DAFTAR TILIK

KB SUNTIK

NAMA MAHASISWA :........................

NIM :........................
TINGKAT :........................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
0. Perlu perbaikan: Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan
1. Mampu: Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu membantu / mengingatkan
hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
2. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau tanpa perlu bantuan dan
sesuai dengan urutan.
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

Berilah tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

No LANGKAH TUGAS NILAI
0 1 2
Persiapan dan Pemeriksaan
Menyiapkan semua peralatan yang dibutuhkan dan memeriksa
1 tanggal kadaluarsa obat suntik (tertera di label vial)
2 Mengatur posisi klien untuk penyuntikan di daerah bokong
PersiapanPenyuntikan
3 Mencuci tangan dengan air dan sabun, mengeringkannya
dengan handuk/lap bersih
4 Mengocok dengan baik vial, hingga semua obat larut
5 Meumbka penutup plastik atau logam tanpa menyentuh penutup
karet
6 Membuka kemasan spuit tanpa terkontaminasi dan
mengencangkan jarum suntiknya
7 Mengambil obat dari vial
8 Mengganti spuit dengan dengan jarum yang baru
Pemberian Suntikan
9 Melakukan desinfeksi pada tempat penyuntikan menggunakan
kapas alkohol dengan gerakan sirkuler
10 Membiarkan kulit mengering dengan sendirinya sebelum
memberikan suntikan
11 Menusukkan jarum ke dalam otot hingga pangkal jarum suntik
(otot gluteus kuadran luar pada bokong)
12 Melakukan aspirasi untuk memeriksa ketepatan penempatan
jarum suntik (tidak masuk pembuluh darah)
13 Jika tidak terlihat darah, menyuntikkan obat secara perlahan
sampai seluruh obat masuk
14 Mencabut jarum suntik secara cepat, sambil menekan tempat
bekas suntikan menggunakan kapas alkohol (tetapi jangan
menggosoknya)
Pasca Penyuntikan
15 Membereskan alat dan membuang sampah habis pakai ke
tempatnya
16 Mencuci tangan dengan air dan sabun, mngeringkannya dengan
handuk/lap bersih
17 Mengisi Kartu Peserta KB dan menyerahkan kepada klien
TOTAL SCORE =
NILAI AKHIR = Σ score x 100

NILAI AKHIR
PARAF PENGUJI