DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WAKAI
No. Kode Pusk 7209010101 Alamat: Jln. Tadulako , No 11 Desa Tanjung Pude Kec. Una-Una
Keterangan
No Indikator Penilaian Tidak Tindak Lanjut
Sesuai
Sesuai
Tekstur 1.Biasa
1.
Makanan 2.Lunak
1.Karbohidrat
Pemilihan
2.Protein Hewani
Bahan
2. 3.Protein Nabati
Makanan
4.Sayuran
5.Buah
1.Digoreng
Cara
2.Dikukus
Pengolahan
3. 3.Direbus
Bahan
4.Dll (Komposisi Bumbu
Makanan
Dapur (Garam)
Total
Kesimpulan :
Total jumlah tidak sesuai < 1 : makanan boleh di berikan kepada pasien
Total jumlah tidak sesuai > 1: makanan tidak boleh di berikan kepada pasien (menu dikoreksi dan
di ganti dengan menu baru apabila diperlukan (khusus untuk diet penyakit tertentu yang
memerlukan pengawasan makanan ketat))
Petugas Gizi
...................................................