TOOLS SPO Keperawatan KJP PDF

TOOLS : PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
(SCRUBBING) MENCUCI TANGAN

 No : Stage :
 Nama Teruji : Tanggal :
 Observer : Nilai : ..... *)Coret K / TK
 Tanda tangan : *) K :kompeten TK: Tidak K kompeten
No Kompeten
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
A ALAT
Bak cuci dan air mengalir
Sabun atau antiseptic
Handuk atau pengering
B Tahap Pra Interaksi
Kuku dalam keadaan pendek
C Tahap Kerja
1 Melepaskan semua aksesoris pada tangan dan gulung lengan baju sampai siku
2 Melakukan inspeksi tangan dan jari, adanya luka / sayatan
3 Menjaga agar tangan dan pakaian tidak menyentuh wastafel (jika tangan
menyentuh wastafel cuci tangan diulang)
4 Mengalirkan air, hindari percikan pada pakaian
5 Membasahi tangan dan lengan bawah, mempertahankannya lebih rendah dari siku
6 Menaruh sedikit sabun / antiseptic (2 – 4 cc). Untuk sabun batang, pegang dan
gosok sampai berbusa
7 Menggosok kedua lengan dengan cepat, selama 10 – 15 detik
8 Menggosok punggung tangan, sela-sela jari
9 Menggosok sela-sela jari secara melingkar minimal 5 kali
10 Menggosok ujung-ujung jari ke telapak tangan yang lain
11 Membilas lengan dan tangan sampai bersih
12 Menutup kran dengan siku. (Bila kran harus ditutup dengan tangan, cuci kran
dengan sabun terlebih dahulu sebelum membilas tangan)
13 Mengeringkan tangan dengan handuk atau pengering
TOTAL
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

GLOVING ( MEMAKAI SARUNG TANGAN)
 No : Stage :
No Kompeten
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
A ALAT
1 Pack yang berisi sarung tangan
2 Meja/permukaan yang bersih/steril untuk meletakkan pack sarung tangan
B Tahap Pra Interaksi
Kuku dalam keadaan pendek
C Tahap Kerja
1 Ambil sarung tangan pertama dari pack dengan cara memegang manset (lipatan
sarung tangan) bagian dalam.
Sarung tangan diangkat dan jauh dari badan, seatas pinggang, sarung tangan
bagian jari-jari berada di bawah
2 Selipkan atau masukkan tangan pertama pada sarung tangan..
Hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja
3 Ambil sarung tangan kedua dari pack dengan tiga jari tangan yang sudah
menggunakan sarung tangan di sisi bawah manset. Angkat sarung tangan jauh dari
badan setinggi pinggang, masukkan tangan ke dua kedalam sarung tangan dan
hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja
4 Tarik sarung tangan setinggi pinggang dengan tangan pertama yang sudah
memakai sarung tangan tanpa menyentuh kedua lengan
5 Menghindari menyentuh benda lain disekitarnya
TOTAL
TOOLS :PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN FISIK
 No : Stage :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Ya Tdk
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam dan menyapa nama klien 1
2 Memperkenalkan diri 1
3 Melakukan kontrak 1
4 Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan pemeriksaan 1
B Fase kerja
6 Persiapan alat : ............................................................................... 5
- Stetoskop
- Tensimeter
- Termometer
- Pen light
- Lampu kepala
- Auroskop
- Corong telinga
- Speculum hidung
- Spatel
- Gas/tissu
- Kartu snellen
- Garputala
- Refleks hammer
- Timbangan berat badan
- Scherem bila diperlukan
7. Persiapan pasien ........................................................................... 2
- Fisik
- Psikologis
B1. Pengkajian keadaan umum ..........................................................
8. Menilai tingkat kesadaran : 2
- Komposmentis
- Apatis
- Somnolen
- Delirium
- Sopor/semikoma
- Koma
9. Menilai keadaan sakit : Nampak sakit berat, sedang, ringan 2
10 Mengukur tanda-tanda vital 2
11 Mengukur TB & BB 2
B.2 Head to toe
a. KEPALA .......................................................................................
12 Atur pasien dalam posisi duduk 2
Inspeksi :
 Kesimetrisan muka, tengkorak
 Warna dan distribusi rambut serta kulit kepala
13 Palpasi : 2
 Massa, pembengkakan
 Nyeri tekan
b. MATA ............................................................................................
Persiapan : 4
 Ruangan – terang dan gelap
 Beritahu pasien untuk dapat bekerja sama
15 Inspeksi :
 Kelopak mata : Perhatikan bentuk, adanya kelainan
Caranya :
- Anjurkan pasien melihat ke depan, bandingkan mata ka/ki
- Anjurkan pasien menutup kedua mata : amati bentuk dan keadaan
kulit kelopak mata, bagian pinggir kelopak mata, mis ada kemarahan
- Perhatikan bila ada dropping atau ptosis kelopak mata
 Konyungtiva,
- Anjurkan pasien melihat lurus kedepan
- Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari
- Amati : infeksi (konjungtivitis), pucat (anemia)
 Sklera :
- Menilai warna : kekuningan (ikterik)
 Pupil :
- Menilai refleks pupil terhadap cahaya dengan menggunakan pen
light
 Gerakan bola mata
- Anjurkan melihat ke depan
- Amati :
 Apakah kedua mata tetap diam atau bergerak spontan
(migtagmus)
 Apakah ada salah satu deviasi
 Amati fungsi 6 otot mata dengan gerakan jari perawat ke 8 arah
pada jarak 15-30cm
 Visus (ketajaman penglihatan):
- Siapkan : - kartu snellen
- kartu gambar
- Jarak pasien dengan kartu snellen 5 – 6m
- Lakukan pemeriksaan pada kedua mata secara bergantian
16 Palpasi : 2
Tujuan :
Mengetahui tekanan bola mata dan nyeri tekan
Cara :
- pasien duduk
- pejamkan mata
- palpasi kedua mata, bila teraba keras: TIO meningkat
c. TELINGA .........................................................................................
17 Inspeksi dan palpasi 2
Pinna :Bentuk, warna, lesi, massa
Tragus : nyeri tekan
Lubang telinga:
- Cara : tarik aurikel keatas dan kebelakang untuk orang dewasa, tarik
aurikel ke bawah untuk anak-anak.
- Perhatikan: - Serumen, peradangan, perdarahan
Membran timpani
- perhatikan bentuk, warna (transparan, kilau), perforasi cairan / darah
18 Fungsi pendengaran : 2
- test berbisik
Cara :
 Jarak pemeriksa dengan pasien 6 meter
 Telinga yang diperiksa menghadap ke pemeriksa
 Telinga yang tidak diperiksa di tutup
 Sebutkan dua suku kata pada akhir ekspirasi
 Bila tidak mendengar, pemeriksa maju satu langkah sampai
penderita mendengar
- Garputala : - Rinne
- weber
- swabach
d. HIDUNG DAN SINUS-SINUS .......................................................
