POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP GANGGUAN REPRODUKSI

Judul Askep : ASUHAN KPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.T DENGAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI : MOLA HIDATIDOSA

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama Ny. T
Umur 19 tahun
Suku bangsa sunda
Agama islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan IRT
No. register 715896
Tanggal masuk RS 14 juni 2021
Hari / Tanggal pengkajian Selasa, 15 juni 202
Waktu / jam pengkajian 14.00
Golongan darah -
Diagnosa medis G1P0A0 dengan molahidatidosa

Nomor telepon -
Status perkawinan kawin
Alamat rumah Kp. Mekar baru, kelurahan
alamanda kecamatan rancabali
bandung

Alamat kantor -

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama (here and now) :

Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut bawah

2. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah dan menyebar ke bagian pinggang sejak 4 hari
sebelum mrs. Pasien mengtakan nyerinya seperti ingin bab tapi sulit keluar, pasien mengatakan
jika nyeri nya muncil setiap 10 menit 1 kali, skala nyeri 6/10 , neyri berkurang jika berubah posisi
miring ke kiri. Pasien menatakan keluar darah dari jala lahir sebanyak 2 pembalut. pasien
mengatakan cemas karena baru pertama kali dilakukan tindaka kuretase.

3. Riwayat kesehatan dahulu:

Pasien mengatakan sebelum nya tidak pernah di rawat di rumah sakit dan tidak pernah
mengalami sakit yang sama seperti yang dirasakan. Pasien mengatakan memiliki riwayat asma ,
terakhir kambuh 4 hari sebelum masuk rs. pasien memiliki riwayat alergi obat ceftriaxone

4. Riwayat kesehatan keluarga (fokus pada penyakit genetik & menular): pasien mengatakan di
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC atau HIV, dan tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes dan hpertensi. Dikeluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit yang sama seperti pasien yaitu asma.
 5. Riwayat kesehatan ginekologi dan obstetri.
a. Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi / haid
- Menarche : 14 tahun
- Lama haid : 7 hari
- Jumlah darah : 150ml
- Siklus haid : 28 hari
- Keluhan selama haid : tidak ada
2) Riwayat perkawinan
Status pernikahan : menikah

ISTRI SUAMI
Umur waktu menikah 19 tahun 19 tahun
Lama pernikahan 6 bulan 6 bulan
Pernikahan yang ke 1 1

3) Riwayat Keluarga Berencana (KB)

- Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : pil kb
- Lamanya : 1 bulan
- Alasan dilepas : ingin punya anak
- Dukungan keluarga : keluarga mendukung
keputusan yang diambil oleh pasien
- Rencana kontrasepsi sesudah melahirkan : belum tau

b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ta Umur ANC Pe Jenis Tempat/ Peny L/P, Lak Penyulit
No
hun (kali)/ nyulit penolong ulit H/M, tasi
tempat BB
1 202 12/13 1 molah - - - - - -
1 mingg kali/bid idatid
u an osa

C. Pola Aktivitas Sehari-hari

Jenis Sebelum Sekarang
Makan
- Frekuensi 3x/hari
- Jenis Nasi dan lauk pauk
- Porsi 1 porsi
- Keluhan Tidak ada
- Makanan yang dipantang, alasan Tidak ada
- Alergi Tidak ada
- Suplemen Tidak ada
Minum
- Jenis Air mineral, jus, teh. ..........................................
- Jumlah 6-8 gelas/hari ..........................................
 Eliminasi
- BAB: frekuensi, warna, konsistensi 1 kali/hari, kuning kecoklatan, .............., ..............., ............
lembek .............., ..............., ............
- BAK: Frekuensi, warna, bau 5-6x/hari, kuning urine
Istirahat dan Tidur
- Malam 6-8 jam/hari .............................................
- Siang Jarang .............................................
- Keluhan Tidak ada .............................................
- Yang mempermudah tidur Nonton tv .............................................
- Yang mempermudah bangun Suara bising .............................................
Personal hygiene
- Mandi 2 x/ hari 2 x/ hari
- Ganti pakaian dalam 2x/hari 3x/hari
- Jenis pakaian Katun Katun
- Perawatan gigi 2x/hari 2x/hari
- Perawatan payudara Tidak pernah Tidak pernah
- Vulva hygiene Setiap BAB dan BAK Setiap BAB dan BAK
Pola aktivitas / kebiasaan hidup
- Hubungan seksual Baik
- Keluhan Tidak ada
- Kebiasaan merokok Tidak
- Beban pekerjaan Tidak
- Adat istiadat Tidak
- Minum beralkohol tidak

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran: Compos Mentis (conscious) ........ Apatis..........Delirium..........Somnolen (Obtundasi,
Letargi)..........Stupor (Soporo koma) .........Coma (Comatode).............
2. Tanda-tanda vital
TD: 100/70mmHg N: 95.x/mnt R:23.x/mnt S: 36,7oC

