FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan: No RM : 2432

PMB Ni Wayan Suastini,SST Tanggal diberikan pelayanan : 23-10-2020
Tgl/jam pengkajian : 23-10-2020/pukul
16.30 wita
Dokter yang merawat:
Bidan yang merawat: Sriayu Widnyaningsih
Kunjungan : Awal Ulang
Pendamping Ibu : Suami Ibu Mertua lain-lain ……………….
Rujukan : Tidak Ya, ………………………………………..
Diagnosa Rujukan:

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Bapak
Nama : Ibu “WM” Nama : Tn. “KE”
Umur : 20 Tahun Umur : 19 Tahun
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA Diploma/Sarjana SD SMP SMA Diploma/Sarjana
Pekerjaan : Pekerjaan :
AlamatRumah : Bd. Bawa Nawa Kerta, Ds. AlamatRumah : Bd. Bawa Nawa Kerta, Ds.
Pidpid, Abang, Karangasem Pidpid, Abang, Karangasem

No. HP/ Rumah : 087762xxxxxx No. HP/ Rumah : -

Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :

No. Telp Tempat Kerja: No. Telp Tempat Kerja:

Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :
BPJS (Kelas……................) Jamsostek BPJS (Kelas……................) Jamsostek
lainnya, …………….. Lainnya, ………………..

1
 1. Keluhan/alasan memeriksakan diri : Ibu mengatakan datang ke PMB Bersama suaminya untuk memeriks
kehamilannya. Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini.

2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 13 Tahun Volume : 2-3x ganti pembalut Lama Haid: 5 ha
Siklus Haid : Teratur Tidak Teratur
Sifat Darah : Encer Stolsel
Keluhan Saat Haid : tidak ada
HPHT : 15-5-2020 TP : 22-2-2021, TP USG : 10-2-2021
3. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 Kali Lama Menikah……Tahun
Tidak Menikah

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Umur Hamil Jenis Penolong Anak LaktasiUmur Keadaan Keterangan/
Partus Partus (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang

Abortus Prematur Aterm Nakes No JK BBL Hidup Meninggal

n
Norma Caca
l t
1. hamil ini

5. Riwayat Hamil ini : (Sumber : Buku KIA)
Status Imunisasi: TT5
Waktu imunisasi terakhir: SD
Obat/suplemen yg dikonsumsi : Ibu mengatakan
hanya mengonsumsi suplemen yang diberikan
oleh petugas Kesehatan yaitu fitonal (1 x 1 ).
Ichtisar pemeriksaan sebelumnya: (Sumber : Buku KIA)
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama,
tidak pernah keguguran dan belum pernah melahirkan. Ibu
mengatakan sudah merasakan gerakan janin sejak umur
kehamilan 18 bulan. Ibu mengatakan sudah melakukan
pemeriksaan USG.

6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : ………..
Tempat Layanan KB : BPM Puskesmas Dokter RS
Keluhan : ………………………….
7. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak Ya, ……………………………………………………………..
b. Pola Makan : 3 x/hari Porsi : sedang
Komposisi : nasi putih, sayur, daging ayam serta tempe goreng
Makanan Pantangan : tidak ada
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari

2
 d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 5-6 x/hari, Warna : kuning jernih
Buang Air Besar : 1 x/hari, Warna : kecoklatan Sifat : lembek
e. Gerakan Janin dalam 2 Jam : Dirasakan <10 Kali 10-20 Kali > 20 Kali Tidak Dirasakan
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : 1 x/minggu Posisi : senyaman ibu
Keluhan : Tidak Ada Ada,………..
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan Sedang Berat
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 2 x/hari Menggosok Gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu Merawat Payudara : 2x sehari
Membersihkan Alat Kelamin : setiap selesai BAK, BAB dan saat mandi
Mencuci Tangan : Setiap sebelum dan setelah BAK,BAB, makan dan minum, bepergian dan menyentuh benda
Mengganti Pakaian Dalam : 2 x/hari

8. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Kecemasan Sedih Takut Senang
Trauma dalam Kehidupan: Ada Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Ada Tidak Ada
9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik Tidak
b. Dukungan yang Diterima : Baik Tidak
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal Baik Tidak
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: Baik Tidak
e. Masalah Perkawinan : Ada Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Ada Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Ada Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : Ibu Ayah
10. Kebutuhan Spiritual
Keluhan Ibu saat Beribadah : Tidak Iya, ……….
11. Perilaku dan Gaya Hidup : tidak ada
Diurut Dukun,……. Perokok Aktif/Pasif Minum Obat Tanpa Resep Dokter
Minum Minuman Keras Traveling Ganja/NAPZA
Minum Jamu, …………………………..
12. Riwayat Penyakit : tidak ada
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu :tidak ada
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun : tidak ada
Kanker Asma Hipertensi Epilepsi DM Alergi
Hepatitis Penyakit Jiwa
d. Riwayat penyakit kandungan : tidak ada
Tumor Kista Mioma Kanker PID Kutu rambut kelamin
13. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan : Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah merasakan keluhan
apapun.

