PT.

Makmur Kalimantan Hadapan

Desa Puan Cepak Kec. Muara Kaman, Kabupaten kutai -
Kartanegara, Provinsi Kalimantan Timur - Indonesia

No. RM : BB : Kg
Nama : TB : cm
Jenis Kelamin : L / PR IMT : Kg/m 2
Tgl. Lahir : LILA : cm

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

Diagnosis Medis :

RIWAYAT GIZI
1. Makanan Pokok : kali/hari
2. Makan Selingan : kali/hari
3. Alergi Makanan : ya / tidak, bila ya sebutkan ……………………………………………

Rata – rata porsi makan :

1. Makanan Pokok :
2. Lauk Hewani :
3. Lauk Nabati :
4. Sayur – sayuran :
5. Buah – buahan :
6. Minuman :
7. Snack :
INFORMASI LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN POLA MAKAN DAN LAINYA

HASIL PEMERIKSAAN LAB / PENUNJANG LAIN SERTA KELUHAN DAN KONDISI FISIK SEKARANG

Kebutuhan Energi & Zat Gizi : Perhitungan :

1. Energi : kkal
2. Protein : gr
3. Lemak : gr
4. Karbohidrat : gr
5. …………………………
6. …………………………
7. …………………………
DIAGNOSA GIZI
 INTERVENSI GIZI

Saran terhadap pasien :

1. Kontrol gizi kembali pada ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Konsultasi :
Waktu Konsultasi :

Tanggal :

Tanda Tangan
Ahli Gizi

(
)