3. Antropometri
TB: 150cm cm BB sebelum sakit:50.Kg BB sekarang: 49Kg IMT: ................(..............)

4 Kepala
Rambut: hitam, distribusi rambut merata, tampak sedikit berminyak dan kotor. Rambut teraba
halus
Hiperpigmentasi:tidak ada cloasma gravidarum
Mata: - Penglihatan : baik - Konjunctiva:merah muda
- Kelopak mata : tidak ada edema - Sclera :putih
- Gerakan bola mata: nervis 3,4,6 baik.. - Reaksi pupil terhadap cahaya: baik
Telinga: - Kebersihan: bersih. - Fungsi pendengaran: baik, dapat menjawab pertanyaan dari
perawat dengan benar
Hidung: tidak ada sekret - Kebersihan: .......................................... – Funsi penciuman: dapat
membedakan bau kayu putih dan frescare
Mulut: - Bibir: tidak ada sianosis, mukosa bibir sedikit kering.- Gusi:tidak ada berdarahan- Gigi
caries:tidak ada
- Gigi berlubang: ................- Gigi ompong: .....................- Gigi palsu: ..................................
 Leher: - Pembesaran kelenjar tiroid:tidak ada .- Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
5 Dada: - Pergerakan nafas: simetris - Bunyi nafas:vesikular
- Bunyi jantung: dullnes, - Irama Jantung: s1s2 reguler tidak dada suara tambahan
Payudara:
Indikator Kanan Kiri
Bentuk
Puting susu
Areola
Benjolan
Kolostrum
Kebersihan

6 Perut: - Luka bekas operasi: ...................., Panjang: .........cm, Keadaan luka: ................................
- Luka parut: ............................................, - Striae: ...............................................................
- Lingkar perut: ...................................... cm
- REEDA (redness, edema, ecchymosis, drainage, approximation): ....................................
7 Ekstremitas

Indikator Kanan Kiri

Ekstremitas atas
Bentuk ............................................... ...............................................
Odema ............................................... ...............................................
Kuku jari ............................................... ...............................................
Ektremitas bawah
Bentuk ............................................... ...............................................
Odema ............................................... ...............................................
Kuku jari ............................................... ...............................................
Varices ............................................... ...............................................
Refleks patela ............................................... ...............................................
Hommans sign ............................................... ...............................................
8 Genetalia
- Vulva/Vagina: ................................... - Pengeluaran: ................................................................
- Anus: .............................................................................

9 Data Psikologis
- Status emosi: cemas
- Pola Koping: pasien mengatakan apabila ada masalah selalu menceritakan kepada suami dan
ibunya
- Pola Komunikasi: pasien dapat menajwab pertanyaan yang diajukan dari perawat
- Konsep diri: - Gambaran diri: tidak ada kelainan
- Peran diri: ...........................................................................................................
- Ideal diri: .............................................................................................................
- Identitas diri: .......................................................................................................
- Harga diri: ...........................................................................................................
10 Data Sosial
Dengan keluarga dan tetangga: pasien mengaakan orang yang paling dekat dengannya adalah
suaminya dan ibunya.
Dengan tenaga kesehtan: pasien selalu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat
 Dengan sesama pasien: pasien tidak terlalu sering berbicara dengan pasien lainnya karen
kondisinya lemas.
11 Data Spiritual
- Keyakinan dan makna hidup: .......................................................................................................
- Autoritas dan pembimbing: ..........................................................................................................
- Pengalaman dan emosi: ..............................................................................................................
- Persahabatan dan Komunitas: .....................................................................................................
- Ritual dan Ibadah: ........................................................................................................................
- Dorongan dan pertumbuhan: .......................................................................................................

12 Data Penunjang

Pemeriksaan USG

13 Data Therapi

- pemberian infus rl 500 ml 20 tpm iv

- cefotaxime 1 gr 2x1 iv
- pronal ges (gajelas tulisan terapinya)
- asam mefenamat 2x500 mg

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

No. Data Kemungkinan penyebab Masalah

1 DS: pasien mengeluh nyeri Mola hidatidosa Gangguan rasa
pada perut bagian bawah ↓ aman nyaman :
dan menyebar ke pinggang Imunoselektif dari trofoblast nyeri
sejak 4 hari yang lalu ↓
Proliferasi trofoblast
↓
Villi berisi cairan jernih
↓
DO: Tidak ada pembuluh darah
- pasien tampak lemas dan pembentukan plasenta aggal
meringis ↓
- TTV :TD: 100/70mmHg Cavum uteri
N: 95.x/mnt R:23.x/mnt ↓
S: 36,7oC jonjot chorin tumbuh berganda
- ↓
Tumbuh menjadi kista kecil
 ↓
Tidka berisi embrio
↓
Mola hidatidosa komplit/parsial
↓
Denyut jantung janin (-)
↓
Perbesaran uterus lebih dari perkiraan
gestasi
↓
Mengaktifkan respon radang
↓
Menstimulasi naso reseptor
↓
Mekanisme nyeri (tranduksi, transmisi,
modulasi, persepsi)
↓
Nyeri akut