19 Hidung bagian luar : 2
Cara :
 Pemeriksa duduk menghadap pasien
 Amati sisi depan, samping dan atas
 Warna pembengkakan
 Kesimetrisan lubang hidung
 Palpasi kulit dan tulang hidung, mobilisasai septum hidung
Sinus :
Periksa adanya nyeri tekan pada sinus
 Maksilaris,
 Frontalis,
 Etmoidalis
20 Hidung bagian dalam 2
 Amati hidung, selaput lendir, warna, bengkak, secret
Pengkajian patensi hidung (dilakukan bila curiga ada sumbatan defornitas
rongga hidung), dengan cara :
- Tutup salah satu lubang hidung
- Letakkan cermin dibawah hidung
- Anjurkan menghembuskan udara melalui hidung
- Amati kondensasi udara pada cermin Normal seimbang ka/ki
 Mobilisasi leher :
- Antefleksi : normal 450
- Dorsofleksi : normal 600
- Rotasi ke kanan/kiri : 700
- Lateral fleksi : normal 400
↓
Lakukan secara aktif dan pasif
e. DADA & PARU-PARU ....................................................................
“Buat garis bayangan” 4
21 Inspeksi
 Bentuk dada
- Normal
- Pigoen chest
- Barrel chest
- Funnel chest
 Ekspansi dada
Cara :
- Anjurkan penderita inspirasi dan ekspirasi
- Perhatikan pengembangan dadanya
 Sifat pernapasan : perut/dada
 Frekuensi pernapasan
- Normal
- Tachypnea
- Bradipnea
 Ritme pernapasan
- Eupnea
- Kusmaul
- Hiperventilasi
- Biot’s
- Cheyne stoke
 Retraksi interkosta
 Orthopnea
 Suara batuk
22 Palpasi 3
 Nyeri tekan dada
 Kesimertisan ekspansi dada dengan cara :
- Letakkan telapak tangan pemeriksa dibagian dada/punggung/sisi dada
penderita
- Anjurkan menarik napas
- Perhatikan ekspansi dadanya
 Taktil fremitus dengan cara :
- Letakkan telapak tangan pemeriksa dibagian dada/punggung/sisi dada
penderita
- Anjurkan menarik napas
- Rasakan getaran pada dada dengan membandingkan bagian bawah, kiri
dan kanan
23 Perkusi 2
 Identifikasi bunyi perkusi paru
 Lokasi paru-paru
24 Auskultasi 3
 Suara/bunyi napas :
- Vasikuler
- Bronchovasikuler
- Bronchial
 Suara ucapan (vokal resonan) :
 Suara tambahan
- Ronchi (ronchi kering)
- Rales (ronchi basah)
- Wheezes – wheezing
f. JANTUNG
25  Inspreksi 2
- Bentuk dada
- Denyut jantung apeks (PMI)
26  Palpasi : 2
 Denyut apeks
27  Perkusi : 2
 Identifikasi bunyi perkusi jantung
 Lokasi jantung
28  Auskultasi : 2
 Dengarkan BJ 1 (S1) dengan meletakkan stetoskop pada area :
 Mitral
 Trikuspidalis
 Dengarkan BJ II (S2) dengan meletakkan stetoskop pada area :
 Aorta
 Pulmonalis
g. PAYUDARA & KETIAK ...................................................................
29  Inspeksi : 2
 Puting dan areola mammae
 perhatikan : bentuk, kesimetrisan, warna kulit, vaskularisasi
30  Palpasi 2
 Keluaran nyeri tekan (cara SAPARI)
 Kelenjar limfe aksila :
 Benjolan pada ketiak
 Nyeri tekan
f. ABDOMEN ..........................................................................................
31 Lakukan dengan urutan pemeriksaan sbb: 2
 Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna kulit sekitar
32  Auskultasi : 2
 Isi perut (suara peristaltic)
 Gerakan vaskuler
33  Perkusi : 2
 Mulai kuadran kanan atas searah jarum jam
 Identifikasi suara perkusi hapar dan batas organ
 Perkusi lien
34  Palpasi : 3
 Palpasi hepar :
 Berdiri disamping kanan penderita
 Tangan kanan pada dinding toraks posterior penderita pada iga
11-12
 Tekan ke atas (dinding dada terangkat)
 Tangan kanan pada batas bawah tulang iga membentuk sudut
450
 Penderita ekhalasi : tekan 4-5 cm rasakan batas hepar (sulit
teraba pada obesitas)
 Palpasi lien :
 Anjurkan pasien miring ke sisi kanan (agar dekat dengan
dinding perut)
 Lakukan palpasi sama dengan palpasi hepar
 Palpasi ginjal :
 Cara :
 Tangan kiri dibawah panggul
 Elevasikan ke arah anterior
 Tangan kanan di dinding perut anterior garis midklavikula
pada tepi bawah batas kosta
 Rasakan ginjal teraba/tidak
 Palpasi kandung kemih
Kandung kemih untuk mengetahui adanya distensi urin
g. LENGAN DAN TUNGGAI ...............................................................
35  Otot : 2
- Periksa adanya pitting edema
- Ukuran otot :bandingkan satu sisi dengan sisi lain (otropi, hipertropi)
- Uji kekuatan otot : dengan cara melawan tahanan
- 0 = tidak biasa bergerak
- 1 = sedikit gerakan
- 2 = mengangkat tapi tidak mampu menahan gravitasi
- 3 = mampu menahan gravitasi
- 4 = mampu menahan sedikit dorongan
- 5 = mampu menahan dorongan kuat/kekuatan penuh
 Tulang dan persendian 4
Identifikasi adanya :
 Nyeri tekan
 Krepitasi
 ROM (rage of motion = rentang gerak sendi)
 Perhatikan adanya Clubbing of the finger
 Periksa Cafillary refill
 Periksa Refleks fisiologis dengan menggunakan refleks hammer :
- bisep, trisep, knee, achiles
 Periksa Refleks patologis (bibinzki) dengan menggoreskan benda berujung
tumpul pada telapak kaki
h. Pemeriksaan Nervus Cranial
36 N.I Olfaktorius : 2
 Minta klien menutup mata
 Tutup 1 lubang hidung
 Tes penciuman dengan cengkeh,kopi dll
37 N.II Optikus : 2
 Tes snellen chart atau dengan membaca Koran dengan berbagai ukuran
huruf yang berbeda
 Tes lapang pandang
38 N.III. Okulomotorius : 2
 Ukuran pupil
 Ptosis kelopak mata
39 N. IV.Toklearis : 2
Mata mengikuti gerak benda ke bawah
40 N.V.Trigeminus : 2
*Motorik : Katupkan gigi,gerakan rahang kesamping ….Raba kekuatan dan
Kontraksi
*Sensoris : Sentuhkan kapas yang diruncingkan ke kornea…..Berkedip
41 N.VI .Abdusens : 2
Mata mengikuti gerak benda tanpa gerak kepala
42 N.VII.Facialis : 2
 Untuk tersenyum, merengut dan lihat kesimetrisan antara wajah kanan dan
kiri, menggembungkan pipi
 Tes rasa asam dan manis. Dilidah bagian depan
43 N.VIII. Vestibulokoklearis : 2
 Dengar bisikan dari jarak 2 kaki
 Tes Rine dan Weber
44 N.IX. Glosofaringeus : 2
 Lihat palatum mole saat mengatakan “ah”….terangkat simetris
 Menelan air
45 N.X.Vagus : 2
 Muntah…Dengan tonge spatel disentuhkan dibelakang lidah
 Salivasi….Tes asam dan manis dibelakang lidah
46 NXI.Asesoris : 2
 Putar kepala kesalah satu arah…lawan dengan tangan pemeriksa
 Angkat bahu…..lawan kebawah oleh tangan pemeriksa
47 N.XII.Hipoglosus : 2
Julurkan lidah, gerakan ke kanan dank e kiri kearah pipi…lawan dengantangan
pemeriksa
TOTAL
Standar Prosedur Operasional (SPO) : Pemasangan Infuse
 No : Stage :
Pengertian
Memasukkan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan
dalam waktu yang lama.
