanggal SK : 10-Mar-12
4 TMT Jabatan : 10/1/2011
5 Jabatan Terakhir : PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTAN
1 Tingkat :
2 Jurusan :
3 Tahun Lulus :
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : RASLAN
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG,21/11/1950
3 Keterangan : HIDUP
4 Alamat : DESA PANCUR RT 01 RW 01 KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG 59262
1 Nama Ibu : SITI AMINAH
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG,23/08/1959
4 Alamat : DESA PANCUR RT 01 RW 01 KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG 59262
# Suami
1 Nama : RUSMAN BAHRUN PELLU
2 Tempat/ Tanggal Lahir : TERNATE ,06 JULI 1982
3 Tanggal Menikah : 10-Apr-06
4 Pekerjaan : TNI AD
5 NIP/ NRP : 31010343570782
6 Tunjangan : DAPAT
# Data Anak
No Nama Tempat/ Tanggal Lahir
1 AJI PRASETYA PELLU SRAGEN,01 MEI 2007
2 DLIA UL HAQ PELLU SRAGEN,01 JULI 2011
3 ADIQTA ARNALDEZ PELLU REMBANG,20 MARET 2013
dst
No Pangkat (Gol/ Ruang) Nomor SK
1 PENGATUR-II/c 813.2.3/1/2005
2 PENGATUR-II/c 821.1/100 Tahun 2006
3 PENGATUR TK.1-II/d 823.2.3/05/2008
4 PENATA MUDA-III/a 823.1.2.3/009 TAHUN 2011
5 PENATA MUDA TK.I-III/b 823/0940/2014
dst
No Nama Jabatan/ Unit Kerja Eselon
1 PERAWAT GIGI PELAKSANA
PERAWAT
2 GIGI PELAKSANA LANJUTAN
dst
No Tahun Nilai Sasaran
1 2015 51.20
2 2016 50.30
No Nama Penghargaan Tanggal/ Tahun
1
2
dst
No Tingkat / Jurusan
Nama Sekolah / Tempat/ Nama KS/Rektor

1 SD SDN PANCUR II/PANCUR REMBANG/KASNARI
2 SLTP SLTPN 1 PANCUR/PANCUR REMBANG/SOEDARWO
3 SMU SMUN 1 CEPU/BLORA/Drs.HARI RIJADI
4 POLTEKKES DIII
SEMARANG/ILHAM SETYO BUDI,SKp.Mkes
dst
No Nama Tanggal Mulai
Tempat Tanggal Selesai
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
Badan Pendidikan1dan Pelatihan
17 AprilProvinsi
2006 s.dJawa
27 April
Tengah2006/96
di Karanganyar
jam pelajaran 10976 / 11 / PRAJAB / II /LAN /2006
2 1994 / DIKLAT PRAJAB GOL.II/DDN/2006
dst
1
2
dst
No No Surat Ijin Belajar Tingkat Pendidikan
1
2
dst
No No Surat Tugas Belajar Tingkat Pendidikan
1
2
dst
No No Surat Guna Gelar Tanggal Surat
1
2
dst
RW 012 SRAGEN WETAN KABUPATEN SRAGEN
N REMBANG
AN PANCUR KABUPATEN REMBANG 59262
AN PANCUR KABUPATEN REMBANG 59262
Jenis Kelamin Tunjangan Status

L D AK
L D AK
L D AK
Tanggal SK TMT SK
2/17/2005 1-Jan-05
10/16/2006 11/1/2006
9/27/2008 10/1/2008
9/30/2011 10/1/2011
9/19/2014 10/1/2014
No SK Jabatan Tanggal SK TMT SK

821.2/091 TAHUN 2007 11/11/2007
800/290 TAHUN 2012 3/10/2012 01/10/2011
Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan Langsung
32.00 83.20 dr.Ali Syofii

32.56 82.86 Drs.Supriyo Utomo
Asal Perolehan
cara kepegawaian)
No STTB / Tanggal STTB
03OAoa0157134/8 JUNI 1994

03OAoc0210484/3 juni 1997
03Mu0111619/9 JUNI 2000
001137/28 JULI 2003
No STTP
Tanggal
No STTP
Tanggal
No STTP
Tanggal
No STTP
Tanggal
10976 / 11 / PRAJAB / II /LAN /2006

1994 / DIKLAT PRAJAB GOL.II/DDN/2006
Tempat Tahun Lulus
Tempat TMT Th. Lulus
Gelar
# Lokasi Kerja
OPD : Dinas Kesehatan Kab. Rembang
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19720619 199302 2 001
2 Nama Pegawai : Kuntariyah,Amd.Keb
3 Tempat Lahir : Sleman
4 Tanggal Lahir : 19-Jun-72
6 Agama : Islam
10 Alamat : Demaan RT 07 RW 01
No. Telpon/ HP : 81390584480
11 Nomor KARPEG : G 209328
KPE : 19720619 199302 2 001
12 Nomor Kartu ASKES : 007265 7
14 Nomor KARIS/ KARSU : 164465
15 N.P.W.P : 14.042.150.4-507.001
1 Ditetapkan Oleh : Ka.Kanwil Dep.Kes Prop Jateng
2 Tanggal SK : 14-May-93
3 Nomor SK : 00.02.1.1.1419.1
4 TMT SK : 1-Feb-93
5 Golongan / Ruang : Pengatur Muda / II a
1 Ditetapkan Oleh : Ka.Kanwil Dep.Kes Prop Jateng
2 Tanggal SK : 30-Jan-96
3 Nomor SK : 00.03.1.1.0511.1
4 TMT SK : 1-Feb-96
5 Golongan / Ruang : Pengatur Muda / II a
2 No SK : 823/064/2016
4 Golongan / Ruang : Penata Tinkat 1 /III d
1 Ditetapkan Oleh : Ka. Dinas Kab.Rembang
2 TMT Gaji Berkala : 2/1/2016
3 Masa Kerja Gaji : 18 tahun 00 bulan
4 Gaji Pokok : 3,528,100
2 Nomor SK : 823/064/2016
3 Tanggal SK : 3/30/2016
5 Jabatan Terakhir : Bidan Penyelia
1 Tingkat : Diploma 111
2 Jurusan : Kebidanan
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Dirjo Sudarno
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Sleman, 01-12-1949
4 Alamat : Candi Sardonoharjo Ngaglik Sleman Yogyakarta
1 Nama Ibu : Tugirah
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Sleman,25-12-1959
4 Alamat : Candi Sardonoharjo Ngaglik Sleman Yogyakarta
# Suami
1 Nama : Solekh
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon,28-06-1968
4 Pekerjaan : PNS Daerah Otonom
5 NIP/ NRP : 19680628 199203 1 003
6 Tunjangan : Tidak Dapat
# Data Anak
No Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tunjangan Status
1 Anggi Fadhilah Rembang,13-09-1995 P T AK
2 Muhammad Hasbi Majid Rembang,30-11-2001 L T AK
dst
No Pangkat (Gol/ Ruang) Nomor SK Tanggal SK TMT SK
1 Pengatur Muda/ II a Kp.00.03.1.1.0511.1 1/30/1996 2/1/1996
2 Pengatur MudaTk I/ II b 1.4-12/00028/KEP/x/99 6/5/1999 10/1/1999
3 Pengatur / II c 823.2 /0064 / 2001 9/28/2001 10/1/2001
4 Pengatur Tk I / II d 823.2/ 0494/ 2004 9/28/2004 10/1/2004
5 Penata Muda / III a 823.3/ 1009/ 2007 9/29/2007 10/1/2007
6 Penata Muda Tk I / III b 823/ 639/ 2010 9/30/2010 10/1/2010
7 Penata/ III c 823/ 0407/ 2013 3/28/2013 4/1/2013
8 Penata Tk I/ III d 823/ 0641/ 2016 3/30/2016 4/1/2016
dst
No Nama Jabatan/ Unit Kerja Eselon No SK Jabatan Tanggal SK TMT SK
1 Perawat Pratama Madya Kp.02.01.111.99.165 1/4/1998 10/1/1999
2 Perawat Pratama Kp.02.01.111.2001.219 4/30/2001 4/1/2001
3 Bidan Pelaksana 800/ PAK-06/ 1225 7/12/2004 10/1/2004
4 Bidan Pelaksana Lanjutan 800/ 3100/ 2007 7/16/2007 10/1/2007
5 Bidan Pelaksana Lanjutan 800/ 2275/ 2010 7/12/2010 10/1/2010
6 Bidan Penyelia 800/ 353/ 2013 1/10/2013 4/1/2013
7 Bidan Penyelia 800/ 01/ 2016 1/4/2016 4/1/2016
dst
Atasan
No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Langsung
1 2015 50.82 32.4 83.22 dr.Ali Syofii
2 2016 50.27 32.4 82.67 Drs.Supriyo Utomo
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama Sekolah / Tempat/
Nama KS/Rektor
1 SD SDN Sardonoharjo 13 OA oa 0072250
2 SMP SMPN Sardonoharjo 13 OB ob 1346444
3 SPK / Perawat SPK Karya Husada Yogya 94295
4 PPB / Bidan PPB Depkes Surakarta 25460
5 Akbid / Kebidanan Akbid Pemda Kudus 165674
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
No No Surat Ijin Belajar Tingkat Pendidikan Tempat Tahun Lulus
1 890/ 3472/ 2010 D 3 Kebidanan Kudus 2012
2
dst
No No Surat Tugas Belajar Tingkat Pendidikan Tempat TMT Th. Lulus
1
2
dst
1
2
dst
Drs.Supriyo Utomo
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19871225 201001 2 021
2 Nama Pegawai : LINA ZAIDAH, A.Md.Kep
4 Tanggal Lahir : 25 Desember 1987
6 Agama : Islam
10 Alamat : Ds. Samaran RT 01 RW 01 Kec. Pamotan Kab. Rembang 59261
No. Telpon/ HP : 085225779888
11 Nomor KARPEG : Q148787
KPE : 6274516029008750
13 Kartu TASPEN : 871225100120210
14 Nomor KARIS/ KARSU : 126323 MN
15 N.P.W.P : 45.197.683.1-507.000
2 Tanggal SK : 01 Maret 2010
3 Nomor SK : 813.2/587/2010
4 TMT SK : 01 Januari 2010
2 Tanggal SK : 27 Desember 2011
3 Nomor SK : 821.1/1729/2011
5 Golongan / Ruang : Pengatur (II/c)
2 No SK : 823/0539/2014
3 Tanggal SK : 1/04/2014
4 Golongan / Ruang : Pengatur Tingkat I (II/d)
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Rembang
2 TMT Gaji Berkala : 01 Januari 2016
4 Gaji Pokok : Rp. 2.507.800,-
2 Nomor SK : 823/0539/2014
3 Tanggal SK : 1/04/2014
5 Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana
1 Tingkat : D III
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : FAIZIN
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang
4 Alamat : Dk. Cikalan RT 02 RW X Ds. Pamotan Kec. Pamotan Kab. Rembang 59261
1 Nama Ibu : Siti Ngaisah
4 Alamat : Dk. Cikalan RT 02 RW X Ds. Pamotan Kec. Pamotan Kab. Rembang 59261
# Suami
1 Nama : M. ACHIYAR ROSIDI
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 11 Nopember 1982
3 Tanggal Menikah : 13 Desember 2008
4 Pekerjaan : Wiraswasta
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 KHANSA VIKA KHORIDATUN Rembang, 11 Nopember 2 P D AK
2 KHANSA EL NAMIRA Rembang, 29 Januari 2014 P D AK
dst
1 Pengatur (II/c) 821.1/1729/2011 27 Desember 2011 01 Januari 2012
2 Pengatur Tingkat I (II/d) 823/0539/2014 01 April 2014 01 April 2014
dst
1 Perawat 821.1/1729/201127 Desember 201101 Januari 2012
2 Perawat Pelaksana 823/0539/2014 01 April 2014 01 April 2014
dst
Atasan
1 2015 52.20 31.60 83.80 dr.Ali Syofii
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SD SD Negeri Pamotan 3 03 Dd 0157903
2 SLTP SLTP Negeri 1 Pamotan 03 DI 0714551
3 SMA SMA Negeri 1 Pamotan DN.03 Ma 0111132
4 DIII Keperawatan STIKES Muhammadiyah Ku 204261
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
mbang 59261
mbang 59261
Januari 2012
01 April 2014
Supriyo Utomo
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19811222 201412 1 001
2 Nama Pegawai : dr. Yudi Setiawan
3 Tempat Lahir : Bantul
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Agama : Islam
10 Alamat : Jln. Krapyak No. 3, Rt. 3/Rw. 3, Sidowayah, Rembang
No. Telpon/ HP : 081392476763
11 Nomor KARPEG :
KPE :
13 Kartu TASPEN :
15 N.P.W.P : 36.364.115.0-507.000
3 Nomor SK : 813.3/120/2014
4 TMT SK : 1 Desember 2014
2 Tanggal SK : 20 Juni 2016
3 Nomor SK : 821.1/0898/2016
4 TMT SK : 1 Juli 2016
6 Sumpah Janji PNS : Belum
2 No SK : 821.1/0898/2016
3 Tanggal SK : 20-Jun-16
5 TMT Pangkat : 1 Juli 2016
1 Ditetapkan Oleh :
2 TMT Gaji Berkala :
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
1 Ditetapkan Oleh :
2 Nomor SK :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
5 Jabatan Terakhir :
6 Eselon :
1 Tingkat : S1 Pendidikan Dokter
2 Jurusan : Kedokteran Umum
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Sugiyono
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Bantul/13 Juli 1956
3 Keterangan : Meninggal
4 Alamat : Busuran, Donotirto, Kretek, Bantul
1 Nama Ibu : Gimah
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Bantul/14 Agustus 2958
4 Alamat : Busuran, Donotirto, Kretek, Bantul
# Suami
1 Nama : dr. Elok Kembang Nagari
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Semarang/20 April 1983
3 Tanggal Menikah : 6 Juni 2010
4 Pekerjaan : PNS
5 NIP/ NRP : 19830420 201001 2 022
# Data Anak
1 Alma Khayla Batrisyia Pati/5 Juni 2011 P T AK
2 Muhammad Athar Thaqif Rembang/2 April 2013 L T AK
3 Muhammad Azka Dzaki Rembang/20 Agustus 2014 L T AK
dst
1 III/b 821.1/0898/2016 20 Juni 2016 1-Jul-16
2
dst
1
2
dst
No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan

