Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WAKAI
No. Kode Pusk 7209010101 Alamat: Jln. Tadulako , No 11 Desa Tanjung Pude Kec. Una-Una

TANGGAL PENGISIAN : NAMA PASIEN :


JAM PENGISIAN : TANGGAL LAHIR : L/P
NO RM : JENIS DIET : MB / ML / DM / RL/ RG /RP/ TKTP

FORM KESESUAIAN MENU MAKANAN PASIEN

Keterangan
No Indikator Penilaian Tidak Tindak Lanjut
Sesuai
Sesuai
Tekstur 1.Biasa
1.
Makanan 2.Lunak
1.Karbohidrat
Pemilihan
2.Protein Hewani
Bahan
2. 3.Protein Nabati
Makanan
4.Sayuran
5.Buah
1.Digoreng
Cara
2.Dikukus
Pengolahan
3. 3.Direbus
Bahan
4.Dll (Komposisi Bumbu
Makanan
Dapur (Garam)
Total

Kesimpulan :
 Total jumlah tidak sesuai < 1 : makanan boleh di berikan kepada pasien
 Total jumlah tidak sesuai > 1: makanan tidak boleh di berikan kepada pasien (menu dikoreksi dan
di ganti dengan menu baru apabila diperlukan (khusus untuk diet penyakit tertentu yang
memerlukan pengawasan makanan ketat))

Wakai, ………………… Jam………. WITA

Petugas Gizi

...................................................

Anda mungkin juga menyukai