BAB III

KASUS SOAP

3.1 Kasus SOAP Dengan Data Fokus

Tabel 3.1 Tabel SOAP
Tanggal/Ja Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan
m
29 Keluhan : Ibu “X” TTV : P1A0 Partus 1. Memberitahukan kepada
September datang ke PMB TD : 90/60 SC Nifas Hari ibu dan keluarga
2020 dengan keluhan mmHg ke-10 mengenai kondisinya
sudah 2 hari demam Nadi : saat ini, ibu dan keluarga
menggigil, nyeri 82x/menit Diagnosa mengerti mengenai
perut bagian bawah. Suhu : 39,5oC potensial : kondisinya saat ini.
Ibu mengatakan Respirasi : metritis 2. Melakukan informed
pagi ini keluar 24x/menit consent pada ibu
darah kotor, berbau Mata : mengenai Tindakan yang
dan bernanah dari conjungtiva akan dilakukan, ibu
alat kemaluannya . pucat mengerti dan bersedia
Ibu mengatakan ibu Payudara : dilakukan Tindakan.
melahirkan 10 hari bersih,tidak ada 3. Memasang infus RL
yang lalu yaitu pada benjolan, tidak dengan tetesan 20 tpm,
tanggal 19 ada nyeri tekan, infus sudah dipasang dan
September 2020, puting susu tetesan lancar.
persalinan SC dan menonjol, 4. Memberitahukan kepada
ibu melahirkan terdapat ibu dan keluarga bahwa
dirumah sakit dan pengeluaran ibu akan dirujuk ke
ditolong oleh ASI lancar rumah sakit, ibu dan
dokter spesialis Abdomen : keluarga bersedia dirujuk
kandungan. Ibu terdapat luka ke rumah sakit dan ibu
mengatakan ini bekas operasi sudah dirujuk dengan
merupakan dan masih prinsip
kelahiran anak sedikit basah, BAKSOKUDAPONI.
pertamanya dan ibu TFU: masih
tidak pernah tinggi yaitu 2
mengalami jari dibawah
keguguran. pusat, kontraksi
uterus lemah,
terdapat nyeri
tekan pada
abdomen bagian
bawah.
Genetalia :
terdapat
pengeluaran
lokhea yang
berbau busuk
dan bernanah,
dan pada
perineum tidak
ada bekas
laserasi