Tujuan:
1. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan
2. Memberikan nutrisi untuk memnuhi kebutuhan sehari-hari
3. Menyediakan suatu medium untuk pemberian obat secara intravena
Indikasi :
1. Dehidrasi
2. Syok
3. Intoksikasi berat
4. Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan
5. Tidak bisa makan dan minum melalui oral
6. Sebelum transfusi darah
7. Perlu pengobatan dengan cara infuse
Lokasi Pemasangan Infus
1. Vena palmar digitalis
2. Vena Sefalika
3. Vena basalika
4. Vena antebrakhial medialis
5. Vena kubitis medialis
6. Vena temporalis
7. Vena dorsalis
8. Vena jugitans
No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. Baki berisi : 10
a. Infus set steril dalam tempatnya
b. Jarum infuse (abocath, wing needle)
c. Cairan infuse yang akan diberikan
d. Kasa steril dalam tempatnya
e. Kapas alcohol dalam tempatnya
f. Korentang/penjepit dalam tempatnya
g. Betadine solution dalam tempatnya
h. Sarung tangan dalam tempatnya
i. Gunting, plester
j. Pengalas, nierbekken, kom kecil/mangkuk
k. Karet pembendung/turniket
Spalk/bidai bila diperlukan dan verband

Standar infuse
Buku catatan pemberian infuse dan pulpen
Sampiran bila diperlukan
B. Fase orientasi :
2 Mengucapkan salam 2
3 Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien 2
6 Menjaga privasi klien 2
C. Fase kerja
7 Cuci tangan : Mengurangi resiko terjadi kesalahan 2
8 Atur peralatan dalam bak instrumen dan letakkan di samping tempat 2
tidur klien : Mengurangi resiko kontaminasi dan kecelakaan
9 Siapkan cairan yang akan diberikan (Periksa cairan terhadap warna, 2
kejernihan dan tanggal kadaluarsa ) buka botol infuse dan infuse
set dari kantongnya, pertahankan sterilitas pada kedua ujung set
infus : Mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya reaksi tubuh
terhadap cairan dan mencegah bakteri memasuki ke peralatan
infuse dan aliran darah
10 Pasang klem sekitar 2-4 cm dibawah drip dan pindahkan klem roll 2
pada posisi off : Memudahkan pengaturan kecepatan aliran dan
posisi off cegah penetesan
11 Lepaskan penutup botol infuse tanpa menyentuh lubangnya lalu 2
tusukkan set infus ke dalam botol cairan : Mempertahankan
kesterilan larutan
12 Pasang botol infus pada stndar infus : Memudahkan pengaliran 2
cairan
13 Pencet drip/penampung pada slang infus sehingga cairan infuse 4
masuk ke drip sampai tanda batas, lalu buka klem dan alirkan cairan
sampai memenuhi pipa. Klem roll ke posisi off : Efek penghisapan
cairan berpindah masuk ke pembuluh darah dan menyebabkan
emboli
14 Hilangkan udara pada slang dengan cara meluruskan slang tegak 4
lurus dan menjentik-jentik dengan ujung jari. Pastikan bahwa dalam
slang bersih dari gelembung udara : Udara dapat masuk ke
pembuluh darah dan menyebabkan emboli
15 Atur posisi pasien rileks dengan tangan lurus, letakkan perlak kecil 2
di bawah tangan : Memberikan rasa nyaman dan memudahkan
perawat bekerja
16 Kaji tempat penusukan vena. Pilih tempat distal vena yang 3
digunakan : Bila terjadi sclerosis atau kerusakan pada vena, tempat
proksimal dari vena yang sama masih dapat digunakan. (Bila
daerah penusukan banyak rambut, cukur atau gunting daerah
tersebut : Rambut merupakan sumber penyebaran mikroorganisme)
17 Pasang turniket diatas vena, yang akan ditusuk 10-12 cm (5-6 inci) 2
dan anjurkan pasien untuk menggenggam erat sampai vena distensi
dan tampak dengan jelas. Bila vena belum tampak, perawat dapat
menepuk area vena sambil menganjurkan pasien membuka dan
menutup genggaman sampai vena tampak jelas : Membendung
aliran darah sehingga vena distensi dan memudahkan vena terlihat
dengan jelas, dapat dipalpasi dan mudah ditusuk
18 Pasang sarung tangan : Menurunkan resiko penularan terhadap 2
HIV, hepatitis, organisme melalui darah
19 Bersihkan area yang akan ditusuk dengan kapas alcohol dengan 2
gerakan sikular : Membawa mikroorganisme menjauhi pusat atau
titik penusukan
20 Gunakan tangan yang tidak dominant untuk menekan vena dibawah 5
daerah penusukan lebih kurang 1-2 inci : Mencegah bergesernya
vena ketika jarum dimasukkan : Tusukkan abocath pada vena
dengan sudut 30◦ sejajar dengan vena. Setelah ujung jarum masuk
vena, rendahkan sudut jarum hamper sejajar dengan vena
21 Abocath kemudian diteruskan masuk ke vena dan tangan yang tidak 8
memegang abocath digunakan untuk mengontrol letak jarum
dengan palpasi vena dari luar. Jika darah telah memasuki lumen
jarum, dorong perlahan-lahan sampai posisi tepat. (Satu tangan
mendorong abocath sampai menempel dengan tempat penusukan
sementara tangan yang lain menarik mandlin/stylet ke luar) : Jika
darah telah berada di lumen jarum berarti jarum telah masuk ke
vena, karena pembendungan dengan turniket menyebabkan tekanan
naik sehingga mengakibatkan darah mengisi lumen jarum
22 Tahan abocath dengan satu tangan, lepaskan turniket dengan cepat 4
hubungkan dengan slang infus : Mengurangi perdarahan dan
mempertahankan posisi jarum
23 Lepaskan klem roler dan kepalan tangan sehingga cairan segera 2
mengalir : Memungkinkan aliran vena dan mencegah pembekuan
pada aliran infuse
24 Setelah yakin aliran lancer, tutup area penusukan dengan kasa dan 2
betadine lalu pasang plester : Mempertahankan posisi jarum dan
mencegah infeksi
25 Atur kecepatan tetesan infuse sesuai order : Intake cairan dan 2
elektrolit adekuat
26 Lepaskan sarung tangan, bereskan alat dan cuci tangan : 2
Mengurangi transmisi mikroorganisme
27 Catat tindakan perawat secara singkat dan jelas. Seperti : tanggal 2
pemasangan, jenis dan jumlah cairan serta alat yang digunakan :
Mendokumentasikan semua tindakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat perawat
D. Fase terminasi
28 Mengevaluasi respon klien 2
29 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
30 Mengucap salam 2
E. Penampilan profesional
31 Ketenangan 4
32 Melakukan komunikasi terapeutik 4
33 Menjaga keamanan pasien 4
34 Menjaga keamanan perawat/diri 4
Total : 100
Standar Prosedur Operasional (SPO) : BRONCHO TOILET/SUCTION
 No : Stage :
Pengertian : Mengeluarkan cairan atau lendir dari mulut, hidung atau trachea klien yang tidak dapat
mengeluarkan secara spontan
Tujuan:
Untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas memudahkan menghilangkan secret jalan nafas
Indikasi :
Klien yang tidak bisa batuk efektif, klien yang kurang responsive atau koma yang memerlukan
pembuangan secret
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Pengisap portebel atau dinding dengan selang penghubung 10
- Kateter steril 12-16 FR
- Air steril atau normal salin
- Sarung tangan steril
- Pelumas larut air
- Selimut atau handuk untuk melindungi laken atau baju klien
- Masker wajah
- Kasa steril
- Pinset anatomis
- Cairan desinfektan untuk merendam cateter section
- Spatel
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
7 Siapkan peralatan disamping tempat tidur 2
8 Cuci tangan 2
9 Pasang masker 2
10 Mengatur posisi yang nyaman pada klien, kepala sedikit ekstensi 5
- Bila tidak sadar, baringkan klien pada posisi lateral menghadap pada
anda untuk pengisapan oral atau nasal.