Langsung
1 2015 51.55 32.16 83.71 dr.Ali Syofii
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
SD SD N Kretek III/CH. 13 OA oe
1 Wagirah 0044570
2 SLTP SLTP N 1 Kretek/Srekana 13 Mu 0363148
3 SMU SMU N 1 Bantul/Djunaidi 13 Mu 0311824
UGM/ Hardyanto
4 S1 Pendidikan Dokter UGM/ Hardyanto 3962/KU/2004
Soebono
5 Profesi Dokter Umum Soebono 5971
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
24 Agustus 2015 sampai
Badan Pendidikan dan 11 September 2015, 263 54845/DIKLAT
Pelatihan Provinsi Jawa jam pendidikan dan PRAJABATAN
Tengah, Angkatan XIV pelatihan III/33/3374/LAN
1 Tahun 2015 /2015
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
Supriyo Utomo
# Lokasi Kerja
Sub Unit : -
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19610926 198303 2 006
2 Nama Pegawai : Manggih, S.Ikom
4 Tanggal Lahir : 26 September 1961
6 Agama : Islam
10 Alamat : Desa Sidomulyo, RT.03 RW 01 Gunem
No. Telpon/ HP : 081326265795
11 Nomor KARPEG : C. 0669223
KPE : 6274 5160 2900 4563
14 Nomor KARIS/ KARSU : -
15 N.P.W.P : 36.990.777.9-507.000
1 Ditetapkan Oleh : Menteri Penerangan RI
2 Tanggal SK : 08 Juni 1983
3 Nomor SK : 3547/SK/PB/1983
4 TMT SK : 01 Maret 1983
5 Golongan / Ruang : II/a
1 Ditetapkan Oleh : Menteri Penerangan RI
2 Tanggal SK : 30 Januari 1985
3 Nomor SK : 39/SK/PN/1985
4 TMT SK : 01 Februari 1985
2 No SK : 823/403/2012
4 Golongan / Ruang : III/d
5 TMT Pangkat : 01 April 2012
6 Masa Kerja : 24 Tahun 01 bulan
2 TMT Gaji Berkala : 01 Maret 2014
4 Gaji Pokok : Rp 3.704.900,-
# Jabatan Terakhir
1 Ditetapkan Oleh :
2 Nomor SK :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat : S1
2 Jurusan : Sarjana Ilmu Komunikasi
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Djoyo Darwi
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 18 Desember 1914
3 Keterangan : (Hidup/ Meninggal Dunia)
4 Alamat : -
1 Nama Ibu : Suwarti
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 25 Mei 1924
4 Alamat : -
# Suami
1 Nama : Dwiyono Suprianto, SIP (Almarhum)
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 09 Agustus 1958
3 Tanggal Menikah : 8-May-85
4 Pekerjaan : -
5 NIP/ NRP : -
6 Tunjangan : Dapat/ Tidak Dapat
# Data Anak
1 Anang Ramadhan PW Rbg,08 /06/ 1986 L T AK
2 Dian Fitri Caesarina Rbg,08 /05/ 1990 P T AK
3 Dian Fitri Caesarini Rbg,08/05/ 1990 P T AK
dst
1 Pengatur Muda/II-a 3547/SK/PB/1983 6/8/1983 01/03/1983
2 Pengatur Muda/II-a 39/SK/PN/1985 1/30/1985 2/1/1983
3 Pengatur Muda Tk.I/II-b 490/BK/KP/1987 7/18/1987 4/1/1987
4 Pengatur/II-c 324/SK/KP/1991 5/21/1991 4/1/1991
5 Pengatur Tk.I / II-d B2/211/Rhs 3/28/1995 4/1/1995
6 Penata Muda/III-a 370/SK/KP/1999 4/20/1999 4/1/1999
7 Penata Muda Tk I/III-b 823.3/1642/2003 3/27/2003 4/1/2003
8 Penata/III-c 823.3/290/2008 3/31/2008 4/1/2008
9 Penata Tk.I/III-d 823/403/2012 3/30/2012 4/1/2012
dst
1 Ka.Sub.Bag.TU IV/b 821.2/304/2012 3/28/2012 3/29/2012
2 Pelaksana - 821.2/0836/2014 8/29/2014 9/1/2014

Atasan
1 2015 51.14 31.92 83.06 dr.Ali Syofii
2 2016 52.25 32 84.25 Drs.Supriyo
Utomo
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SDN I Gunem Soekidjan XI.A.a.143726
12/9/1974
2 SMPN II Rembang Hartono XI.B.b17931
11/30/1977
3 SMEA.Yos Sudarso Rbg Frans Indarto,BcHK 03.Ocos.0005796
4/24/1981
4 Universitas Terbuka Prof.Dr.M.Atwi CA.002642/
Suparman,M.Sc 32007300974
dst 8/7/2007
No
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1 Kanwil Deppen Prop 3/1/1984 112/LPJ/II/1984
Jateng 4/2/1984
dst
1
2
dst
1 892/0074/2002 S1 Klas Jauh di 2007
2 Pada Fakultas Sospol Rembang
dst Universitas Terbuka
1
2
dst
1 890/464/2007 1/28/2008 S.Ikom
2
dst
# Lokasi Kerja
OPD : Dinas Kesehatan Rembang
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19831231 200903 1 003
2 Nama Pegawai : Lilik Handika ,A.md.Kep
5 Jenis Kelamin : Laki laki
6 Agama : Islam
10 Alamat : Desa Banyuurip rt 08 rw 03 Kec. Gunem
No. Telpon/ HP : 085225399613 / 085727895600
11 Nomor KARPEG : P 590201
KPE :
13 Kartu TASPEN :
14 Nomor KARIS/ KARSU : 136193 K
15 N.P.W.P : 45.185.544.9-507.000
2 Tanggal SK : 30 April 2009
3 Nomor SK : 813.2/404/2009
5 Golongan / Ruang : II C
2 Tanggal SK : 28 Februari 2011
3 Nomor SK : 821.1/319/2011
5 Golongan / Ruang : II C
2 No SK : 823.4/1221/2016
3 Tanggal SK : 30 September 2016
4 Golongan / Ruang : III A
5 TMT Pangkat : 01 Oktober 2016
6 Masa Kerja : 06 tahun
4 Gaji Pokok : Rp 2.696.200
# Jabatan Terakhir
2 Nomor SK : 821.2/1097/2016
3 Tanggal SK : 01 September 2016
4 TMT Jabatan : 01 September 2016
5 Jabatan Terakhir : Perawat Mahir
6 Eselon :
1 Tingkat : D III Keperawatan
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Pardi
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 16 Mei 1949
4 Alamat : Ds. Kaliombo Rt.04 Rw.01
1 Nama Ibu : Rusmiyati
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 12 Maret 1949
4 Alamat : Ds. Kaliombo Rt.04 Rw.01
# Suami
1 Nama : Ana Khotijah
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Pati, 23 November 1988
3 Tanggal Menikah : 15 November 2011
4 Pekerjaan : PTT
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 L/P D/T AK/AA/AT
2 L/P D/T AK/AA/AT
dst
1 Pengatur - II/ C 821.1/319/2011 28-02-2011 01-03-2011
2 Pengatur Tk.I - II/D 823/1697/2013 30-09-2013 01-10-2013
3 Penata Muda - III/A 823.4/1221/2016 30-09-2016 01-10-2016
dst
1 Perawat Pelaksana 821.2/874/2011 29-07-2011 01-08-2011
2 Perawat Mahir 821.2/1097/2016 01-09-2016 01-09-2016
dst

Langsung
1 2015 52,20 31,84 84,04 dr.Ali Syofii
2 2016 52.20 32.16 84.36 Drs. Supriyo Utomo
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
SD SD N KALIOMBO 03OA0161821
1 03/Djuprijanto
SLTP SLTP N SULANG 01 / 03DI0219289

2 M. Slamet
SMU SMU N SULANG 01 / 03Mu0105781

3 Koesnandar
D III AKPER KARYA HUSADA 115795

SEMARANG / Tri Ismu
4 P
dst
Angkatan
1
2
dst
No
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
Pemerintah Kabupaten 24 Mei 2010-04 Juni 40639/I.11/DIKL

Rembang 2010 meliputi 90 jam AT PRAJAB
1 pelajaran II/LAN/2010
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
01-08-2011
01-09-2016
Supriyo Utomo
# Lokasi Kerja
Sub Unit : -
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19701219 19403 2 005
2 Nama Pegawai : Mukasanah, SKM
6 Agama : Islam
9 Status Pekawinan : Belum Kawin
10 Alamat : Desa Sidomulyo RT 05 RW 01 Kec Gunem Kab Rembang. KP 59263
No. Telpon/ HP : 81325675184
11 Nomor KARPEG : G. 174296
KPE : 6274 5160 2900 7670
15 N.P.W.P : 57 497 904 3 507 000
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Kantor Wilayah Depkes Prov Jateng
2 Tanggal SK : 9 Agustus 1994
3 Nomor SK : Kp. 00.02.1.1.1886.1
5 Golongan / Ruang : II / b
2 Tanggal SK : 29-02-1996
3 Nomor SK : Kp. 00.03.1.1.1238.1.
1 Ditetapkan Oleh : Gubernur Jawa Tengah
2 No SK : 823.4/682/2016
3 Tanggal SK : 30-09-2016
4 Golongan / Ruang : IV / a
4 Gaji Pokok : Rp 3.793.100,-
2 Nomor SK : 821.2 / 1097 / 2016
3 Tanggal SK : 1/9/2016
5 Jabatan Terakhir : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Madya
1 Tingkat : S1
2 Jurusan : Kesehatan Masyarakat
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Djupri (Almarhum)
3 Keterangan : Meninggal Dunia
1 Nama Ibu : Markonah
# Suami
1 Nama : -
2 Tempat/ Tanggal Lahir :
3 Tanggal Menikah :
4 Pekerjaan :
5 NIP/ NRP :
# Data Anak
1 L/P D/T AK/AA/AT
2 NIHIL L/P D/T AK/AA/AT
dst
1 CPNS. II / b Kp. 00.02.1.1.1886.1 9/8/1994 1/3/1994
2 PNS. II / b Kp. 00.03.1.1.1238.1. 29/02/1996 1/3/1996
3 II / c No BKN I. 14-12/00508/KEP/IV/97/T31-03-1997 1/4/1997
4 II / d No BKN I. 14-12/00030/KEP/IV/200113-03-2001 1/4/2001
5 III / a 823.3/0494/2004 30-09-2004 1/10/2004
6 III / b 823.3/1009/2007 29-09-2007 1/10/2007
7 III / c 823/639/2010 30-09-2010 1/10/2010
8 III / d 823/1697/2013 30-09-2013 1/10/2013
9 IV / a 823.4/682/2016 30-09-2016 1/10/2016
dst
1 Penilik Kesehatan 639/KANDEP/ 4/11/1994 1/11/1994
SK/TU/XI/1994
2 PKM Trampil (Pelaksana) Kp. 04.04.4.3.06769 12/9/2001 1/6/2001
3 PKM Pertama (Ahli) 821.2/079/2008 18-01-2008 1/10/2007
4 PKM Muda 821.2/990/2010 8/12/2010 1/10/2010
5 PKM Madya 821.2/1097/2016 01-0-2016 1/9/2016