3
 14. Pengetahuan ibu tentang :
a. Perubahan fisik : Tahu TidakTahu
b. Nutrisi selama kehamilan : Tahu TidakTahu
c. Istirahat dan tidur : Tahu TidakTahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : Tahu TidakTahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : Tahu TidakTahu

15. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimester I
Mual Muntah : Tahu Tidak Tahu
Pusing : Tahu Tidak Tahu
Mudah Lelah : Tahu Tidak Tahu
b. Trimester II
Sakit Kepala Yang Hebat : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Tidak Terasa : Tahu TidakTahu
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : Tahu TidakTahu
Perdarahan pervaginam : Tahu TidakTahu
c. Trimester III
Tanda-tanda persalinan : Tahu Tidak Tahu
KPD : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Berkurang : Tahu Tidak Tahu

16. Perencanaan persalinan : belum dikaji

a. Tempat persalinan :………………………………………………….
b. Penolong persalinan : ……………………………………………………………
c. Transportasi ke tempat persalinan : ……………………………………………….
d. Pendamping persalinan: ……………………………………………………………….
e. Metoda mengatasi rasa nyeri : ……………………………………………….
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: ……………………………………….
g. Pengambil keputusan lain jika pengambil keputusan utama berhalangan : …………………………………………..
h. Dana persalinan: ……………………………………………………..
i. Calon donor : …………………………………………………………..
j. RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan : …………………………….
k. Pengasuh anak lain selama ibu bersalin: ……………………………………..
l. Inisiasi menyusui dini: ………………………………………………………….
m. Kontrasepsi pasca persalinan : ……………………………………………
n. Lain-lain: ………………………………………..

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU : baik
Kesadaran : composmentis GCS : 15 E:4 V:5 M:6
BB : 59 kg TB : 154 cm TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit Suhu aksila : 36,8 oC Lila : 26 cm
Postur :
Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : 59 Kg (24-09-2020)
Penilaian Nyeri

4
 Nyeri : Tidak Iya,
Sifat nyeri : Akut Kronis
Lokasi :
Intensitas Nyeri (0-10) :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris : Tidak Simetris
b. Rambut : Bersih Lainnya ……………………….
c. Wajah : Oedema Pucat Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda Pucat Merah
2. Sklera : Putih Ikterus
e. Hidung : Bersih Kelainan lain …………………………….
f. Mulut
Bibir : Pucat Merah Muda Pecah-pecah
g. Telinga : Bersih Kelainan lain…………………………………..
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
2. Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
3. Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris Tidak Simetris
2) Putting : Menonjol Datar Masuk
3) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum Lain-lain……………………….
4) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
j. Dada
Bentuk : Simetris Asimetris Retraksi lain-lain…………………………………..
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Ada Tidak
b. Striae : Gravidarum Albican Linea Nigra
c. Kelainan : tidak ada.
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri (cm) : 2 jari di atas pusat
b) Taksiran berat janin (gram) : belum dilakukan
c) Palpasi Leopold
Leopold I : belum dilakukan
Leopold II : belum dilakukan
Leopold II : belum dilakukan
Leopold IV : belum dilakukan
3) Auskultasi; DJJ : 145x/menit, irama teratur
4) Kondisi/kelainan lain: tidak ada

5
 m. Ekstremitas bawah

Tungkai           :   Simetris                 Asimetris

Oedema : tidak ada
Reflek Patela : +/+
Varises : tidak ada
Kondisi/kelainan lain: tidak ada

3 3. Pemeriksaan Khusus : tidak dilakukan

a) Genetalia Eksterna

Mons Pubis         : …………………………………………..

Labia Mayora     : ………………………………………….
Labia Minora      : ………………………………………….
Klitoris        : ………………………………………….
Kondisi/kelainan lain : ………………………………….

b)  Genetalia Interna

Inspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam      Tidak ada    Ada, ……………………………………………..
Kelainan vagina            Tidak ada        Ada, …………………………………………………
c. Inspeksi anus Normal Kelainan, ……………………………………………..
4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang : belum dillakukan
a) Laboratorium
 Golongan darah    : …………………………………
Kadar hemoglobin : …………………………….
        Protein Uri             Positif               Negatif
        Reduksi Uri           Positif               Negatif       
        PPIA                        Reaktif              Non Reaktif
       
        Sphillis            Reaktif              Non Reaktif
        Hb SAg           Reaktif               Non Reaktif

c) USG
Hasilnya yaitu CRL : 2.70 cm, GA : 19w1D, EDD : 18-2-2021

ANALISIS

G1P0A0 UK 23 MInggu Janin Tunggal Hidup Intra Uteri

Masalah : - Ibu belum mengetahui tanda bahaya TM II

- Ibu belum melakukan pemeriksaan laboratorium lengkap

6
7
 PENATALAKSANAAN

Nama: Ibu “WM” No. RM : 2432

Umur : 20 Tahun Tanggal: 23-10-2020
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf
23-10-2020 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
/ 16.30 wita dan suami, ibu dan suami mengerti
mengenai penjelasan yang diberikan.
2. Melakukan informed consent mengenai
Tindakan yang akan dilakukan, ibu dan suami
setuju mengenai Tindakan yang akan
dilakukan.
3. Memberikan KIE kepada ibu dan suami
tentang 3M yaitu memakai masker, mencuci Sriayu
tangan dan menjaga jarak. Widnyaningsih
4. Memberikan KIE kepada ibu mengenai tanda
bahaya TM II yaitu sakit kepala yang hebat,
Gerakan janin yang tidak terasa, bengkak di
wajah, kaki , tangan dan perdarahan
pervaginam serta apabila ibu mengalami hal
tersebut agar segera datang ke tempat
pelayanan Kesehatan, ibu mengerti dan
bersedia untuk datang ke tempat pelayanan
Kesehatan.
5. Memberitahukan kepada ibu agar melakukan
pemeriksaan laboratorium lengkap, ibu
mengerti dan akan ke puskesmas minggu
depan (30-10-2020).
6. Memberitahukan kepada ibu agar
melanjutkan mengonsumsi suplemen yang
masih tersisa, ibu mengerti dan bersedia
mengonsumsinya.
7. Menyepakati kunjungan ulang dengan ibu
dan suami yaitu 1 bulan lagi (23-11-2020),
ibu dan suam mengerti dan berjanji untuk
datang Kembali untuk kunjungan ulang.

8