11 Meninggikan volume oksigen 2 menjadi 5 ltr/menit 2
12 Tempatkan handuk pada bantal atau dibawah dagu klien 3
13 Menurunkan Volume oksigen menjadi 2 l/mnt 4
14 Tuangkan air steril atau normal salin ke dalam wadah yang steril 3
15 Kenakan sarung tangan steril 2
16 Gunakan tangan yang telah menggunakan sarung tangan, sambungkan 4
kateter section ke selang mesin section
18 Basahi ujung kateter dengan larutan steril, Pasang pengisap dengan 3
ujungnya terletak dalam larutan
19 Memasukkan kanul suction dengan hati-hati (mulut 10 cm) 5
Orofaringeal : dengan perlahan masukkan kateter ke dalam salah satu sisi
mulut klien dan arahkan ke orofarings. Jangan melakukan pengisapan
selama pengisapan, bila klien tidak sadar dapat dibantu membuka mulut
dengan menggunakan spatel.
Nasofaringeal : dengan perlahan masukkan kateter yang telah diberi
pelumas larut air ke salah satu lubang hidung. Arahkan ke arah medial
sepanjang dasar rongga hidung. Jangan dorong paksa keteter bila lubang
hidung yang satu tidak paten, coba lubang hidung yang lain. Jangan
lakukan pengisapan selama pemasangan
20 Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik 5
keluar perlahan sambil memutar (± 5 detik untuk anak, ± 10
detik untuk dewasa)
21 Bilas kateter dengan larutan steril dengan meletakkannya dalam larutan 2
dan lakukan pengisapan, bila disekeliling luar kateter section banyak
secret melengket dapat dilap dengan memakai kasa steril, beri kesempatan
klien untuk bernafas. *) Bila klien tidak mengalami distres pernafasan,
biarkan ia istirahat 20-30 detik sebelum memasukkan kateter ulang. Bila
klien mampu, minta klien untuk bernafas dalam dan batuk diantara
pengisapan
22 Meninggikan volume oksigen 5 L / menit 2
23 Membilas kanula dengan NaCl 2
24 Menurunkan Volume oksigen menjadi 2 l/mnt 2
25 Rapikan klien 2
26 Bersihkan alat-alat dan persiapakan alat untuk pengisapan selanjutnya bila 2
ada secret lagi
27 Perawat cuci 2
D. Fase terminasi
28 Mengevaluasi respon klien : Observasi lendir yang keluar, Observasi 2
keadaan klien, Observasi tanda-tanda vital
30 Mengucap salam 2
31 Ketenangan 4
Total 100
Standar Prosedur Operasional (SPO) : PEMBERIAN OBAT (Intramuscular)
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Fase Orientasi
B. Fase kerja
6 Mencuci tangan 3
7 Memakai sarung tangan 3
8 Mengatur posisi klien 3
9 Memasang pengalas 2
10 Mendekatkan alat 2
11 Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan 10
12 Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan 3
13 Masukkan jarum kedalam muskulo dengan sudut 900 dengan tangan yang 10
tidak dominan meregangkan atau mencubit sekitar area penyuntikan
14 Mengaspirasi dan mengobservasi jika ada darah yang masuk ke dalam spuit 5
15 Memasukkan obat pelan-pelan 4
16 Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol. 4
Massage bagian tsb
17 Mengobservasi adanya perdarahan superfisial 2
18 Menutup jarum dengan teknik satu tangan 3
19 Mengambil perlak dan pengalas 2
20 Melepas sarung tangan 2
21 Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman 2
22 Merapikan pasien 2
C. Fase terminasi
24 Membereskan alat 2
25 Mencuci tangan 2
27 Mengucap salam 2
D. Penampilan profesional
28 Ketenangan 4
Total 100
TOOLS ;PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
Standar Prosedur Operasional (SPO) : PEMBERIAN OBAT Injeksi Intracutan (IC)
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Fase Orientasi
B. Fase kerja
6 Mencuci tangan 3
11 Menentukan area penyuntikan 10
14 Memasukkan jarum dengan sudut 150, dengan tangan yang tidak dominan 10
meregangkan area sekitar penyuntikan*
15 Memasukkan obat pelan-pelan sampai tampak bulatan menonjol 5
16 Menarik jarum dan jangan melakukan masage. Tandai bulatan yang menonjol 5
dengan pena
18 Mengambil perlak dan pengalas 2
C. Fase terminasi
24 Mencuci tangan 2
26 Mengucap salam 2
27 Ketenangan 4
Total 100
Standar Prosedur Operasional (SPO) : PEMBERIAN OBAT Injeksi Subkutan (SC)
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Fase Orientasi
B. Fase kerja
6 Mencuci tangan 3
11 Menentukan area penyuntikan 10
14 Memasukkan jarum dengan sudut 450, dengan tangan yang tidak dominan 10
meregangkan area sekitar penyuntikan
15 Memasukkan obat pelan-pelan 5
16 Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan. Massage bagian tsb kecuali 5
kontraindikasi
C. Fase terminasi
23 Mencuci tangan 2
25 Mengucap salam 2
26 Ketenangan 4
Total 100
Standar Prosedur Operasional (SPO) : PEMBERIAN OBAT Supositoria
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Fase Orientasi
B. Fase kerja
6 Membantu klien pada posisi Sim, jaga agar hanya pada bagian anus saja yang 3
terbuka
7 Keluarkan supositoria dari bungkusnya, lumasi ujung supositoria dan tangan 3
yang dominan dengan dengan jely atau pelumas larut air
8 Minta klien tarik nafas dalam dengan perlahan melalui mulut agar spingter 3
anus relaksasi*
9 Retraksi bokong dengan tangan tidak dominan. Masukka supositoria dengan 3
perlahan melalui anus melalui sfingter internal dan kearah dinding rektum, 10
cm pada dewasa 5 cm pada anak dan bayi*.