dst
Atasan
1 2015 51.20 32.32 83.52 dr.Ali Syofii
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SD N Sidomulyo / Soewito 03 OA oa
No. 059864
tgl. 23-05-1984
2 SMP N 1 GUNEM / Wadji 03 OB ob
1244241
tgl. 06-06-1987
3 Biologi SMA "Santa Maria" Rembang/ 03 OC oh
Drs. YY. Soeharto 305272
tgl. 26-05-1990
4 Sanitasi APK - TS "HAKLI " Semarang/ 049/1993
R. Hardjono, SKM tgl. 25-11-1993
5 Kesehatan Masyarakat STIKES " HAKLI" Semarang/ 028/2007
dr. R. Wahyu Rahadi, MPHtgl. 18-01-2007
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1 Diklat Jabfung PKM 15-09-2002 087/4/Q.33/IX/2002
(Trampil/Pelaksana) 24-09-2002 24-09-2002
90 Jam
2 Jabfung PKM Ahli 23-07-2012 818038/H/Q.33/
Angkatan II 31-07-2012 204010900/VIII/2012
100 Jam 31-07-2012
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
1 890/035/2005 S1 Semarang 2007
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
upriyo Utomo
# Lokasi Kerja
Unit : Puskesmas Gunem
Sub Unit : Puskesmas Gunem
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 197709022007012009
2 Nama Pegawai : Kustiarni Amd. Keb
4 Tanggal Lahir : 02091977
6 Agama : Islam
10 Alamat : Desa Gunem RT 05 RW 02 Kec Gunem Kab Rembang
No. Telpon/ HP : 85226778578
11 Nomor KARPEG : 519160
KPE : 197709022007012009
13 Kartu TASPEN : 197709022007012009
15 N.P.W.P : 14.071.397.5-507.000
2 Tanggal SK : 11-Oct-07
3 Nomor SK : 813.2/826/2007
4 TMT SK : 1-Jan-07
5 Golongan / Ruang : lla
2 Tanggal SK : 30-Dec-08
3 Nomor SK : 821.1/1.374/2008
4 TMT SK : 1-Jan-09
2 No SK : 823.4/1221/2016
4 Golongan / Ruang : lld
6 Masa Kerja : 19 Tahun 0 bulan
1 Ditetapkan Oleh : Kepala DKK Rembang
2 TMT Gaji Berkala : 1-Oct-16
3 Masa Kerja Gaji : 19 tahun 0 Bulan
4 Gaji Pokok : 2,809,500
2 Nomor SK : 823.4/1221/2016
4 TMT Jabatan : 1-Oct-16
5 Jabatan Terakhir : Bidan Pelaksana
# Pendidikan Umum Terakhir
1 Tingkat : (Diisi Nama Jabatan, Bukan Nama Pejabat)
2 Jurusan : (tgl/bln/thn)
3 Tahun Lulus :
# Untuk Guru (Ka Sekolah/ Guru Kelas/ Guru Mapel/ Guru BK)
1 Ditetapkan Oleh : (Mata Pelajaran yang diampu)
2 Nomor SK : Sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
3 Tanggal SK :
4 Jenis Tugas :
5 Nama Tugas :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Djawahir
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang,5 Juni 1956
4 Alamat :
1 Nama Ibu : Muti'ah
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang 5 Juni 1958
4 Alamat : Desa Gunem RT 05 RW 01
# Suami
1 Nama : Rusli
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang,14 September 1977
3 Tanggal Menikah : 16-Jun-01
4 Pekerjaan : TNI AD
5 NIP/ NRP : 31970539720977
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 Anisa Lintang Sallimil Ummah Rembang 3 Maret 2005 P D AK
2 Isroatu Saskia Putri Rembang 3 Juli 2010 P D AK
3 Damara Nabiha Rihhadatul LathRembang 16 Maret 2012 P T AK
dst
1 lla 813.2/826/2007 11-Oct-77 1-Jan-07
2 lla 821.1/1374/2008 30-Dec-08 1-Jan-09
3 llb 823/608/2011 31-Mar-11 1-Apr-11
4 llc 823/1697/2013 30-Sep-13 1-Oct-13
5 lld 823.4/1221/2016 30-Sep-16 1 Oktber 2016
dst
1
2
dst

Langsung
1 2015 50.52 32.00 82.52 dr.Ali Syofii
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SD SDN 1 Gunem/Gunem/Samingoen 03OAoa 012085
2 SLTP SMPN 1 Pamotan/Pamotan/Widodo,BA
03OAob 0541703
3 SPK SPKM Kudus/Kudus/dr Lutfi Mahrus 136188
4 PPBSPK Depkes Surakarta/Surakarta/Rita Benya Adriyani,SKp
72839
5 AKBID
AKBID PEMKAB KUDUS/Kudus/Trisno Suwandi,S.Pd.MM
165675
dst
Angkatan
1
2
dst
No
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
1 890/3462/2010 D lll Kebidanan AKBID PEMKAB KUDUS 2012
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
Supriyo Utomo
# Lokasi Kerja
Unit : DKK REMBANG
Sub Unit : UPT PUSKESMAS GUNEM
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19730507 200604 2 019
2 Nama Pegawai : YAYUK PUJIYATI
3 Tempat Lahir : Grobogan
4 Tanggal Lahir : 7-May-73
6 Agama : Islam
10 Alamat : Suntri RT03/ RW01
No. Telpon/ HP : 082 323 824 824
11 Nomor KARPEG : 418/KR.I/2008
KPE : 6274 5160 2900 4214
14 Nomor KARIS/ KARSU :
15 N.P.W.P : 14.116.111.7.507.000
3 Nomor SK : 813.2/169/2007
4 TMT SK : 1-Apr-06
3 Nomor SK : 821.1/1514/2007
4 TMT SK : 1-Nov-07
1 Ditetapkan Oleh : Pj.BUPATI REMBANG
2 No SK : 823/0887/2015
4 Golongan / Ruang : II/d
4 Gaji Pokok : Rp.2.898.000;
1 Ditetapkan Oleh : Pj.BUPATI REMBANG
2 Nomor SK : 823/0887/2015
1 Tingkat : D III KEBIDANAN
2 Jurusan : BIDAN
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : SUGITO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : GROBOGAN/12/12/1942
4 Alamat : GROBOGAN RT 03 RW 02
1 Nama Ibu : SUHARTI
2 Tempat/ Tanggal Lahir : 10/15/1955
4 Alamat : GROBOGAN RT 03 RW 02
# Suami
1 Nama : KAMALUDIN
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG/ 16 Agustus 1973
3 Tanggal Menikah : 25-Aug-98
4 Pekerjaan : Perangkat Desa
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 Denisa Rembang,1April 2002 P D AK
2 Kanaka Abrisam K Rembang,17Ags2015 L D AK
dst
1 CPNS 813.2/169/2007 30-Dec-06 1-Apr-06
2 PNS 821.1/1514/2007 31-Oct-07 1-Nov-07
3 II/b Co 8.23.2/337/2010 31-Mar-10 01-Apr-10
4 II/c 823/0407/2013 28-Mar-13 1-Apr-13
5 II/d 823/0887/2015 29-Sep-15 1-Oct-15
dst
1
2
dst
Atasan
1 2015 50.70 32.00 82.70 dr.Ali Syofii
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SD 0294/I03/H.85/16 oktober 1985
SDN GROBOGAN 1/Grobogan/Soenari
2 SMP 013/I03/H/89/19 januari 1989
SMPN Grobogan /Grobogan/Soetomo
3 SPK SPK PEMDA
Column3Kudus/Kudus/dr.Warjono
279/VII/1993/15
Emawan juni 1993
4 KEBIDANAN
Akbid PEMKAB Kudus/Kudus/Trisno Suwandi,S.pd.MM
165693/13 juli 2012
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1 REMBANG 7 mei 20007-19 mei 2007
22570/11/PRAJAB/II/LAN/2007
96 jam
15527/DIKLAT PRAJABGOL.II/DDN/2007
dst
1
2
dst
1 890/3471/2010 Progam Kusus D III KEBIDANAN Kudus 2012
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
Supriyo Utomo
# Lokasi Kerja
Unit : DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
Sub Unit : UPT. PUSKESMAS GUNEM
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19850825 201001 2 019
2 Nama Pegawai : YENNY PONCO AGUSTINA Amd.Kep
3 Tempat Lahir : PATI
4 Tanggal Lahir : 25-Aug-85
5 Jenis Kelamin : WANITA
6 Agama : ISLAM
10 Alamat : Jln. JIWONOLO I n0 20 A RT 09/ 05 Kel. PATI KIDUL Kab. PATI
No. Telpon/ HP : 85290707778
11 Nomor KARPEG : Q 148781
KPE : 6274516029009380
13 Kartu TASPEN : 850825100120190
15 N.P.W.P : 45.163.011.5-507.000
1 Ditetapkan Oleh : BUPATI
3 Nomor SK : 813.2/578/2010
4 TMT SK : 1-Jan-10
5 Golongan / Ruang :
2 Tanggal SK : 27-Dec-11
3 Nomor SK : 821.1/1730/2011
4 TMT SK : 1-Jan-12
5 Golongan / Ruang : Pengatur (II/C)
6 Sumpah Janji PNS : SUDAH
2 No SK : 823/0539/2014
3 Tanggal SK : 1-Apr-14
4 Golongan / Ruang : Pengatur Tingkat I (II-d)
6 Masa Kerja : 07 TAHUN 03 bulan
2 TMT Gaji Berkala : 1-Jan-16
4 Gaji Pokok : 2.507.800,-
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat : D3
2 Jurusan : KEPERAWATAN
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : SUPRIYATNO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : PURWOKERTO / 01-06-1953
4 Alamat : Jln. JIWONOLO I No. 20 A RT 09/05 Kel. PATI KIDUL Kec. PATI Kab. PATI
1 Nama Ibu : SUSTIYATI
2 Tempat/ Tanggal Lahir : PATI / 01 JANUARI 1948
3 Keterangan : MENINGGAL DUNIA
4 Alamat :
# Suami
1 Nama : WALIDIYANTO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : BANTUL / 04 AGUSTUS 1983
3 Tanggal Menikah : 9-Jul-16
4 Pekerjaan : SWASTA
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 L/P D/T AK/AA/AT
2 L/P D/T AK/AA/AT
dst
1 II-C 813.2/578/2010 4/1/2010 1/1/2010
2 II-C 821.1/1730/2011 12/27/2011 1/1/2012
3 II-d 823/0359/2014 4/1/2014 4/1/2014
dst
NoNama Jabatan/ Unit Kerja Eselon No SK Jabatan Tanggal SK TMT SK
1
2
dst

