FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DAFTAR PENILAIAN
MEMERAH ASI MENGGUNAKAN POMPA

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes 30-8-2018 01 1-3
Kemenkes-................
-....-....-....

NAMA :
NIM :
TANGGAL :

A. PENGETAHUAN (bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100

INDIKATOR NILAI
1. Mengapa melakukan masase pada punggung sebelum memerah
ASI?
2. Mengapa sebelum memerah ASI dilakukan masase pada payudara?
3. Jelaskan dengan singkat teknik memerah ASI dengan
menggunakan pompa ASI!
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 ---------------------- X 100
3 X 100 300

= ……………………

B. KETERAMPILAN (Bobot 60%, Nilai Batas Lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta
pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan
dibawah ini:
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah dan atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
TD Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)

KEGIATAN NILAI
0 1 2
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan wadah ASI dengan cara :
 Pilih sebuah cangkir, gelas, botol atau kendi bermulut lebar
 Cuci cangkir tersebut dengan sabun dan air bersih
  Tuangkan air mendidih ke dalam cangkir tersebut, dan biarkan
beberapa menit (Air mendidih akan membunuh sebagian besar
bakteri)
3. Menyiapkan pompa ASI
 Mencuci alat menggunakan air mendidih sampai bersih
4. Mencuci tangan
5. Mengucapkan salam kepada pasien dan atau keluarga
6. Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama
7. Melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan dua identitas
yaitu nama dan tanggal lahir kemudian dicocokkan dengan gelang
identitas pasien dan nomor rekam medis
8. Memberikan penjelasan terkait tujuan, prosedur, lama kegiatan dan
efek samping serta hal-hal yang harus diwaspadai
9. Memberikan kesempatan pasien dan atau keluarga bertanya terkait
prosedur tindakan yang akan dilakukan
10. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
11. Mengatur posisi Ibu (Ibu duduk dengan menggunakan kursi yang
rendah, kaki tidak menggantung dan punggung bersandar pada
sandaran kursi)
12. Meminta pasien untuk membuka pakaian atas
13. Menutupi punggung Ibu dengan
14. Menggelar handuk di atas pangkuan ibu
15. Melakukan pemijatan pada punggung
16. Meletakkan tempat penyimpan ASI di atas meja di depan Ibu
17. Melakukan masase payudara mengunakan kedua telapak tangan
mulai dari pangkal ke arah areola (gerakan searah dan memutar
secara perlahan).
18. Meminta Ibu melakukannya sampai seluruh bagian payudara
dimasase.
19. Meletakkan mulut pompa pada payudara dengan putting susu tepat
di tengah. Pastikan tabung benar-benar melekat pada kulit.
20. Menekan handel pompa secara berulang sehingga putting susu dan
areola tertarik dan ASI keluar masuk ke dalam botol
21. Meminta Ibu untuk mengulangi gerakan tekan dan lepas handel
pompa, sehingga ASI akan keluar dan terkumpul botol penampung.
Pada mulanya ASI tidak keluar, jangan berhenti. ASI akan keluar
setelah beberapa kali gerakan.
22. Mengeluarkan seluruh ASI sampai payudara kosong.
23. Membersihkan payudara dan olesi putting susu dengan ASI
terakhir.
24. Menyimpan ASI atau bisa diberikan langsung pada bayi.
25. Merapikan Ibu
26. Mencuci tangan setelah tindakan perawatan payudara
27. Melakukan pendokumentasian
TOTAL NILAI

Total Nilai …………….

NILAI KETERAMPILAN = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
27 X 3 81
= ……………………….

C. SIKAP (Bobot 20%, nilai batas lulus 68)

 Nilai: 5=selalu, 4= sering, 3= jarang, 2 kadang-kadang, 1=tidak pernah
INDIKATOR NILAI
1. Berkomunikasi dengan pendekatan sesuai kondisi klien
2. Menghargai privacy dan budaya klien
3. Ramah dan tegas
4. Memperhatikan kenyaman dan keamanan klien
5. Menerapkan prinsip PI
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
5X5 25

= ……………………….

(Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (…..x2)+(……x6)+(……x2)

NILAI AKHIR= ------------------------------------------------ -----------------------------------
10 10

= ……………………………….

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanggal……………………..
Penilai

…………………..