10 Menganjurkan klien untuk menahan ±15 menit agar obat tidak keluar sehingga 3
bereaksi optimal
11 Melepas sarung tangan
C. Fase terminasi
14 Mencuci tangan 2
16 Mengucap salam 2
17 Ketenangan 4
Total
Standar Prosedur Operasional (SPO) : PEMASANGAN KATETER URINE PADA PRIA
 No : Stage :
Pengertian Memasukkan kateter melalui urethra ke dalam kandung kemih pada pria
Tujuan Mengeluarkan urine dalam kandung kemih
Indikasi 1. Mengatasi retensi urine

2. Mengukur jumlah produksi urine oleh ginjal secara akurat
3. Untuk memperoleh bahan urine steril
4. Mengukur jumlah residu dalam kandung kemih
5. Memperoleh bahan urin bila tidak dapat ditampung dengan cara yang lain:
menampung urin agar tidak terkontarninasi pada wanita yang sedang menstruasi;
atau pada klien yang mengalami masalah inkontinensia urin
6. Mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama operasi dan sebelum suatu
pemeriksaan diagnostic
7. Membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk mengosongkan kandung kemih , yang
digunakan bila pasien mengalami sakit yang akut, sakit yang hebat atau terbatas
pergerakan atau tidak sadar akan lingkungan
8. Menjaga agar kandung kemih tetap kosong dan penyembuhan luka
pengobatan beberapa infeksi dan operasi suatu organ dari sistem urinarius dimana
kandung kemih tidak boleh tegang sehingga menekan struktur yang lain
9. Menjaga agar pasien yang inkontinen tetap kering pada daerah perineum, agar kulit
tetap utuh dan tidak infeksi
10. Membantu melatih kembali atau memulihkan pengendalian kandung kcmih secara
normal
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Sarung tangan steril - Alat tenun (duk) steril, 10
- Kateter steril sekali pakai - KY jelly
- Kassa steril - Cairan antiseptic untuk pembersih
area
Uretra (Betadine atau Savlon)
- Botol steril untuk pemeriksaan - Urine bag/bed pan
- Pinset, Korentang -Spuit 20 cc berisi air/NaCl 0,9%
- Plester, Gunting plester - Selimut/kain penutup, Bengkok, Perlak
B. Fase orientasi :
C. Fase Kerja :
7 Mencuci tangan 2
8 Mengatur posisi klien supine dan kedua kaki dilebarkan 3
9 Melakukan perineal hygiene 4
10 Menempatkan penutup di atas kedua paha 2
11 Memasang urine bag di sisi tempat tidur 2
12 Memasang sarung tangan steril 2
13 Meletakkan duk lubang steril di atas di sekitar perineal 3
14 Mengolesi kateter dengan jelly pelumas 2
15 Menyambung kateter dengan urine bag sebelum kateter dimasukkan ke 2
urethra
16 Memegang penis (tangan kiri) dan menegakkannya 3
17 Menarik penis sedikit ke bawah jika agak sulit memasukkan kateter 3
18 Memasukkan kateter ke dalam uretra sampai dengan pangkal kateter 10
19 Menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan menampung 4
sisanya pada tempat yang telah disediakan
20 Mencabut kateter jika urine sudah habis atau menggembungkan balon kateter 4
dengan menggunakan spuit berisi air/NaCl 0,9% sebanyak yang ditentukan
oleh pabrik kateter.
21 Menarik sedikit kateter urine sampai dengan ada hambatan (tarik secara 3
pelan-pelan)
22 Memfikasi kateter ke abdomen bawah 3
23 Merapikan klien dan peralatan 2
C. Fase terminasi
25 Mencuci tangan 2
27 Mengucap salam 2
28 Ketenangan 4
Total 100
Standar Prosedur Operasional (SPO) PEMASANGAN KATETER URINE PADA
WANITA
 No : Stage :
Pengertian Memasukkan kateter ke dalam kandung kemih
Tujuan Mengeluarkan urine dalam kandung kemih
Indikasi 1. Mengatasi retensi urine

2. Mengukur jumlah produksi urine oleh ginjal secara akurat
3. Untuk memperoleh bahan urine steril
4. Mengukur jumlah residu dalam kandung kemih
5. Memperoleh bahan urin bila tidak dapat ditampung dengan cara yang lain:
menampung urin agar tidak terkontarninasi pada wanita yang sedang menstruasi;
atau pada klien yang mengalami masalah inkontinensia urin
6. Mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama operasi dan sebelum suatu
pemeriksaan diagnostic
7. Membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk mengosongkan kandung kemih , yang
digunakan bila pasien mengalami sakit yang akut, sakit yang hebat atau terbatas
pergerakan atau tidak sadar akan lingkungan
8. Menjaga agar kandung kemih tetap kosong dan penyembuhan luka pengobatan
beberapa infeksi dan operasi suatu organ dari sistem urinarius dimana kandung
kemih tidak boleh tegang sehingga menekan struktur yang lain
9. Menjaga agar pasien yang inkontinen tetap kering pada daerah perineum, agar kulit
tetap utuh dan tidak infeksi
10. Membantu melatih kembali atau memulihkan pengendalian kandung kcmih secara
normal

Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Sarung tangan steril - Alat tenun (duk) steril 10
- Kateter steril sekali pakai - KY jelly, Bengkok, Perlak
- Kassa steril - Cairan antiseptic untuk pembersih
area
Uretra (Betadine atau Savlon)
- Botol steril untuk pemeriksaan - Urine bag/bed pan
- Pinset - Korentang
- Spuit 20 cc berisi air/NaCl 0,9% - Plester, Gunting plester,
Selimut/kain penutup
B. Fase orientasi :
C. Fase Kerja :
7 Mencuci tangan 2
8 Mengatur posisi klien, supine dan lithotomic 4
9 Menyiapkan tempat steril berisi alat-alat steril 2
10 Menyiapkan tempat untuk alat-alat non steril 2
11 Menekuk lutut klien 2
12 Menutup area yang tidak digunakan 2
13 Mengalasi dengan kain tenun steril 2
14 Memasang sarung tangan steril 2
15 Melakukan vulva hygiene 4
16 Mencuci tangan 2
17 Memakai sarung tangan steril 2
18 Memasang urine bag di sisi tempat tidur 2
19 Meletakkan duk lubang steril di atas sekitar perineal 2
20 Mengolesi kateter dengan jelly pelumas 2
21 Menyambung kateter dengan urine bag sebelum kateter di masukkan ke 2
urethra
22 Memasukkan kateter ke dalam urethra sampai dengan pangkal kateter 10
23 Menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan menapung sisanya 4
pada tempat yang telah disediakan
24 Mencabut kateter jika urine sdh habis atau menggembungkan balon kateter 4
dengan menggunakan spuit berisi air/NaCl 0,9% sebanyak yang ditentukan
oleh pabrik kateter
25 Menarik sedikit kateter urine sampai dengan ada hambatan (tarik secara 2
pelan-pelan)
26 Memfikasi keteter ke abdomen bawah 2
27 Merapikan klien dan peralatan 2
C. Fase terminasi
30 Mengucap salam 2
31 Ketenangan 4
Total 100
Standar Prosedur Operasional (SPO) PERAWATAN KATETER URINE WANITA
Pengertian Melakukan tindakan perawatan pada daerah genetal wanita yang

terpasang kateter
Tujuan 1. Mencegah infeksi
2. Memberikan rasa nyaman
Kebijakan Pasien wanita yang terpasang kateter
Petugas Perawat
Peralatan 1. Bak instrument steril berisi lidi kapas
2. Sarung tangan steril
3. Desinfektan
4. Air hangat, waslap, handuk
5. Perlak dan pengalas
6. Bengkok
Prosedur kerja :
Tahap pra 1. Mengecek program terapi
interaksi 2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
Tahap 1. Memberikan salam pada pasien dan sapa nama pasien
orientasi 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
Tahap kerja 1. Memasang sampiran/menjaga privacy
2. Menyiapkan pasien dengan posisi dorcal recumbent dan melepaskan
pakaian bawah pasien
3. Memasang perlak, pengalas
4. Memakai sarung tangan
5. Membersihkan genetalia dengan air hangat
6. Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik dengan hati-
hati, kateter tetap tertahan)
7. Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada ujung pemasangan
kateter
8. Melepas pengalas dan sarung tangan
9. Merapikan pasie
Tahap 1. Melakukan evaluasi tindakan
terminasi 2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
Standar Prosedur Operasional (SPO) PERAWATAN KATETER URINE PRIA