Langsung
1 2015 51.14 31.92 83.06 dr.Ali Syofii
1
2
dst
Nama Sekolah / Tanggal STTB
Tempat/ Nama
KS/Rektor
1 D3 KEPERAWATN
AKPERISSA / SEMARANG/IWAN056/ ARDIAN
14 AGUSTUS
,SKM 2007
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No Jenis Hukuman
Disiplin TMT Hukuman Disiplin
1
2
dst
1
2
dst
No No Surat Tugas Belajar
Tempat
Tingkat Pendidikan TMT Th. Lulus
1
2
dst
1
2
dst
# Lokasi Kerja
OPD : Dinas Kesehatan
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19641209 1989031010
2 Nama Pegawai : Agung Budi Sanyoto,AMK
5 Jenis Kelamin : Laki -laki
6 Agama : Islam
10 Alamat : Bangunrejo 1/1 Pamotan
No. Telpon/ HP : 82137630770
11 Nomor KARPEG : E-718240
KPE : 6274516029004900
15 N.P.W.P : 09.983.586.0.507.000
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Kanwil Depkes Jawa Tengah
3 Nomor SK : 4828/ KANWIL /PERS.B / SK / INP.6-84/89
5 Golongan / Ruang : Iia
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Kanwil Depkes Jawa Tengah
2 Tanggal SK : 17 Juli 1990
3 Nomor SK : 3808 / KANWIL / PERS.B / SK / 1990
4 TMT SK : 01 Agustus 1990
5 Golongan / Ruang : II a
1 Ditetapkan Oleh : Bupati
2 No SK : 823 / 0407/ 2013
4 Golongan / Ruang : III d / Penata Tkt I
5 TMT Pangkat : 1-Apr-13
6 Masa Kerja : 19 th 01 bln
3 Masa Kerja Gaji : 20 th 0 bln
4 Gaji Pokok : 3.375.800
2 Nomor SK : 821.2 / 504 / 2010
3 Tanggal SK : 15 Juli 2010
5 Jabatan Terakhir : Perawat Penyelia
1 Tingkat : SMA
2 Jurusan : IPA
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Abdoel Salam
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang,
4 Alamat : Pamotan - Rembang
1 Nama Ibu : Suniati
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang,
4 Alamat : Pamotan - Rembang
# Suami
1 Nama :
3 Tanggal Menikah :
4 Pekerjaan :
5 NIP/ NRP :
# Data Anak
No Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tunjangan
1 Wenang Adam Saktiyana Rembang , 18-10-1991 L T
2 TIya Mayangsari Rembang ,24 -08- 1996 P T
3 Rahdian Mahendra Rembang , 01 -11 -1997 L T
dst
1 II a / Pengatur Muda 4828/ KANWIL /PERS.B / SK 02 Agustus 1989 01 Maret 1989
2 II a / Pengatur Muda 3808 / KANWIL / PERS.B / SK17 Juli 1990 01 Agustus 1990
3 II b / Pengatur muda TK.1 1.14-12/01011/IV / KEP/ 93 27 Juli 1993 01 April 1993
4 II c / Pengatur 1.14-12 / 0051 / KEP / IV /9731 Maret 1997 01 April 1997
5 II d / Pengatur TK.1 1.14-12/ 00036/KEP / IV / 2 21 Maret 2001 01 April 2001
6 III a / Penata Muda 823.3 / 0210 / 2004 31 Maret 2004 01 April 2004
7 III b / Penata Muda TK .1 823.3/092 / 2007 30 Maret 2007 01 April 2007
8 III c / Penata 823.3 / 337 / 2010 31 Maret 2010 01 April 2010
9 III d / Penata TK.1 823/0407/2013 28 Maret 2013 01 April 2013
dst
No Nama Jabatan/ Unit Kerja Eselon No SK Jabatan Tanggal SK
1 Fungsional PUSKESMAS Sedan - 820/683/1986 04 Februari 1
2 Fungsional PUSKESMAS Sarang - 800.2/1469/90 29 Agustus 19
3 Fungsional PUSKESMAS Gunem - 820.2/1936/1992 29 September
4 Fungsional Perawat - 821.2/504/2010 15 Juli 2010
dst
No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP
1 2015 51.53 32.00 83.53

2 2016 51.22 32.16 83.38
1
2
dst
No Tingkat / Jurusan No STTB / Tanggal
STTB
Nama KS/Rektor
1 SD N 3 Pamotan SDN 3 Pamotan/SOEBANDI XI.A.a094962 / 19 Nopember 1977
2 SMP N 1 Pamotan SMP N 1 Pamotan / Drs. SOER 50360Bob0711853 / 8 Mei 1981
3 SMA N 1 Rembang SMA N 1 Rembang / SOERJONO03ocob0170839 / 23 April 1985
4 AKPER DEPKES Malang AKPER DEPKES Malang / ISNAENI 020433/ 16 September 1999
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1 DIKLAT Pekarya Kesehatan Blora 13 Februari 1989 / 672 Jam 015238/H/933/5.1/88
2 DIKLAT TB PARU Semarang 22 Juli 2000 / 30 Jam -
3 DIKLAT TB KUSTA Semarang 09 September 2000 / 30 Jam -
DIKLAT MEDIK DASAR Para 02 Agustus 2003 / 72 Jam 000032/H/933/000585/VIII/3
4 Medis Semarang
5 DIKLAT P2 TBC PARU Semarang 02 April 2004 / 60 Jam 893.3/8296/3
DIKLAT MANAGEMEN TERPADU 19 Desember 2007 / 58 Jam -

6 BALITA SAKIT (MTBS)
BASIC TRAUMA & CARDIAL LIFE 05 Februari 2012 / - AGD.BT & CLS III 6599
7 SUPPORT (BTCLS) Jakarta
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
No No Surat Tugas Belajar Tingkat Pendidikan Tempat TMT
1
2
dst
1
2
dst
Status
AK
AK
AK
Maret 1989
Agustus 1990
1 April 1993
TMT SK
01 Maret 1989
01 September 1990
29 September 1992
01 April 2010
Atasan
Langsung
dr.Ali Syofii
Drs.Supriyo Utomo
Th. Lulus
# Lokasi Kerja
Sub Unit : -
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19761225 200604 2 016
2 Nama Pegawai : SRI LESTARI
3 Tempat Lahir : Kudus
6 Agama : Islam
9 Status Pekawinan : Janda
10 Alamat : Desa Sendangmulyo RT 06 RW 01 Kec Gunem Kab Rembang. KP 59263
No. Telpon/ HP : 085325261176
11 Nomor KARPEG : N.252818
KPE : 6274 5160 2900 4292
15 N.P.W.P : 14.042.149.6.507.001
3 Nomor SK : Kp. 00.02.1.1.1886.1
2 Tanggal SK : 29-02-1996
3 Nomor SK : Kp. 00.03.1.1.1238.1.
1 Ditetapkan Oleh : Gubernur Jawa Tengah
2 No SK : 823.4/682/2016
3 Tanggal SK : 30-09-2016
4 Golongan / Ruang : IV / a
4 Gaji Pokok : Rp 3.793.100,-
2 Nomor SK : 821.2 / 1097 / 2016
3 Tanggal SK : 1/9/2016
5 Jabatan Terakhir : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Madya
1 Tingkat : D3
2 Jurusan : Kesehatan Masyarakat
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Amad Buang (Almarhum)
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Semarang,
4 Alamat : D3
1 Nama Ibu : Sukarti
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Kudus, 25-12-1952
4 Alamat : Perum Sumber Indah Blok C Kudus
# Suami
1 Nama : -
3 Tanggal Menikah :
4 Pekerjaan :
5 NIP/ NRP :
# Data Anak
No Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 Wasiul Ikhsanul Arifin Rembang,04 Agustus 2002 L
2 Dimas Bagus Hidayatullah Rembang,25 Desember 2005 L
3 Putri Rondhiatus Sholikah Rembang,12 Agustus 2008 P
4 Aninditya Nur Fatekhah Rembang,29 Nofember 2012 P
dst
No Pangkat (Gol/ Ruang) Nomor SK Tanggal SK
1 CPNS. II / b
2 PNS. II / b
3 II / c 823/0407/2013 3/28/2013
4 II / d 823/0887/2015 9/29/2015
dst
No Nama Jabatan/ Unit Kerja Eselon No SK Jabatan
1 Bidan Pelaksana II b 821.2/565/2010
2
dst
No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku
1 2015 50.72 32.00

2 2016 51.28 32.96
1
2
dst
No Tingkat / Jurusan No STTB / Tanggal STTB
Nama Sekolah / Tempat/ Nama
KS/Rektor
1 SD Burikan I / Kudus /Pardiharto
03.OA oa 0331307 / 18 Juni 1988
2 SMP N 2 Kudus / Kudus / Warsito,BSc

03.OA.ob 1453849 / 10 Juni 1991
3 SPK PEMDA KUDUS / KUDUS

33.19.35.01.358.1994
/ / 15 Juni 1994
4 PPB PEMDA KUDUS / KUDUSK/44/4938/95

/ /27 Nofember 1995
dr.Wirjono Emawan
5 AKBID PEMKAB KUDUS / KUDUS / 174/2012 / 13 Juli 2012

Trisno Suwandi,S.Pd,MM
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1 Badan Pendidikan dan Pelatihan 21 Mei-31 Mei 2007 22632/11/PRAJAB/II/LAN/2007
Propinsi Jateng/Rembang/ 96 JAM
angkatan IV
dst
1
2
dst
No No Surat Ijin Belajar Tingkat Pendidikan Tempat
1 890/3474/2010 D3 Kudus
2
dst
No No Surat Tugas Belajar Tingkat Pendidikan Tempat
1
2
dst
1
2
dst
ab Rembang. KP 59263
Tunjangan Status
D AK
D AK
T AK
T AK
TMT SK
4/1/2013
10/1/2015
Tanggal SK TMT SK
14 /08/2010 10/1/2010
Nilai SKP Atasan

Langsung
82.72 dr.Ali Syofii
84.24 Drs.Supriyo Utomo
/ 18 Juni 1988
9 / 10 Juni 1991
94 / 15 Juni 1994
Nofember 1995
B/II/LAN/2007
Tahun Lulus
2012
TMT Th. Lulus

# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 197508062006041008
2 Nama Pegawai : SUCAHYANA, Amd
4 Tanggal Lahir : 06/08/1975
6 Agama : Islam
10 Alamat : Ds. Kumendung RT 01 RW 02 Kec Rembang
No. Telpon/ HP : 085292950671
11 Nomor KARPEG : N252740
KPE : 6274516029003945
15 N.P.W.P : 45.199.994.0.507.000
2 Tanggal SK : 24/April/2006
3 Nomor SK : 813.2/023/2006
4 TMT SK : 01/April/2006
2 Tanggal SK : 31 Oktober 2007
3 Nomor SK : 821.1/1298/2007
4 TMT SK : 01 April 2007
5 Golongan / Ruang : Pengatur (II/c)
2 No SK : 823/0641/2016
3 Tanggal SK : 30/Maret/2016
4 Golongan / Ruang : Penata muda Tingkat I (III/b)
5 TMT Pangkat : 30/April/2016
2 TMT Gaji Berkala : 01 April 2016
4 Gaji Pokok : Rp. 2.781.100,-
2 Nomor SK : 823/0641/2016
3 Tanggal SK : 1/04/2016
5 Jabatan Terakhir : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
1 Tingkat : D III
2 Jurusan : Analis Kesehatan
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : SOEKIMAN
4 Alamat : Desa Kumendung RT 01 RW 02 Kec Rembang
1 Nama Ibu : SITI kHALIMAH
4 Alamat : Desa Kumendung RT 01 RW 02 Kec Rembang
# Suami
1 Nama : SUSMEIHARTI, Amd Kep
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang, 16 Mei 1980
3 Tanggal Menikah : 12/September/2002
4 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 ELITA CAHYA PUTRI Jakarta, 8 Juli 2003 P D AK
2 RAIHAN AKBAR ASH SHIDIQ Rembang, 24 November 2011 L D AK
dst
1 Pengatur (II/c) 821.1/1729/2011 27 Desember 2011
01 Januari 2012
2 Pengatur Tingkat I (II/d) 823/0539/2014 01 April 2014 01 April 2014
dst
1 Pranata Laboratorium 821.1/1298/200731 Oktober01 November 2007
2 Pranata Laboratorium Pelaksana 823.3/306/2010 31 Maret20101/April/2010
3 Pranata LaboratoriumPelaksana Lanjutan 823/0641/2016 30 Maret 20 01/April/2016
dst

