FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

UPTD PUSKESMAS LABUHAN MARINGGAIAHPASIEN D

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tanggal Kunjungan :
Umur : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : NIK :
Agama : Status Perkawinan :
Pendidikan : Pekerjaan :
No.HP : Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN

Tekanan Darah TB (Cm) BB (Kg) IMT LP (cm) Gula Darah A.U (mg/dL) Chol (mg/dL)
(MMHg) (mg/dL)

Riwayat ptm / keswa Diri Sendiri : Ya, ……………………………………………. Tidak

Riwayat ptm / keswa Keluarga : Ya, ……………………………………………. Tidak
Riwayat Kebiasaan :
1. Merokok / Terpapar asap rokok Y / T
2. Terpapar asap rokok Y / T
3. Konsumsi minyak > 5 sendok makan / hari Y / T
4. Konsumsi garam > 1 sendok teh / hari Y / T
5. Konsumsi gula > 5 sendok makan / hari Y / T
6. Aktifitas fisik min 30 menit atau min 150 mnt minggu Y / T
7. Makan sayur & buah <500 gram / 5 porsi per hari Y / T
8. Konsumsi alkohol dlm 1 bln terakhir Y / T
Riwayat Pengobatan :

1. Cek kesehatan secara Rutin Y / T

2. Konsumsi Obat secara teratur Y / T

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

Mengertahui Petugas Pelaksana

Pasien / Keluarga

………………………………………… …………………………………………