Pengertian Melakukan tindakan perawatan pada daerah genetal pria yang terpasang kateter
Tujuan 1. Mencegah infeksi
2. Memberikan rasa nyaman
Kebijakan Pasien wanita yang terpasang kateter
Petugas Perawat
Peralatan 1. Bak instrument steril berisi lidi kapas
2. Sarung tangan steril
3. Desinfektan
4. Air hangat, waslap, handuk
5. Perlak dan pengalas
6. Bengkok
Prosedur kerja :
Tahap pra 1. Mengecek program terapi
interaksi 2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
Tahap 4. Memberikan salam pada pasien dan sapa nama pasien
orientasi 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
6. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
Tahap kerja 1. Memasang sampiran/menjaga privacy
2. Menyiapkan pasien dengan posisi dorcal recumbent dan melepaskan
pakaian bawah pasien
3. Memasang perlak, pengalas
4. Memakai sarung tangan
5. Membersihkan genetalia dengan air hangat
6. Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik dengan hati-
hati, kateter tetap tertahan)
7. Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada ujung pemasangan
kateter
8. Melepas pengalas dan sarung tangan
9. Merapikan pasie
Tahap 7. Melakukan evaluasi tindakan
terminasi 8. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
9. Berpamitan dengan klien
10. Membereskan alat-alat
11. Mencuci tangan
12. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN TERAPI OKSIGEN (Kanule Nasal)
 No : Stage :
Pengertian
Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau
memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Prosedur pemenuhan
kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi
dada, dan cara penghisapan lendir (suction)
Tujuan
 Mencegah atau mengatasi hipoksemia / hipoksia.
 Memperbaiki atau mencegah memburuknya hipoksia.
 Mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.
 Memaksimalkan bernapas dengan menurunkan kerja napas.
 Memaksimalkan sediaan O2 khususnya bila ventilasi menurun juga selama periode kompensasi fisiologis sirkulasi
terhadap unit fungsional alveolar.
 Untuk menurunkan kerja jantung
Cara : Katetar nasal , Kanula nasal ,Masker oksigen
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Selang O2 10
- Tabung oksigen lengkap denganflow meter dan humidifier
- Kanula nasal
- Vaselin/jeli
- Sarung tangan
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja ( Kanule nasal)
7 Mengatur posisi tidur pasien dengan posisi kepala ekstensi : Oksigen yang diberikan 16
akan masuk dengan baik
8 Cuci tangan : Mengurangi organisme kuman yang dapat mengakibatkan kontaminasi 2
kejadian infeksi.
9 Hubungkan kanula dengan slang oksigen : Menciptakan hubungan dengan sumber O2 10
dan mempunyai panjang tambahan sehingga klien dapat bergerak
10 Atur oksigen sampai kecepatan yang diindikasikan (umumnya 0,5 L/menit), yakinkan 6
bahwa air humidifier bergelembung: menilai keadequatan oksigen
11 Pasang kanul pada hidung klien atur pengikat (fiksasi) untuk kenyamanan klien. : 20
Mengurangi kesempatan klien akan lepasnya canul karena ketidaknyamanan
12 Rapikan pasien 2
13 Cuci tangan 2
D. Fase terminasi
16 Mengucap salam 2
17 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN TERAPI OKSIGEN (Kateter Nasal)
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Selang O2 10
- Kateter nasal
- Vaselin/jeli
- Sarung tangan
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
7 Cuci tangan 2
8 Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan, biasanya 1-6 3
liter/menit. Kemudian observasi humidifier dengan melihat air bergelembung
9 Atur posisi dengan semi fowler 10
10 Ukur kateter nasal dimulai dari lubang telinga sampai kehidung dan berikan 8
tanda
11 Buka saluran udara dari tabung oksigen 2
12 Berikan minyak pelumas (vaselin/jeli) 2
13 Masukkan kateter kedalam hidung sampai batas yang ditentukan 12
14 Lakukan pengecekan kateter apakah sudah atau belum menekan lidah pasien 10
menggunakan spatel (akan terlihat posisinya dibelakang uvula)
15 Lakukan fiksasi pada area hidung 5
16 Rapikan pasien 2
17 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan 2
D. Fase terminasi
20 Mengucap salam 2
21 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN TERAPI OKSIGEN (Masker Oksigen)
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Selang O2 10
- Kateter nasal
- Vaselin/jeli
- Sarung tangan
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
7 Cuci tangan 2
8 Atur posisi dengan semi fowler 15
9 Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan, biasanya 1-6 5
liter/menit. Kemudian observasi humidifier dengan melihat air bergelembung
10 Tempatkan masker oksigen diatas mulut dan hidung dan atur pengikat untuk 20
kenyamanan pasien
11 Periksa kecepatan aliran tiap 6-8 jam, Catat kecepatan aliran, rute pemberian 12
dan respon klien
12 Rapikan pasien 2
13 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan 2
D. Fase terminasi
16 Mengucap salam 2
17 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN POSTRURAL DRAINAGE
 No : Stage :
Pengertian
Pemberian posisi terapeutik pada pasien untuk memungkinkan sekresi paru mengalir berdasarkan
gravitasi kedalam bronchus mayor dan trachea.
TUJUAN
 Melepaskan mucus/lender dari bronkhiolus ke bronchus
 Mengalirkan secret
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Tempat alat 10
- Bantal
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
7 Perawat cuci tangan 2
Atur posisi pasien :
8 Posisi telungkup 13
Pasien berbaring,panggul ditinggikan 16 – 18 inci diatas bantal sudut 30 – 45
derajat
9 Berbaring dengan punggung panggul ditinggikan 16 -18 inci diatas bantal 13
untuk mengalirkan segmen paru anterior bawah
10 Duduk tegak atau semi bersandar untuk mengalirkan area paru atas dan 13
memungkinkan batuk lebih kuat
11 Berbaring pada posisi kanan panggul ditinggikan diatas bantal membentuk 13
sudut 30 – 45 derajat untuk mengalirkan lobus kiri bawah
12 Rapikan pasien 2
13 Cuci tangan 2
D. Fase terminasi
16 Mengucap salam 2
17 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWATAN WSD
 No : Stage :
No Nilai
ASPEK YANG DINILAI Bobot
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1.  Steril 10
1. Pinset anatomis (2 buah) atau sarung tangan
2. Pinset chirurgis (1 buah)
3. Klem arteri (2 buah)
4. Gunting (1 buah) untuk angkat jahitan
5. Kom steril (1 buah)
6. Kassa steril secukupnya
7. Lidi kapas secukupnya
8. Botol baru dengan cairan desinfektan
9. Betadin : NaCI = 1 : 9
10. Kemivetine 2 % kulit
 Tidak Steril
1. Bengkok (2 buah)
2. Gunting verban
3. Plester
4. Korentang
5. Alas dan perlak
6. Alkohol / wash bensin
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
Membuka balutan lama
8 1. Alas dipasang 2
2. Bengkok dipasang
3. Gunting plaster sesuai kebutuhan
4. Basahi plester dengan alcohol atau wash bensin
Membersihkan luka :
9 Paket steril dibuka dengan benar 2
10 Larutan NaCI atau betadine atau cairan yang diperlukan di tuang ke dalam kom 2
(terlebih dahulu dibuang sedikit ke dalam bengkok)
11 Balutan lama diangkat dengan pinset anatomis dan dibuang ke bengkok 2
bersama pinsetnya
12 Pasang sarung tangan steril 2
13 Pinset anatomis dan chirutgis diambil, kassa steril untuk kompres diperas. Lalu 4
dipindahkan ke klem arteri untuk membersihkan area luka
14 Luka dibersihkan dengan benar :Dari bagian tengan ke luar, Kaji : kemerahan, 6
pembengkakan, nyeri, discharge, bau
15 Gunakan larutan betadine : NaCI 0,9% = 1 : 9 (2 kali), lalu bersihkan luka 4
WSD dengan NaCI 0,9% (2 kali).
16 Keringkan luka dengan kassa steril 2
17 Oleskan luka dengan kemicetine 2% atau kemitul (bila ada) 4
18 Luka ditutup dengan kassa steril ukuran kecil (2 buah) dengan bagian 6
tengahnya. Lalu ditutup kembali dengan kassa steril ukuran besar dengan
digunting bagian tengahnya
19 Luka diberi plester, rekatkan dengan kuat 2
Mengganti botol WSD
20 Klem selang WSD yang kearah klien (chest tube) dengan 2 buah klem arteri 4
21 Buka plester / connector pada penyambungan kedua selang (chest tube dan 4
selang ke botol WSD)
22 Hubungkan selang botol WSD baru dengan chest tube dengan menggunakan 4
plester / connector
23 Observasi adanya undulasi dan intermittent bubble 2
24 Rapikan alat dan pasien 2
25 Cuci tangan 2
D. Fase terminasi
28 Mengucap salam 2
29 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN LATIHAN BATUK
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Perlak 10
- Nierbecken/ Sputum spot berisi caiaran desinfektan
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
8 Mengatur posisi klien duduk 4
9 Meminta klien meletakkan 1 tangan di dada dan 1 tangan di abdoment 5
10 Melatih klien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung 6
selama 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
11 Meminta klien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada 6
punggung)
12 Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan 5
13 Meminta klien menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, 6
bibir seperti meniup)
14 Meminta klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot 6
abdomen
15 Memasang alas/perlak dan bengkok di pangkuan klien 2
16 Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke 3 : inspirasi,tahan 10
nafas dan batukkan dengan kuat
17 Menampung lendir dalam sputum pot 2
19 Cuci tangan 2
D. Fase terminasi
22 Mengucap salam 2
23 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN LATIHAN RELAKSASI
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Fase orientasi :
C. Fase kerja
7 Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien sesuai kondisi pasien 4
(duduk/berbaring)
8 Meminta pasien untuk memejamkan mata 5
9 Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada kedua kaki, 8
kendorkan, dan rasakan relaksasi kedua kaki
10 Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada kedua 8
tangan,kendorkan, dan rasakan relaksasi
11 Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada badan, kendorkan, 8
dan rasakan relaksasi
12 Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada leher,kendorkan, dan 12
rasakan relaksasi
13 Meminta pasien untuk senyum agar otot – otot muka menjadi rileks 5
14 Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada bagian yang sakit, 12
memerintahkan dengan otak "nyeri pergilah dari tubuh saya"
15 Meminta pasien membuka mata secara perlahan 4
D. Fase terminasi
19 Ketenangan 4
Total : 100
TOOLS : TPENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWATAN KOLOSTOMI
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Sarung tangan bersih 10
- Handuk mandi/selimut mandi
- Sabun mandi yang lembut
- Tissue
- Kantong kolostomi bersih dengan ukuran sesuai ukuran stoma.
- Bengkok atau pispot
- Kassa
- Vasellin
- Tempat sampah
- Gunting
- Cetakan ukuran stoma
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
8 Pasang selimut mandi/handuk mandi 2
9 Dekatkan bengkok ke dekat klien 2
10 Pasang sarung tangan bersih 2
11 Buka kantong lama dan buang ketempat sampah 6
12 Bersihkan stoma dengan tissue stoma dengan sabun lembut dan air hangat 8
13 Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar feses tidak mengotori kulit yang sudah 8
dibersihkan
14 Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa 6
15 Persiapkan kantong stoma sesuai dengan tissue atau kassa 2
16 Pasang kantong stoma 8
17 Beri vaselin atau salep sekitar kulit apabila kantong stoma terlalu besar 6
18 Buka sarung tangan 2
20 Cuci tangan dengan antiseptic dab air mengalir 2
D. Fase terminasi
23 Mengucap salam 2
24 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN PEMASANGAN NGT
 No : Stage :
Pengertian
Tindakan memasukkan maagslang ke dalam lambung melalui hidung atau mulut.
Tujuan
1. Untuk mengosongkan isi lambung
2. Untuk mengkaji guaiak dan pH isi lambung
3. Untuk bilas lambung
4. Untuk memasukkan obat – obatan kedalam lambung
5. Untuk memasukkan mmakanan kedalam lambung
Indikasi
1. Pendarahan gastrointestinal
2. Kelebihan dosis obat-obatan
Kontraindikasi
1. Frakture fasial
2. Pasien yang mengalami pembedahan pada esophagus atau lambung (dokter yang harus
memasang)
Kemungkinan Komplikasi
1. Erosi mukosa nasal
2. Trauma pada mukosa lambung
3. Refluks esofafagitis
4. Bardikardia
5. Hiperventilasi
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Sarung tangan 10
- NGT tube
- Lubrikan atau pelumas yang larut dalam air
- Spuit irigasi (50 ml)
- Plester 1-2 cm
- Basin emesis
- Peralatan penghisap (suction)
- Stetoskop
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
8 Atur posisi dalam posisi duduk yang nyaman atau posisi rekumben dengan 8
kepala agak fleksi
9 Ukur panjang NGT yang akan diinsersikan dengan meletakkan ujung dari NGT 10
pada daun telinga bagian bawah, kemudian tarik panjang NGT ke hidung dan
seterusnya ke daerah prosesus sipoedeus, tandai titik ini dengan plester
10 Beri sedikit pelumas yang larut dalam air pada NGT 2
11 Dorong dengan lembut NGT ke dalam nasofaring. NGT pada mulanya harus 10
masuk sepanjang rongga hidung dan kemudian mengarah pada bagian
ispilateral dari daun telinga. NGT mungkin perlu sedikit diputar untuk
menggerakkannya dari hidung ke darah faringeal, : sambil ingatkan klien
menelan
12 Masukkan NGT sampai pada batas yang telah diukur sebelumnya. Pegang 8
basin emesis dekat dengan pasien bila pasien muntah
13 Periksa letak NGT dalam lambung dengan mengasirasi isi lambung (gunakan 8
spuit aspirasi) atau dengan menginjeksikan udara 10-20 ml ke dalam tube
sementara itu dengarkan dengan menggunakan stetoskop pada daerah lambung
14 Hubungan dengan alat pengisap 4
16 Cuci tangan 2
D. Fase terminasi
19 Mengucap salam 2
20 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN PEMASANGAN EKG
 No : Stage :
Pengertian
Elektrodiogram adalah grafik yang merekam perubahan potensial listrik jantung yang dihubungkan dengan
waktu. Elektrodiogram adalah ilmu yang mempelajari perubahan – perubahan potensial atau perubahan
voltage yang terdapat dalam jantung. Dalam EKG perlu diketahui tentang system konduksi (listrik jantung),
yang terdiri dari : SA Node ( Sino – Atrial Node ), AV Node ( Atrio – Ventricular Node ), Berkas HIS dan
Serabut Purkinye
Tujuan :
1. Untuk mengetahui kelainan – kelainan irama jantung
2. Kelainan – kelainan otot jantung
3. Pengaruh/efek obat – obat jantung
4. Gangguan – gangguan elektrolit
5. Prikarditis
6. Memperkirakan adanya pembesaran jantung, Dan lain – lain
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. 1. Mesin EKG yang dilengkapi dengan 3 kabel, sebagai berikut : 10
- Satu kabel untuk listrik (power)
- Satu kabel untuk bumi (ground)
- Satu kabel untuk pasien yang terdiri dari 10 cabang dan diberi tanda
dan warna.