Langsung
1 2015 51.23 32.00 83.23 dr.Ali Syofii
2 2016 51.23 32.16 83.39Drs.Supriyo Utomo
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama Sekolah / Tempat/ Nama
KS/Rektor
1 SD SDN Kumendung 01 03OAoa 0301440
2 SLTP SLTP Negeri 2 Rembang 03OAob 1438679
3 SMA SMA Negeri 2 Rembang OBoe0214717
4 DIII Analis Kesehatan AAK 17 Agustus 1945 Semarang 001536
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
November 2007
01/April/2010
01/April/2016
dr.Ali Syofii
.Supriyo Utomo
# Lokasi Kerja
Sub Unit : -
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 198203192008012005
2 Nama Pegawai : Andriyani, A.Md.Keb,SKm
3 Tempat Lahir : Ngawi
6 Agama : Islam
10 Alamat : Ds.Sidomulyo RT 04 RW 01 Kec.Gunem
No. Telpon/ HP : 085225893736
11 Nomor KARPEG : P-342913
KPE : 6274 5160 2900 7963
13 Kartu TASPEN : 50019016400
14 Nomor KARIS/ KARSU : 164467MM
15 N.P.W.P : 14.116.364.2-507.000
2 Tanggal SK : 28/4/2008
3 Nomor SK : 813.2/334/2008
4 TMT SK : 1/1/2008
5 Golongan / Ruang : II / c
3 Nomor SK : 821.1/1193/2009
2 No SK : 823/0538/2015
3 Tanggal SK : 27/03/2015
4 Golongan / Ruang : III/a
5 TMT Pangkat : 01/04/2015
6 Masa Kerja : 13thn/05bln
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
1 Ditetapkan Oleh : Bupati rembang
2 Nomor SK : 821.2/0164/2015
3 Tanggal SK : 23/02/2015
5 Jabatan Terakhir : Bidan pelaksana
# Pendidikan Umum Terakhir
1 Tingkat : (Diisi Nama Jabatan, Bukan Nama Pejabat)
2 Jurusan : (tgl/bln/thn)
3 Tahun Lulus :
# Untuk Guru (Ka Sekolah/ Guru Kelas/ Guru Mapel/ Guru BK)
1 Ditetapkan Oleh : (Mata Pelajaran yang diampu)
2 Nomor SK : Sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
3 Tanggal SK : S-1
4 Jenis Tugas : Kesehatan Masyarakat
5 Nama Tugas : 2012
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Suparno
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Magetan,05-05-1957
4 Alamat : Ds.Mojorejo Kec.Kawedanan Kab.Magetan
1 Nama Ibu : Suparni
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Ngawi,02-03-1958
4 Alamat : Ds.Mojorejo Kec.Kawedanan Kab.Magetan
# Suami
1 Nama : Fahrudin Akhmad
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang,25-04-1078
4 Pekerjaan : Karyawan BUMN
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 M.Dehafa Kautsar Rembang,21-12-2007 L D AK
2 M.Sulthon Aulia Alfadryn Magetan,06-04-2010 L D AK
3 M.Fatkhul Fuad Rembang,10-08-2012 L D AK
4 Khadijah Adeeva Afsheen Rembang,20-02-2016 P T AK
dst
1 II/c 821.1/1193/2009 17/12/2009 01/01/2010
2 II/d 823/340/2012 3/30/2012 01/04/2012
3 III/a 823/0538/2015 27/03/2015 4/1/2015
dst
1 Bidan/Puskesmas Gunem 821.2/140/2010 23/02/2010 01/03/2010
2 Bidan/Puskesmas Gunem 821.2/0164/2015 23/02/2015 01/03/2015
dst
Atasan
1
2
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SDN SDN Mojorejo II 040Aoa0376729/09-06-1994
2 SLTP SLTP N I Kawedanan040Aoe0179847/05-06-1997
3 SMU SPK Depkes RI Magetan 214858/03-06-2000
4 DIII Akbid Siti Khodijah Sidoa
008148/29-08-2003
5 S1 Stikes Hakli Semarang06300041/22-09-2012
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
1 890/742/2012 S1 Stikes Hakli Semarang 2012
2
dst
1
2
dst
01/03/2010
01/03/2015
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 197508042005062011
2 Nama Pegawai : Rusminah,Amd.Keb
4 Tanggal Lahir : 04-08-1975
6 Agama : Islam
10 Alamat : Ds.Suntri RT 03/RW 01,Kec.Gunem,Kab.Rembang
No. Telpon/ HP : 081329694262
KPE : 6274 5160 2900 4387
14 Nomor KARIS/ KARSU : 079612/164464 MM
15 N.P.W.P : 47.992.440.9-507.000
2 Tanggal SK : 30-desember 2006
3 Nomor SK : 813.2/144/2007
2 Tanggal SK : 31 Okober 2007
3 Nomor SK : 821.1/1489/2007
4 TMT SK : 1-Nov-07
6 Sumpah Janji PNS : sudah
2 No SK : 823/0887/2015
4 Golongan / Ruang : II/d
5 TMT Pangkat : 1-Oct-15
3 Masa Kerja Gaji : 19 ahun,0 bulan
4 Gaji Pokok : 2,898,000
2 Nomor SK : 823/0887/2015
4 TMT Jabatan : 1-Oct-15
1 Tingkat : D3
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Roestam
4 Alamat : Ds. Warugunung RT 04/RW 01,Kec.Pancur,Rembang
1 Nama Ibu : Muniah
3 Keterangan : Meninggal dunia
4 Alamat : Ds. Warugunung RT 04/RW 01,Kec.Pancur,Rembang
# Suami
1 Nama : Sutanto,SPd
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Blora,28-05-1969
3 Tanggal Menikah : 7-Jan-97
4 Pekerjaan : Guru
5 NIP/ NRP : 196905282006041007
6 Tunjangan : dapat
# Data Anak
1 Guntur Yoga Artaona Rembang,23 -3-1998 L D AK
2 Pramudika Fauzan M Rembang,18-11-2006 L D AK
dst
1 II/a 813.2/144/2008 12/30/2006 4/1/2006
2 Pengatur Muda[II/a] 821.1/1489/2007 10/31/2007 11/1/2007
3 Pengatur Muda tk I [II/b ] 823.2/337/2010 3/31/2010 4/1/2010
4 Pengatur [II/c ] 823/0407/2013 3/28/2013 4/1/2013
5 Pengatur tk I [II/d ] 823/0887/2015 9/29/2015 10/1/2015
dst
1 Bidan Pelaksana/UPT - 823/0407/2013 3/28/2013 4/1/2013
Puskesmas Gunem
2 Bidan Pelaksana/UPT - 823/0887/2015 9/29/2015 10/1/2015
Puskesmas Gunem
dst
Atasan
1
2
1
2
dst
STTB
Nama KS/Rektor
1 SD SDN Warugunung/ 03 OA oa0324528
YH. Soeripto
2 SMP SMPN 1 Lasem/ 03 OB ob 1362244
Soedibyo Pratiko
3 SPK SPK Depkes Blora/ K/35/8045/93
Drs.Soekosno
4 PPB PPB SPK Depkes Blora/ H.K 00.07.6.25485
Drs.Soekosno
5 D3 Kebidanan AKBID Pemkab Kudus/ 164/2012
Trisno Suwandi
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1 Diklat Prajab,Angkatan 30 Juni 2007 s/d 11 Juli
28653/11/PRAJAB/II/LAN/2007
2007
2 VII Jml jam 96 jam 16529/DIKLAT
pelajaran PRAJAB GOL II/DDN/2007
dst
No Jenis Hukuman
1
2
dst
No No Surat Ijin Belajar
Tempat
Tingkat Pendidikan Tahun Lulus
1 890/3474/2010 D3 Kebidanan Akbid Pemkab Kudus 2012
2
dst
No No Surat Tugas
Belajar Tempat
1
2
dst
No No Surat Guna Gelar
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit : UPT Puskesmas Gunem
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 197006041990032002
2 Nama Pegawai : Ridlo Fati'ah
3 Tempat Lahir : rembang
5 Jenis Kelamin : wanita
6 Agama : islam
9 Status Pekawinan : kawin
10 Alamat : Desa Telgawah RT 06 RW 01
No. Telpon/ HP : 081390112180
11 Nomor KARPEG : E 850764
KPE : 197006041990032002
14 Nomor KARIS/ KARSU : 134343 D
15 N.P.W.P : 57.403.299.1-507.000
1 Ditetapkan Oleh : Kanwil Depkes Jateng
2 Tanggal SK : 19-Jul-90
3 Nomor SK : 697/KANWIL/PERS.B/SK/INPRES.6-84/1990
4 TMT SK : 1-Mar-90
1 Ditetapkan Oleh : KANWIL DEPKES JATENG
3 Nomor SK : 5669/KANWIL/PERS.B/SK/1991
4 TMT SK : 1-Nov-91
# Pangkat / Golongan Terakhir llld
2 No SK : 823/731/2012
4 Golongan / Ruang : llld
5 TMT Pangkat : 1-Oct-12
6 Masa Kerja : 17 Tahun 7 Bulan
2 TMT Gaji Berkala : 1-Mar-17
3 Masa Kerja Gaji : 22th 0 bulan
4 Gaji Pokok : Rp3,912,600
2 Nomor SK : 821.2/504/2010
5 Jabatan Terakhir : Bidan Penyelia
1 Tingkat :
2 Jurusan :
3 Tahun Lulus :
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : M Asngat
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang 22 Juni 1948
4 Alamat :
1 Nama Ibu : Rininggowati
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang,14 Januari 1952
4 Alamat : Desa Pamotan RT 01 RW 12
# Suami
1 Nama : Asihono
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Kulon progo 27 Juli 1965
3 Tanggal Menikah : 3-Nov-94
4 Pekerjaan : Guru
5 NIP/ NRP : 19650727 198920 1 002
# Data Anak
1 Nurullia Aina Dewi Rembang 2-2-1996 P T AK
2 Nurullia Aina Fitri Rembang 2-2-1996 P T AK
dst
1 lla 697/KANWIL/PERS.B/SK/INPRES.6-84/1990
19-Jul-90 1-Mar-90
2 lla 5669/KANWIL/PERS.B/SK/1991 8-Oct-91 ! November 1991
3 llb 1.14-12/00792/IV/KEP/1993 3-Dec-93 1-Apr-93
4 llc 1.14-12/00015/KEP/X/98/T $ Agust 1998 1-Oct-98
5 lld 1.14-12/00010/KEP/X/2000/T 29-Jun-00 1-Oct-00
6 llla 823.3/0255/2003 27-Oct-03 1-Oct-03
7 lllb 823.3/092/2007 30-Mar-07 1-Apr-07
8 lllc 823.3/337/2010 31-Mar-10 1-Apr-10
9 llld 823/731/2012 17-Sep-12 1-Oct-12
dst
1
2
dst
Atasan
1
2
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
SD 109347/2 Juni
SDN 2 1982
Pamotan/Pamotan/Moe
1 kmin
SLTP 03 OB ob
SMPN 1 1040694
Pamotan/Pamotan/Soey
2 adi BA
SPK 46381
SPKM
Kudus/Kudus/H.Mg.Soe
3 narno
4 PPB SPK DEPKES KLATEN/Klaten/Sajidi.B.Sc7819
5 AKBID AKBID PEMKAB KUDUS/Kudus/Trisno Suwandi 148763
dst
No

Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
1 890/2947/2009 D3 AKBID PEMKAB KUDUS 2011
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Unit :
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai :
2 Nama Pegawai : (beserta Gelar)
3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Agama :
7 Status Pegawai : (CPNS/PNS)
9 Status Pekawinan :
10 Alamat :
No. Telpon/ HP :
11 Nomor KARPEG :
KPE :
12 Nomor Kartu ASKES :
13 Kartu TASPEN :
15 N.P.W.P :
2 Tanggal SK : (tgl/bln/thn)
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
6 Sumpah Janji PNS : Belum/ Sudah
2 No SK :
5 TMT Pangkat :
6 Masa Kerja : (bln/thn)
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat :
2 Jurusan :
3 Tahun Lulus :
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
# Pendidikan Struktural Terakhir(Khusus Pejabat Struktural)
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah :
4 Alamat :
1 Nama Ibu :
4 Alamat :
# Suami
1 Nama :
3 Tanggal Menikah :
4 Pekerjaan :
5 NIP/ NRP :
# Data Anak
1 L/P D/T AK/AA/AT
2 L/P D/T AK/AA/AT
dst
1
2
dst
1
2
dst
Atasan
1
2
1
2
dst
Tempat/ Nama
KS/Rektor
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No

Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No Jenis Hukuman
1
2
dst
1
2
dst
Tempat
1
2
dst
1
2
dst
Lokasi Kerja
Sub Unit :
Identitas Pegawai
NIP Pegawai : 1982.04.12.2017.04.2003
Nama Pegawai : CHRISTINA ROSARIA TRIMURTI
Tempat Lahir : TULUNGAGUNG
Tanggal Lahir : 12/4/1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Pegawai : CPNS Daerah Otonom
Jenis Kepegawaian : CPNS Daerah Otonom
Status Pekawinan : Kawin
Alamat : JL.P.PUGER NO 66 RT 3/RW 5 GROBOGAN
No. Telpon/ HP : 081326268012
Nomor KARPEG : -
KPE : -
Nomor Kartu ASKES : 92177717
Kartu TASPEN : -
Nomor KARIS/ KARSU : -
N.P.W.P : 36.518.778.0.507.000
Pengangkatan Sebagai CPNS
Ditetapkan Oleh : Staf
Tanggal SK : 11-Apr-17
Nomor SK : 813.2/647/2017
TMT SK : 2 Mei 2017
Golongan / Ruang : 11/c
Pengangkatan Sebagai PNS
Ditetapkan Oleh : (Diisi Nama Jabatan, Bukan Nama Pejabat)
Tanggal SK : (tgl/bln/thn)
Nomor SK :
TMT SK :
Golongan / Ruang :
Sumpah Janji PNS : Belum/ Sudah
Pangkat / Golongan Terakhir
No SK :
Tanggal SK : (tgl/bln/thn)
Golongan / Ruang :
TMT Pangkat :
Masa Kerja : (bln/thn)
Gaji Berkala Terakhir
TMT Gaji Berkala :
Masa Kerja Gaji :
Gaji Pokok :
Jabatan Terakhir Untuk Semua Jabatan (Struktural/ Fungsional)
Nomor SK : (tgl/bln/thn)
Tanggal SK :
TMT Jabatan :
Jabatan Terakhir :
Eselon : ( Diisi khusus pejabat eselon/struktural)
Pendidikan Umum Terakhir Sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
Tingkat : D3
Jurusan : Kebidanan
Tahun Lulus : 2005
Untuk Guru
Nomor SK : (tgl/bln/thn)
Tanggal SK :
Jenis Tugas : (Ka Sekolah/ Guru Kelas/ Guru Mapel/ Guru BK)
Nama Tugas : (Mata Pelajaran yang diampu)
Pendidikan Struktural Terakhir (Khusus Pejabat Struktural)
Tingkat :
Tanggal Selesai :
Orang Tua Kandung
Nama Ayah : MOECHNI HERMAWAN
Tempat/ Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG 7/12/1949
Keterangan :
Alamat : DS.Karangtalun
Nama Ibu : Marsini
Tempat/ Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG 22/9/1956
Keterangan :
Alamat : DS.Karangtalun
Suami
Nama : AGUS PRAYITNO
Tempat/ Tanggal Lahir : GROBOGAN 13/10/1978
Tanggal Menikah : 20 JANUARI 2016
Pekerjaan : PERAWAT
NIP/ NRP :
Tunjangan : Dapat
Data Anak
No Nama Tempat/ Tanggal LahirJenis KelaminTunjangan Status
1 AULIANSYAH PURWADGrobogan, L D AK
2 DINDA CAHYA Grobogan,
WULAN 24 Desember 2007 P D AK
dst
Riwayat Pangkat (diisi sampai dengan pangkat terakhir)
NoPangkat (Gol/ Ruang) Nomor SK Tanggal SK TMT SK
1
2
3
4
dst
Riwayat Jabatan ( Untuk semua jenis jabatan (Struktural/Fungsional))
Nama
No Jabatan/ Unit Kerja Eselon No SK JabatanTanggal SK TMT SK
1
2
dst
Nilai SKP 2 Tahun Terakhir
Nilai Atasan
No Tahun Nilai Sasaran Nilai SKP Langsung
Perilaku
1
2
Riwayat Penghargaan
NoNama PenghargaanTanggal/ Tahun Asal Perolehan
1
2
dst
Riwayat Pendidikan Umum (Sampai dengan Ijazah terakhir yang diakui secara kepegawaian)
No Tingkat / No STTB / `
Jurusan Nama Sekolah / Tanggal
Tempat/ Nama STTB
KS/Rektor
1 SD NSDKarangtalun 1/Tulungagung/Drs.436603
Moehamad Asro
2 SMP SLTP Katolik Santa Ma 247481
3 SMA SMU Katolik Santo Th 249649
4 D3 AKBID AN-NUR PURWO 30385
Riwayat Diklat Struktural (Khusus Pejabat Struktural)
Angkatan
1
2
dst
Riwayat Diklat Fungsional (Khusus Pejabat Fungsional Tertentu)
Angkatan
1
2
dst
Riwayat Diklat Teknis
Angkatan
1
2
dst
Riwayat Diklat Prajabatan
Angkatan
1
2
dst
Riwayat Kasus (Hukuman Disiplin)
No Jenis
Hukuman
Disiplin
TMT Hukuman Disiplin

1
2
dst
Riwayat Surat Ijin Belajar
No No Surat
Ijin Tempat
Belajar
1
2
dst
Riwayat Tugas Belajar
No No Surat
Tugas Tempat
Belajar
1
2
dst
Riwayat Guna Gelar
No No Surat
Guna Gelar
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 198505062017042006
2 Nama Pegawai : Mir'ah Hasanah
6 Agama : Islam
7 Status Pegawai : CPNS Daerah Otonom
8 Jenis Kepegawaian : CPNS Daerah Otonom
10 Alamat : Desa Mlagen RT 05 Rw 01
No. Telpon/ HP : 082242600936
11 Nomor KARPEG :
KPE :
13 Kartu TASPEN :
14 Nomor KARIS/ KARSU : AB 10114544
15 N.P.W.P : 35.301.277.6-507.000
3 Nomor SK : 813.2/706/2017
4 TMT SK : 1-Apr-17
5 Golongan / Ruang : II / c
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
2 No SK :
5 TMT Pangkat :
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat : D III
2 Jurusan : KEBIDANAN
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : SUKONO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG; 30/08/1957
3 Keterangan :
4 Alamat : DESA MLAGEN 5/1 PAMOTAN -REMBANG
1 Nama Ibu : KAROMAH
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG; 12/05/1964
3 Keterangan :
4 Alamat : DESA MLAGEN 5/1 PAMOTAN -REMBANG
# Suami
1 Nama : JOKO PRIUTOMO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, 6 Pebruari 1983
3 Tanggal Menikah : 24-Sep-15
4 Pekerjaan : PNS
5 NIP/ NRP : 19830206 201406 1 002
# Data Anak
1 M. Arzaq Arsennino Rembang, 0 L TD AK
dst
1 II.c 813.2/706/2017 ### 4/1/2017
2
3
4
dst
Nama
1
2
dst
Nilai Atasan
Perilaku
1 2015 50.64 32.00 82.64 dr.NUR KHOI
2 2016 50.65 32.00 82.65 dr.NUR KHOI
1
2
dst
Tempat/ Nama STTB
KS/Rektor
1 MI MI DARUL HUDA/MLA 03.0A.0a 030262
2 SMP MTs DARUL HUDA/ML 03.0A.0b.1452155
3 SLTA MAN LASEM/LASEM/D MA0029125
4 DIII KEBIDANAN AKBID NGUDI WALUYO049317/ 30082007
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No Jenis TMT Hukuman Disiplin
1 Hukuman
Disiplin
2
dst
No No Surat
Ijin Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Tugas Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Guna Gelar
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 1987030820170420004
2 Nama Pegawai : Wahyu lestari
3 Tempat Lahir : Grobogan
6 Agama : Islam
10 Alamat : Desa Suntri rt03/rw01
No. Telpon/ HP : 82242918492
11 Nomor KARPEG : -
KPE : -
13 Kartu TASPEN : -
15 N.P.W.P : 36.568.735.9-507.000
1 Ditetapkan Oleh : Staf
2 Tanggal SK : 4/11/2017
3 Nomor SK : 813.2/768/2017
4 TMT SK : 2-May-17
5 Golongan / Ruang : 11/c
3 Nomor SK : -
4 TMT SK : -
5 Golongan / Ruang : -
2 No SK : -
4 Golongan / Ruang : -
5 TMT Pangkat : -
2 TMT Gaji Berkala : -
3 Masa Kerja Gaji : -
4 Gaji Pokok : -
3 Tanggal SK : -
4 TMT Jabatan : -
1 Tingkat : D3
# Untuk Guru
3 Tanggal SK : -
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Sugito
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan,12 desember 1942
4 Alamat : jln.Pangeran puger no 66 grobogan
1 Nama Ibu : Suharti
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan,15 Oktober 1955
4 Alamat : jln.Pangeran puger no 66 grobogan
# Suami
1 Nama : Nanang handoko
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Tuban,25 Desember 1979
3 Tanggal Menikah : 26-Oct-12
4 Pekerjaan : POLRI
5 NIP/ NRP : 79120955
6 Tunjangan : tidak Dapat
# Data Anak
1 Januraga putra prata Rembang,0 L T AK
2
dst
1 pengatur muda/11.c813.2/768/2017 ### 4/1/2017
2
3
4
dst
Nama
1
2
dst
Nilai Atasan
Perilaku
1
2
1
2
dst
Tempat/ Nama STTB
KS/Rektor
1 SD
SD N 1 grobogan/Grobogan/Dwi
03 Dd Wuryaningsih
0060915
2 SMP SMP N 2 Gunem/Gunem/Danu03 Dl 0713530
Salimi
3 SMA SMA PGRI Purwodadi/ DN 03 Ma 0108955
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1 Hukuman
Disiplin
2
dst
No No Surat
Ijin Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Tugas Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Guna Gelar
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 1983.04.04.2017.04.2001
2 Nama Pegawai : NURWIYATI
3 Tempat Lahir : PATI
6 Agama : Islam
10 Alamat : DS.SUMBERJO RT 004 RW 001 REMBANG
No. Telpon/ HP : 8.52E+10
11 Nomor KARPEG : -
KPE : -
12 Nomor Kartu ASKES : 1.08E+09
13 Kartu TASPEN : -
15 N.P.W.P : 36.568.763.1-507.000
3 Nomor SK : 813.2/716/2017
4 TMT SK : 2 Mei 2017
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
2 No SK :
5 TMT Pangkat :
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat : D3
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : LEGIMIN
2 Tempat/ Tanggal Lahir : PATI,1 JULI 1952
3 Keterangan :