2. DS: Molahidatidosa parsial/komplit ansietas

Pasien mengatakan cemas ↓
karena belum pernah Perubahan status kesehatan
dilakukan tindakan kuretase ↓
Tindakan kuretase
↓
Kurang informasi
↓
DO: ansietas
- pasien tampak cemas
- akral dingin
- pasien selalu menanyakan
kondisi nya dan tindakan
yang akan dilakukan oleh
perawat

3 DS:pasien menagtakan Molahidatidosa parsial/komplit Resiko syok hipo

kelaur darah dari vagina , 3 ↓
x ganti pembalut Perdarahan pervagina
Molahidatidosa parsial/komplit
↓
Resiko syok hipovolemik
DO:
-

B. Diagnosa Kkeperawatan Berdasarkan Prioritas::

1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biolosegis (molahidatidosa) d.d pasien mengeluh
nyeri pada perut bagian bawah
2. Ansietas b.d kurang informasi d.d pasien menanyakan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Resiko syok hipovolemik b.d perdarah
III. PERENCANAAN
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi, 1. Meminimalisir
Nyeri berhubungan tindakan keperawatan karakteristik dan penyebab nyeri
selama 1x24 jam besarnya nyeri dan memberikan
dengan agen pencedera
diharapkan nyeri klien 2. Observasi TTV intervensi yang
biologis (molahidatidosa) berkurang dengan 3. Ajarkan pasien terpat terhadap
kriteria hasik : manajemen nyeri nyeri
d.d pasien mengeluh
Ds: - pasien non-farmakologis : 2. Perubahan
nyeri pada perut bagian mengatakan nyerinya relaksasi nafas tanda-tanda vital
berkurang dan tidak dalam terutama nadi
bawah
menyebar 4. Berikan merupakan salah
Do : lingkungan yang satu indikasi
- pasien tidak tampak nyaman untuk peningkatan nyeri
lemas dan meringis pasien : pengaturan yang dialami oleh
- ttv dalam batas suhu, pencahayaan , klien
normal dan kebisingan 3. Teknik
- skala nyeri 5. Kolaborasi dalam relaksasi nafas
berkurang dari 6/10 pemberian analgesik dalam dapat
menjadi 3/10 asam mefenamat membuat klien
2x500mg PO? merasa nyaman
dan mengurangi
nyeri yang
dirasakan
4. Merangsang
pengeluaran
hormon
endorphin yang
memberikan
perasanaan
senang dan
nyaman
5. Obat analg
esik bekerja
di dua
tempat
utama, yaitu
perifer dan
sentral.
Golongan
obat NSAID
bekerja
diperifer
dengan
menghambat
pelepasan
mediator
sehingga
aktifitas
enzim
siklooksigen
ase
terhambat
 dan sintesa
prostaglandi
n tidak
terjadi.
2. Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Kecemasan
Ansietas b.d kurang tindakan keperawatan kecemasan dapat timbul
informasi d.d pasien selama 1x24 jam 2. Berikan dukungan akibat tramuatis
menanyakan tentang diharapkan ansietas kepada klien dimasa lalu atau
tindakan yang akan menghilang dengan 3. Anjurkan keluarga stress jangka
dilakukan kriteria hasil : agar selalu bersama panjang.
Ds: pasien dengan pasien Pengajian
mengatakan tidak 4. Berikan suasana dilakukan untuk
cemas karena kondisi yang nyaman bagi mengetahui
dan tindakan yang pasien tindakan yang
akan diberikan 5. berikan tepat dalam
kepadanya penjelasan menangani
- pasien mengatakan mengenai prosedur masalah
sudah faham dan tindakan yang kecemasan klien
mengenai tindakan akan dilakukan 2. Dukungan dari
yang akan dilakukan kepadanya lingkungan
kepadanya sekitar
DO : meningkatkan
- pasien tampak kepercayaan diri
tenang pasien dan
- akral hangat menfdorong
motivasi pasien
untuk sembuh
3. Keluarga
menjadi faktor
yang
menimbulkan
peningkatan
kepercayaan diri
pasien.
4. Merangsang
hormon yang
membuat rilek
dan tidak stress
seperti
endhorphin ?
5. Pengetahuan
yang tinggi atau
wawasan yang
luas akan
membukakan
fikiran pasien
agar selalu
optimis dan
berprasangka
baik terhadap
sesuatu hal.
6.
3.
Resiko syok hipovolemik
b.d perdarah
IV. PELAKSANAAN

Diagnosa
No. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan
V. EVALUASI

Diagnosa
Tanggal/jam Evaluasi Paraf
Keperawatan

S:

O:

A:

P:

I :

E:

R:

S:

O:

A:

P:

I :

E:

R:

S:

O:

A:

P:

I :

E:

R: