InstrumenCeklistObservasi

PetunjukPenggunaanCheklistObservasiuntukAsesor:
1.
2.
3.

NamaAsesi : TanggalAsesmen:
Nama Asesor : TempatAsesmen:
Benchmark/TolokUkur:

UNIT KOMPETENSI : PEMBERIAN OBAT SECARA INTRACUTAN

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Ya Tidak
1 Cuci tangan 6 langkah
2 Sampaikan salam
3 Perkenalkan diri
4 Sampaikan maksud dan tujuan
5 Verifikasi identifikasi kepadapasien dengan melihat gelang identitas
6 Siapkan obatsesuai prinsip 7 benar
7 Siapkan obat dalam spuit di tempat / ruang persiapan injeksi obat
8 Beri label pada spuit yang berisi : identitas pasien ( nama pasien, no RM, nama
obat, dosis obat, tanggal dan waktu penyiapan
9 Pakai sarung tangan
10 Atur posisi pasien
11 Dekatkan bengkok ke ke bagian tubuh yang akan disuntik
12 Tentukan daerah yang akan disuntik
13 Lakukan desinfeksi permukaan kulit didaerah bersangkutan dengan swab alkohol
14 Tegangkan daerah yang akan disuntik
15 Buka penutup jarum
16 Tusukan jarum ke bawah permukaan kulit ( bawah epidermis) dengan sudut
insersi jarum 5 – 15 derajat denga kedalaman ± 3mm.
17 Masukan obat perlahan lahan sampai terbentuk undulasi (gelembung kecil)
18 Setelah obat masuk semua, jarum dicabut
19 Letakan spuit dalam bengkok
19 Bekas tusukan tidak boleh ditekan dan khusus tes Mantoux tidak boleh
dibersihkan dengan swab alkohol
21 Instruksikan klien untuk tidak menggosok area penyuntikan
22 Monitor respon pasien
23 Ucapkan terima kasih pada pasien atas kerjasamanya dan semoga lekas sembuh
24 Bereskan alat
25 Buang jarum dan spuit sesuai SPO prosedur pembuangan sampah tajam dan
jarum suntik
26 Buang sampah lain sesuai SPO Prosedur pembuangan sampah Infeksius dan
SPO pembuangan limbah cair
27 Lepaskan sarung tangan
28 Cui tangan 6 langkah
29 Dokumentasikan ke rekam medis
30 Untuk skin test, evaluasi respon injeksi: adakah penambahan undulasi,
kemerahan yang melebar atau rasa gatal
31 Jika ada kemungkinan tejadi alergi. Laporkan pada dokter
32 Dokumentasi ke rekam medis
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum
Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta .................................................................. Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ................................................................... Tanggal........................................................................