4 Alamat : DS.BUMIMULYO
1 Nama Ibu : DAMSIKAH
2 Tempat/ Tanggal Lahir : PATI,1 JULI 1957
3 Keterangan :
4 Alamat : DS.BUMIMULYO
# Suami
1 Nama : BAGUS SUKO WIBOWO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG,2 APRIL 1983
3 Tanggal Menikah : 28-Oct-12
4 Pekerjaan : PNS
5 NIP/ NRP : 19830402 201001 1 007
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 ALZIO JAVIEROBBI W REMBANG,1 L D AK
2 ARDHANO RAKHSHAN
REMBANG,18 MEI 2017L D AK
dst
1
2
3
4
dst
Nama
1
2
dst
Nilai Atasan
Perilaku
1 2005 50.64 32 82.64 dr. Nur Khotib
2 2006 50.65 32 82.65 dr.Nur Khotib
1
2
dst
Tempat/ Nama STTB
KS/Rektor
1 SD SDN 1 BUMIMULYO/PATI/LEGIMAN
0116318/2 JUNI 1995
2 SMP SMPN1 KALIORI/REMBANG/MUDARSO
0217975/25 MEI 1998
3 SMASMUN1 SUMBER/REMBANG/SUHARTONO
0109750/13 JUNI 2001
4 D3AKBID PEMKAB KUDUS/KUDUS/BUDIONO
019788/13 AGUSTUS 2004
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1 Hukuman
Disiplin
2
dst
No No Surat
Ijin Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Tugas Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Guna Gelar
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 1988.0608.201704.2001
2 Nama Pegawai : Siti Yukhanid
6 Agama : Islam
10 Alamat : Desa Korowelang rt 01 rw 01
No. Telpon/ HP : 8.12E+10
11 Nomor KARPEG : -
KPE : -
12 Nomor Kartu ASKES : 9.76E+08
13 Kartu TASPEN : -
15 N.P.W.P : 66.406.855.8-507.000
3 Nomor SK : 813.2/742/2017
4 TMT SK : 2 Mei 2017
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
2 No SK :
5 TMT Pangkat :
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat : D3
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : MUNASIR
2 Tempat/ Tanggal Lahir : BLORA, 15 APRIL 1950
3 Keterangan :
4 Alamat : Ds. Korowelang RT 01 RW 01
1 Nama Ibu : SITI AISAH
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, 31 DESEMBER 1960
3 Keterangan :
4 Alamat : Ds. Korowelang RT 01 RW 01
# Suami
1 Nama : MUHAMMAD MURSALIN
2 Tempat/ Tanggal Lahir : BLORA, 7 MEI 1982
3 Tanggal Menikah : 2-Sep-12
4 Pekerjaan : PEG. SWASTA
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 AULIYA IZZATUN NISA Rembang, P D AK
dst
1
2
3
4
dst
Nama
1
2
dst
Nilai Atasan
Perilaku
1
2
1
2
dst
Tempat/ Nama STTB
KS/Rektor
1 SD SD N Korowelang/Sulang/Sukaryo
3.015115
2 SMP MTs. Mu'allimin Mu' 53030
3 SMA Ma. Mu'allimin Mu'al 36871
4 D3 STIKES AN-NUR PUR 100290
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1 Hukuman
Disiplin
2
dst
No No Surat
Ijin Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Tugas Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Guna Gelar
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19680307 198903 2 004
2 Nama Pegawai : SUNARTI
3 Tempat Lahir : Pati
4 Tanggal Lahir : 7-Mar-68
6 Agama : Islam
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Alamat : Ds. Tegaldowo RT 11 RW 02 Kec. Gunem Kab. Rembang
No. Telpon/ HP : 085295550966
11 Nomor KARPEG : E720301
KPE : 627516029004900
15 N.P.W.P : 57.497.911.8-507.000
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Kantor Wilayah Deprtemen Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
2 Tanggal SK : 6/9/1989
3 Nomor SK : 4280/KAN.WIL/PERS.b/SK/INP.6-84/89.
4 TMT SK : 3/1/1989
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Kantor Wilayah Deprtemen Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
2 Tanggal SK : 7/17/1990
3 Nomor SK : 3820/KANWIL/PERS.B/SK/1990
4 TMT SK : 8/1/1990
2 No SK : 823/340/2012
4 Golongan / Ruang : III/d
5 TMT Pangkat : 1-Apr-12
4 Gaji Pokok : Rp. 3.045.800,-
2 Nomor SK : 821.2/657/2009
5 Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana Lanjutan
1 Tingkat : DIII
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
# Pendidikan Struktural Terakh(Khusus Pejabat Struktural)
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : SARKO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Pati
4 Alamat : -
1 Nama Ibu : RATMI
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Pati
4 Alamat : Ds. Mantingan Tengah, Kec. Jakenan Kab. Pati
# Suami
1 Nama : SUPARDJO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Blora, 27 Des 1968
3 Tanggal Menikah : 16 Agustus 1992
4 Pekerjaan : Wiraswasta
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 DIAH AYU SAFITRI Rembang, 11/06/1993 P T AK
2 NURUL DEWI SAFITRI Rembang, 06/09/1999 P D AK
dst
1 CPNS 4280/KAN.WIL/PERS.b/SK/ 6/9/1989 3/1/1989
2 PNS (II/a) 3820/KANWIL/PERS.B/SK 7/17/1990 8/1/1990
3 Pengatur Muda Tk. I (III.14-12/03262/IV/KEP/92 31-Aug-92 1-Apr-92
4 Pengatur(II/c) I.14-12/00417/KEP/IV/96 29-Mar-96 1-Apr-96
5 Pengatur Tk. I (II/d) I.14.12/00010/KEP/X/200 29-Jun-00 1-Oct-00
6 Penata Muda (III/a) 823.3/0255/2003 27-Oct-03 1-Oct-03
7 Penata Muda Tk. I (III/ 823.3/346/2006 30-Sep-06 1-Oct-06
8 Penata (III/c) 823.3/180/2009 31-Mar-09 1-Apr-09
9 Penata Tk. I (III/d) 823/340/2012 30-Mar-12 1-Apr-12
dst
1 Tenaga Kesehatan Paramedis 258/KANDEP/SK 18-Dec-89
2 Jabatan Perawat 821/0505/200 20-Oct-04 1-Dec-04
3 Fungsional Perawat 821.2/657/200 31-Jul-09 1-Apr-09
4
2
dst
Atasan
1
2
1
2
dst
Tempat/ Nama
KS/Rektor
1 SD SD Negeri Mantingan
03 OA 1oa/ No 079956 / 02/06/1982
2 SMP SMP Negeri Jakenan
No 03 /OB
Sitob 1030216 / 17/05/1985
3 SPK SPK Blora / Sajidi, BSC
No 045920 / 30/06/1988
4 DIII Keperawatan Politeknik KesehatanNo.Sem145268 / 20/09/2006
5
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No Jenis Hukuman
1
2
dst
No No Surat Ijin Belajar
Tempat
1 890/050/2005 DIII Rembang 2006
2
dst
No No Surat Tugas
Belajar Tempat
1
2
dst
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
OPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
Unit : UPT PUSKESMAS GUNEM
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19810921 200701 1 003
2 Nama Pegawai : DANANG SETYO HADI PURNO
3 Tempat Lahir : REMBANG
4 Tanggal Lahir : 21 SEPTEMBER 1981
5 Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
6 Agama : ISLAM
10 Alamat : DESA GUNEM RT 05 RW 01 KEC. GUNEM KABUPATEN REMBANG
No. Telpon/ HP : 085290129119
KPE : 6274 5160 2900 7812
13 Kartu TASPEN : 19810921 200701 1 003
14 Nomor KARIS/ KARSU : 136194 K
15 N.P.W.P : 36.988.351.7-507.000
2 Tanggal SK : 11 OKTOBER 2007
3 Nomor SK : 813.2/870/2007
4 TMT SK : 1 JANUARI 2007
2 Tanggal SK : 30 DESEMBER 2008
3 Nomor SK : 821.1/1418/2008
4 TMT SK : 01 JANUARI 2009
6 Sumpah Janji PNS : SUDAH
1 Ditetapkan Oleh : WAKILBUPATI REMBANG
2 No SK : 823/0503/2015
3 Tanggal SK : 24 MARET 2015
5 TMT Pangkat : 01 APRIL 2015
6 Masa Kerja : 14 TAHUN 8 BULAN
2 TMT Gaji Berkala : 01 AGUSTUS 2015
3 Masa Kerja Gaji : 15 TAHUN 00 BULAN
4 Gaji Pokok : Rp. 2.491.100,-
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
# Jabatan Terakhir Khusus Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat : SMU
2 Jurusan : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : DAIMAN
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, 15 AGUSTUS 1931
1 Nama Ibu : ISTIK
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, 14 APRIL 1935
# Suami/istri
1 Nama : NUR CHASANAH, S.Pd.SD
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, '07 APRIL 1985
3 Tanggal Menikah : 23 NOPEMBER 2011
4 Pekerjaan : PNS
5 NIP/ NRP : 19850407 200903 2 009
6 Tunjangan : TIDAK DAPAT
# Data Anak
1 FAEYZA ALEIDA LAIQ 20 DESEMBER 2012 L T AK
2 AGISDA ZAHIYA 'ATHIFA 18 JUNI 2014 P T AK
dst
1 PENGATUR MUDA, II/a 813.2/870/2007 01 JANUARI 2007
11 OKTOBER 2007
2 PENGATUR MUDA Tk I, II/b 823/608/2011 31 MARET 201101 APRIL 2011
3 PENGATUR, II/c 823/0503/2015 24 MARET 201501 APRIL 2015
1
2
dst
No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan Langsung
1 2015 84.93
2 2016 84.93
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SD SD NEGERI GUNEM 2/GUNEM/BARMAWI 1994
2 SLTPSLTP NEGERI 1 GUNEM/GUNEM/YOHANES WIYOTO 1997
3 SMU NEGERI 1 PAMOTAN/PAMOTAN/Drs.ACHMAD 2000
MUALIF
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No

Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1 PRAJABATAN
27 FEBRUARI 2008 S/D 18 MARET
12074/I.11/PRAJAB
2008, 174 JAM
GOL.I/LAN/2008
18 MARET 2008

No Jenis Hukuman Disiplin
1
2
dst
1
2
dst
Tempat
1
2
dst
1
2
dst
Gunem, 17 Maret 2017

Yang Menerangkan
DANANG SETYO HADI PURNO

NIP. 19810921 200701 1 003
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 1973.0725.200701.1013
2 Nama Pegawai : Sukandar
6 Agama : Islam
10 Alamat : Desa Telgawah rt 01 rw 01
No. Telpon/ HP : 85290336426
KPE : 6274 5160 2900 2286
14 Nomor KARIS/ KARSU : 173814 L
15 N.P.W.P : 45.323.883.4-507.000
# Pengangkatan Sebagai CPNS 1-Januari-2007
3 Nomor SK : 813.1/1025/2007
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
2 No SK :
5 TMT Pangkat :
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat : SMA
2 Jurusan : IPS
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : SARMADI
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, 31 Desember 1947
4 Alamat : KEL. MAGERSARI RT 04 RW 01
1 Nama Ibu : SUPARSIH
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, 31 Januari 1951
4 Alamat : KEL. MAGERSARI RT 04 RW 01
# Suami
1 Nama : RUKINI
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, 5 JUNI 1975
3 Tanggal Menikah : 4-Apr-98
4 Pekerjaan : PEG. SWASTA
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 Windy Widyaningtyas Rembang, 7 Desember P D AK
2 Iswanda Febriantoro Rembang, 18 Februari 2006 L D AK
dst
1 Juru / I.c 813.1/1025/2007 11/10/2007 1/1/2007
2 Juru / I.c 821.1/1573/2008 30/12/2008 1/1/2009
3 Pengatur Muda / II.a 823.2/337/2010 31/'03/2010 1/4/2010
4 Pengatur Muda Tk.I/ II.b 823/0425/2014 01/'04/2014 1/4/2014
dst
1
2
dst
Atasan
1
2
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SD SD N Magersari/Rembang/M. 03.0A.0a
Pakar 030262
2 SMP SMP N Pucakwangi/Pati/S03.0A.0b.1452155
3 SMA Paket C Ngudi Ilmu/Gune 03 Pc 170008
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No Jenis Hukuman
1
2
dst
1
2
dst
Tempat
1
2
dst
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 197701011999032000
2 Nama Pegawai : Retno Suyanti,Amd.Kep
4 Tanggal Lahir : 01 Januari 1977
6 Agama : Islam
10 Alamat : Sidomulyo 4/1 Gunem
No. Telpon/ HP : 0822255372288
11 Nomor KARPEG : J - 050895
KPE : 6274516029007733
15 N.P.W.P : 45.187.234.5.507.000
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Jawa Tengah
3 Nomor SK : KP. 00028 .388.1
5 Golongan / Ruang : II a
1 Ditetapkan Oleh : Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Jawa Tengah
2 Tanggal SK : 29 Januari 2001
3 Nomor SK : KP. 00.03.8.0134.1
4 TMT SK : 01 Februari 2001
5 Golongan / Ruang : II a / Pengatur muda
2 No SK : 823 / 0887 / 2015
4 Golongan / Ruang : III b /
5 TMT Pangkat : 01 Oktober 2015
6 Masa Kerja : 11 th 07 bln
3 Masa Kerja Gaji : 12 Th 00 Bln
4 Gaji Pokok : 3.084.200
2 Nomor SK : 821.2 / 1037 / 2012
3 Tanggal SK : 25 - Desember 2012
4 TMT Jabatan : 01 Oktober 2012
5 Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana Lanjutan
1 Tingkat :
2 Jurusan : D3
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
# Pendidikan Struktural Terakhi (Khusus Pejabat Struktural)
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Pardjito Hp
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 22 Juli 1944
4 Alamat : Ds Kragan 4/I Kragan - Rembang
1 Nama Ibu : Sukarti
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan,
3 Keterangan : Meninggal dunia
4 Alamat : Ds Kragan 4/I Kragan - Rembang
# Suami
1 Nama : Erwan Sulistiyanto
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 09 April 1977
3 Tanggal Menikah : 08 Februari 2003
4 Pekerjaan : PNS Daerah Otonom
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 Shalaisha primintha R Rembang , 23 Nov 2003 P D AK
2 M. Rafif ezzar r Rembang, 13 Juni 2008 L D AK
dst
1II a / Pengatur Muda ( CPNS KP. 00028 .388.1 30-Apr-99 01 Maret 1999
2II a / Pengatur Muda ( PNS KP. 00.03.8.0134.1 29 Januari 2001 01 Februari 2001
3 II b / Pengatur Muda tkt I 823.2 / 0210 /2004 31 Maret 2004 1-Apr-04
4 II c / Pengatur 823.2092 / 2007 30 Maret 2007 1-Apr-07
5 IId / Pengatur Tkt I 823.2 / 734 / 2009 7-Sep 1 Oktober 2009
6 III a / Penata Muda 823 / 731 /2012 17-Sep-12 1 Oktober 2012
7III b / Penata Muda Tingkat I 823 / 0887 /2015 29-Sep-15 1 Oktober 2015
dst
1 Perawat Pelaksana 841.1 / 497 / 2008 2 Mei 20081 januari 2007
2Perawat Pelaksana Lanjutan 821.2 / 1037 / 201225 - 12 -20121 - Okt - 2012
dst
Atasan
1
2
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1 SD SD N I Kragan / Kragan03.Oa.oa.0148218
/Koesnadi / 8 juni 1990
2 SMP SMP N I Kragan / Kragan03.OA.OB.0617159.
/ Sisworo p / 5 Juni 1993
3 SPK SPK Depkes Blora / Blora / Koesno
146144 / 19 Juli 1996
4 D3 Poltekes / Semarang153/
/ Ilham
K.4 Setyo
/ 2006 / 20 september 2006
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No Jenis Hukuman
1
2
dst
1 890 / 048 / 2005 D3 Rembang 2006
2
dst
Tempat
1
2
dst
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit : Pustu Gunem
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 198003312005042014
2 Nama Pegawai : Siti Saropah.Amd.Keb
4 Tanggal Lahir : 31 maret 1980
6 Agama : Islam
10 Alamat : Desa Sidomulyo
No. Telpon/ HP : 085283220680
11 Nomor KARPEG : 418/KR.I/2008
KPE : 6274516029004111
15 N.P.W.P : 14.071.447.8-507.000
2 Tanggal SK : 30 desember 2006
3 Nomor SK : 813.2/050/2007
2 Tanggal SK : 31 oktober 2007
3 Nomor SK : 821.1/1362/2007
4 TMT SK : 01 nopember 2007
2 No SK : 823/064/2016
3 Tanggal SK : 30 maret 2016
5 TMT Pangkat : 01 april 2016
2 TMT Gaji Berkala : 01 Januari 2016
4 Gaji Pokok : 2.959.100
# Jabatan Terakhir
2 Nomor SK : 823/0641/2016
3 Tanggal SK : 30 maret 2016
4 TMT Jabatan : 01 april 2016
5 Jabatan Terakhir : Bidan pelaksana lanjutan
1 Tingkat : D III
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : Kasmijan
4 Alamat : Ds Sendangmulyo rt 02 rw 01
1 Nama Ibu : Sujinah
4 Alamat : Ds Sendangmulyo rt 02 rw 01
# Suami
1 Nama : Junepi
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang,27/10/1978
4 Pekerjaan : Wira swasta
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
No Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tunjangan
1 Nesha Awwala Nufaisah Rbg,16 /06/ 2008 P D
2 Muhammad Rafi Rbg,06/03/ 2012 L D
dst
1 Pengatur (II/c) 821.1/1362/2007 31 oktober 2007 01 nopember 2007
2 Pengatur Tk.I (II/d) 823.2/306/2010 31 maret 2010 01 april 2010
3 Penata muda (III/a) 823/0407/2013 28 maret 2013 01 april 2013
4 Penata muda Tk.I (III/b) 823/064/2016 30 maret 2016 01 april 2016
dst
No Nama Jabatan/ Unit Kerja Eselon No SK Jabatan Tanggal SK
1 Bidan pelaksana 821.2/018/2008 25 januari 2008
2 Bidan pelaksana lanjutan 821.2/0906/2013
dst
No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP
1
2
1
2
dst
Nama Sekolah / STTB
Tempat/ Nama
KS/Rektor
1 SD 03 OA oa
0150252/22 mei
1992
SD N Sendangmulyo
2 SMP 03 OA ob
1323579/02 juni
1995
SMP N I GUNEM
3 SMU 03 Mu 102
0109374/23 mei
1998
SMU N 2 REMBANG
4 AKBID AKBID PEMDA KUDUS 002668/4 okt 2001
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1
2
dst
1
2
dst
No No Surat Tugas Belajar Tingkat Pendidikan Tempat TMT
1
2
dst
1
2
dst
Status
AK
AK
TMT SK
01 peb 2008
01 Mar 2013
Atasan Langsung
Th. Lulus
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19881123 201704 2 001
2 Nama Pegawai : Ana Khotijah
3 Tempat Lahir : Pati
6 Agama : Islam
7 Status Pegawai : CPNS
8 Jenis Kepegawaian : CPNS
10 Alamat : Desa Banyuurip Rt. 08 Rw.03
No. Telpon/ HP : 0822 1461 7067
11 Nomor KARPEG :
KPE :
13 Kartu TASPEN :
14 Nomor KARIS/ KARSU : 136193K
15 N.P.W.P : 45.185.544.9-507.001
# Pengangkatan Sebagai CPNS 1-Apr-17
3 Nomor SK : 813.2/632/2017
4 TMT SK : 1-Apr-17
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
6 Sumpah Janji PNS : Belum
2 No SK :
5 TMT Pangkat :
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat : D III
2 Jurusan : KEBIDANAN
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : SUKAMTO
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Pati/ 14 April 1965
3 Keterangan :
4 Alamat : Ds. Trimulyo Rt. 04 Rw. 04 Kec. Juwana Kab. Pati
1 Nama Ibu : Gemi
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Pati/ 11 Agustus 1967
3 Keterangan :
4 Alamat : Ds. Trimulyo Rt. 04 Rw. 04 Kec. Juwana Kab. Pati
# Suami
1 Nama : Lilik Handika
2 Tempat/ Tanggal Lahir : REMBANG, 31 Desember 1983
3 Tanggal Menikah : ###
4 Pekerjaan : PNS
5 NIP/ NRP : 19831231 200903 1 003
6 Tunjangan : TD
# Data Anak
1
2
dst
1 II/c 813.2/632/2017 ### 4/1/2017
2
3
4
dst
Nama
1
2
dst
Nilai Atasan
Perilaku
1
2
1
2
dst
Tempat/ Nama STTB
KS/Rektor
1 SD SDN Trimul
0105976/17-6-2000
2 SMP SLTPN 3 Juwana
0735799/12-6-03
- Pati
3 SMA SMK Nasional
0220486/19-6-06
Pati
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
1 Hukuman
Disiplin
2
dst
No No Surat
Ijin Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Tugas Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Guna Gelar
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Unit :
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai :
2 Nama Pegawai : (beserta Gelar)
3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Agama :
7 Status Pegawai : (CPNS/PNS)
10 Alamat :
No. Telpon/ HP :
11 Nomor KARPEG :
KPE :
12 Nomor Kartu ASKES :
13 Kartu TASPEN :
15 N.P.W.P :
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
3 Nomor SK :
4 TMT SK :
2 No SK :
5 TMT Pangkat :
3 Masa Kerja Gaji :
4 Gaji Pokok :
3 Tanggal SK :
4 TMT Jabatan :
1 Tingkat :
2 Jurusan :
3 Tahun Lulus :
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah :
4 Alamat :
1 Nama Ibu :
4 Alamat :
# Suami
1 Nama :
3 Tanggal Menikah :
4 Pekerjaan :
5 NIP/ NRP :
# Data Anak
1 L/P D/T AK/AA/AT
2 L/P D/T AK/AA/AT
dst
1
2
dst
1
2
dst
Atasan
1
2
1
2
dst
Tanggal STTB
Nama KS/Rektor
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No

Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No Jenis Hukuman Disiplin
1
2
dst
1
2
dst
Tempat
1
2
dst
1
2
dst
# Lokasi Kerja
Sub Unit :
# Identitas Pegawai
1 NIP Pegawai : 19620421 200701 1 008
2 Nama Pegawai : SUMAJI
4 Tanggal Lahir : 21-Apr-62
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Agama : Islam
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Alamat : Ds. Sendang Mulyo RT 09 RW 01 Kec. Gunem Kab. Rembang
No. Telpon/ HP : 082138943214
KPE : 6274516029008229
13 Kartu TASPEN : 50015766300
14 Nomor KARIS/ KARSU : 284416L
15 N.P.W.P : 45.203.066.1-507.000
3 Nomor SK : 813.2/587/2010
3 Nomor SK : 813.1/1038/2007
5 Golongan / Ruang : I/c
2 No SK : 832/0303/2015
4 Gaji Pokok : Rp. 1.890.600,-
2 Nomor SK : 823/0303/2015
5 Jabatan Terakhir : Pelaksana
1 Tingkat : SMP
2 Jurusan : -
# Untuk Guru
3 Tanggal SK :
1 Tingkat :
2 Tanggal Selesai :
# Orang Tua Kandung
1 Nama Ayah : SAKIP
4 Alamat : -
1 Nama Ibu : SITI AROMA
4 Alamat : Ds. Sendang Mulyo RT 09 RW 01 Kec. Gunem Kab. Rembang
# Istri
1 Nama : PAINI
2 Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 20 Agustus 1967
3 Tanggal Menikah : 16 Mei 1983
4 Pekerjaan : Tani
5 NIP/ NRP :
6 Tunjangan : Dapat
# Data Anak
1 FITAROMA Rembang, 01/12/1987 P T AK
2 MOHAMMAD Rembang, 27/09/1997 L D AK
dst
1 CPNS (I/c) 813.1/1038/2007 9/7/2007 1/1/2007
2 PNS (I/c) 821.1/1585/2008 ### 1-Jan-09
3 Juru Tingkat823/608/2011 ### 1-Apr-11
4 Pengatur M823/0303/2015 ### 1-Apr-15
dst
Nama
1 Fungsional Umum 823/0303/ 16 Maret 1-Apr-15
2
dst
Nilai Atasan
Perilaku
1
2
1
2
dst
No Tingkat / No STTB /
Tempat/ Nama STTB
KS/Rektor
1 SD SD Negeri Panohan
XI.A.a.No046240
/ / 09/12/1975
2 SLTP Program PaketNo.B11PB008652
setara / 21/12/1998
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
Angkatan
1
2
dst
No Jenis
Hukuman
Disiplin

1
2
dst
No No Surat
Ijin Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Tugas Tempat
Belajar
1
2
dst
No No Surat
Guna Gelar
Gelar
Tanggal Surat
1
2
dst

Formulir Isian Pegawai 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Isian Pegawai 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR ISIAN SIMPEG

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku

TMT Th. Lulus

No Tahun Nilai Sasaran

Nama Sekolah / Tempat/ Nama KS/Rektor

AN PANCUR KABUPATEN REMBANG 59262

Jenis Kelamin Tunjangan Status

No SK Jabatan Tanggal SK TMT SK

Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan Langsung

32.00 83.20 dr.Ali Syofii

03OAoa0157134/8 JUNI 1994

10976 / 11 / PRAJAB / II /LAN /2006

Tempat Tahun Lulus

Tempat TMT Th. Lulus

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan

2 Pelaksana - 821.2/0836/2014 8/29/2014 9/1/2014

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan

SLTP SLTP N SULANG 01 / 03DI0219289

SMU SMU N SULANG 01 / 03Mu0105781

D III AKPER KARYA HUSADA 115795

Pemerintah Kabupaten 24 Mei 2010-04 Juni 40639/I.11/DIKL

3 PKM Pertama (Ahli) 821.2/079/2008 18-01-2008 1/10/2007

4 PKM Muda 821.2/990/2010 8/12/2010 1/10/2010

5 PKM Madya 821.2/1097/2016 01-0-2016 1/9/2016

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP

1 2015 51.53 32.00 83.53

DIKLAT MANAGEMEN TERPADU 19 Desember 2007 / 58 Jam -

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku

1 2015 50.72 32.00

2 SMP N 2 Kudus / Kudus / Warsito,BSc

3 SPK PEMDA KUDUS / KUDUS

4 PPB PEMDA KUDUS / KUDUSK/44/4938/95

5 AKBID PEMKAB KUDUS / KUDUS / 174/2012 / 13 Juli 2012

Nilai SKP Atasan

TMT Th. Lulus

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan

Penyelenggara Jml Jam

Penyelenggara Jml Jam

TMT Hukuman Disiplin

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP Atasan Langsung

Penyelenggara Jml Jam

# Riwayat Kasus (Hukuman Disiplin)

Gunem, 17 Maret 2017

DANANG SETYO HADI PURNO

No Tahun Nilai Sasaran Nilai Perilaku Nilai SKP

Penyelenggara Jml Jam

TMT Hukuman Disiplin

Anda mungkin juga menyukai