FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN HIPOTERMIA RINGAN

Nomor Tanggal Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar - 30-08-2018 01 1-4
0000-00-00-00

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

A. PENGETAHUAN (bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100
INDIKATOR NILAI
1. Pengertian hipotermia ringan
2. Penanganan hipotermia ringan
3. Penilaian hipotermia ringan
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
3 X 100 300
= ……………………….

B. KETERAMPILAN (Bobot 60%, Nilai Batas Lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti
yang diuraikan dibawah ini:
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah dan atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
TD Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)
NO KEGIATAN NILAI
0 1 2 TD
1 Cuci tangan dengan benar
2 Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
3 Sapa keluarga pasien
4 Perkenalkan diri kepada keluarga pasien
5 Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan dua identitas
yaitu nama dan tanggal lahir kemudian dicocokkan dengan
gelang identitas pasien dan nomer rekam medis.
6 Berikan penjelasan terkait tujuan, prosedur, lama kegiatan dan
efek samping serta hal-hal yang harus diwaspadai
7 Berikan kesempatan pasien dan atau keluarga bertanya terkait
prosedur tindakan yang akan dilakukan
8 Cuci tangan dengan benar
9 Pakailah sarung tangan
10 Ganti pakaian bayi yang dingin atau basah dengan pakaian
yang hangat, memakai topi dan selimut
11 Apabila ada ibu atau pengganti ibu, anjurkan menghangatkan
bayi dengan melakukan kontak kulit dengan kulit
12 Apabila tidak ada ibu :
a. Hangatkan kembali bayi dengan menggunakan alat
pemancar panas. Gunakan incubator dan ruangan hangat,
bila perlu
b. Periksa suhu alat penghangat dan suhu ruangan, beri ASI
perah dengan menggunakan salah satu alternative cara
pemberian minum dan sesuaikan pengatur suhu
c. Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi
lebih sering diubah
13 Anjurkan ibu untuk menyusui lebih sering. Bila bayi tidak
dapat menyusui, berikan ASI perah menggunakan salah satu
 alternative cara pemberian minum
14 Periksa kadar glukosa darah, bila< 45 mg/dL (2.6 mmol/L)
tangani hipoglikemia
15 Nilai tanda bahaya, periksa suhu tubuh bayi setiap jam, bila
suhu naik minimal 0,5oC/jam, berarti usaha menghangatkan
berhasil, lanjutkan memeriksa suhu setiap 2 jam
16 Bila suhu tidak naik, atau kurang dari 0,5oC/jam, cari tanda
sepsis
17 Setelah suhu tubuh normal :
a. Lakukan perawatan lanjutan
b. Pantau bayi selama 12 jam berikutnya, periksa
suhusetiap 3 jam. Bila suhu tetap dalam batas normal
dan bayi dapat minum dengan baik serta tidak ada
masalah lain yang memerlukan perawatan, bayi dapat
dipulangkan
c. Berikan KIE kepada ibu tentang cara menghangatkan
bayi di rumah.
18 Rapikan alat-alat dan lingkungan
19 Melakukan pendokumentasian

TOTAL NILAI

Total Nilai …………….

NILAI KETERAMPILAN = --------------------- x 100 = ---------------------- x 100
9X2 18

= ……………………….

C. SIKAP (Bobot 20%, nilai batas lulus 68)

Nilai: 5=selalu, 4= sering, 3= jarang, 2 kadang-kadang, 1=tidak pernah
INDIKATOR NILAI
1. Berkomunikasi dengan pendekatan sesuai kondisi klien
2. Menghargai privacy dan budaya klien
3. Ramah dan tegas
4. Memperhatikan kenyaman dan keamanan klien
5. Menerapkan prinsip PI
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
5X5 25
= ……………………….

(Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (…..x2)+(……x6)+(……x2)

NILAI AKHIR= ------------------------------------------------ = --------------------------------
10 10
= …………………………….

Komentar :

Tanggal……………………..
Penilai

…………………………..