DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGOANG
Jln. Letnan Sayuti Km 08.Desa Bagoang Kec. Jasinga 16670
Telp. +62857 1849 9729. e-mail : bagoangpuskesmas@gmail.com
TANDA TERIMA
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (BISKUIT) PEMULIHAN BUMIL
TAHUN
Jumlah
NO Tgl Nama Ibu Kehamilan Tanda
Tgl Lahir (Umur) Nama Suami PMT yang
. Terima Hamil ke Tangan
diterima
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BAGOANG TPG PUSKESMAS