2. Plat electrode, yaitu :
- 4 buah electrode extremitas dan manset
- 6 buah electrode dada dengan balon penghisap
3. Jelly electrode/kapas alcohol
4. Kertas EKG (telah siap pada alat EKG)
5. Kertas tissue
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
8 Bersihkan kulit pasien disekitar pemasangan manset, beri jelly 6
9 Pasang elektrode pada ektremitas : 20
- Merah (RA /R) lengan kanan
- Kuning (LA/L) lengan kiri
- Hijau (LF/F) tungkai kiri
- Hitam (RF/N) tungkai kanan
10 Pemasangan Elektroda Dada ( sendapan unipolar prekordial ) : 30
V1 : Sela iga ke 4 garis sterna kanan
V2 : Sela iga ke 4 pada garis sterna kiri
V3 : Terletak diantara V2 dan V4
V4 : Ruang Sela iga ke 5 pada garis tengah klavikula kiri
V5 : Garis aksilla depan sejajar dengan V4
V6 : Garis aksilla tengah sejajar dengan V4
Sandapan tambahan :
V7 : Garis aksilla belakang sejajar dengan V4
V8 : Garis scapula belakang sejajar dengan V4
V9 : Batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan V4
D. Fase terminasi
19 Mengucap salam 2
20 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN MEMANDIKAN BAYI
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. 1. Waskom atau bak mandi bayi 10
2. Handuk dan waslap bersih
3. Sabun bayi dan shampoo
4. Alkohol 70%
5. Cotton bud atau kapas bersih
6. Kapas untuk membersihkan perineal
7. Bengkok
8. Air hangat
9. Popok dan pakaian bersih dan Keranjang untuk baju kotor
B. Fase orientasi :
2 Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2
3 Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada keluarga klien 2
C. Fase kerja
5 Kaji temperatur tubuh serta tanda dan gejala adanya distress pernafasan 4
6 Periksa kembali temperatur air dengan suhu 37 – 38 derajat celcius/ hangat – hangat 4
kuku, air dalam waskom hanya digunakan untuk menyeka (sponge bath)
7 Usap mata dari kantus dalam ke kantus luar, gunakan air bersih dan bagian berbeda 6
untuk tiap – tiap mata
8 Bersihkan wajah dengan lembut, gunakan air biasa / tanpa menggunakan sabun 6
9 Membersihkan rambut : 6
- pegang bayi dengan aman, gunakan ”football hold”, basahi rambut dengan air secara
lembut
- Usapkan shampoo bayi dengan menggunakan lap, bilas rambut dan keringkan kulit
kepala dengan cepat
10 Membersihkan telinga luar, bersihkan dengan gerakan memutar dan gunakan bagian 6
yang berbeda untuk tiap – tiap- telinga
11 Membersihkan tubuh dan ekstremitas : 6
- setelah melepas selimut mandi/ pakaian bayi, bersihkan leher, dada, lengan dan
punggung dengan cara yang sama
- bersihkan tubuh dengan sabun dan air, bilas dengan hati-hati dan keringkan bagian
tubuh yang dibersihkan sebelum berpindah ke bagian yang lain
12 Membersihkan genetalia : 6
- Bayi perempuan : bersihkan labia secara perlahan-lahan dengan arah dari depan ke
belakang.
- Bayi laki-laki : terik kulup dengan lembut dan sejauh-jauhnya, bersihkan ujun glands
dengan gerakan memutar dan kembalikan kulup dengan segera setelah dibersihkan.
13 Bersihkan dan keringkan daerah perineal 6
14 Gunakan popok dengan lipatan ke depan dan berada dibawah tali pusat, biarkan tali 6
pusat dalam keadaan terbuka
15 Gunakan pakaian bayi yang tepat sesuai dengan kondisi lingkungan 6
D. Fase terminasi
17 Menyampaikan pada keluarga rencana tindak lanjut 2
19 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN TEPID SPONGE
 No : Stage :
Pengertian
Adalah mandi terapeutik yang dilakukan bila klien mengalami demam tinggi.
Tujuan
Prosedur ini meningkatkan control kehilangan panas tubuh melalui evaporasi dan konduksi. Karena pendinginan terjadi
dengan lambat, fluktuasi suhu dapat dihindari. Penggunaan air hangat mencegah menggigil, yang dapat menyebabkan
kenaikan suhu tubuh akibat menggigilnya otot
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1.  baskom berisi air hangat 370C 10
 selimut mandi
 termometer raksa
 termometer air
 lap mandi / waslap 5 buah
 sarung tangan disposible
 perlak mandi dan handuk sedang
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
4 Perawat cuci tangan dan keringkan 2
5 Ukur suhu , nadi, RR sebelum mulai kompres 5
6 Letakkan bantal tahan air atau perlak di bawah tubuh klien 2
7 Lepaskan pakaian klien 2
8 Ganti selimut dengan selimut mandi, pertahankan selimut mandi diatas bagian tubuh 5
yang tidak dikompres
9 Periksa suhu air. (370C) 4
10 Celupkan waslap atau lap mandi yang sudah basah dengan air hangat di bawah 5
masing-masing aksila dan lipat paha.
Bila menggunakan bak mandi rendam klien selama 20-30 menit
11 Dengan perlahan kompres bagian ekstremitas selama 5 menit. Periksa respon klien. 5
Ekstremitas berlawanan ditutup dengan lap mandi dingin (air biasa)
12 Keringkan ekstremitas, ukur vital sign 4
13 Lanjutkan mengkompres ekstremitas lain , punggung dan bokong setiap 3 sampai 5 5
menit. Kaji ulang suhu dan nadi tiap 15 mnt
14 Ganti air dan lakukan kembali kompres pada aksila dan lipat paha sesuai kebutuhan 4
15 Bila suhu tubuh turun sedikit diatas normal (380C), hentikan prosedur (untuk mencegah 5
perubahan suhu tubuh ke tingkat subnormal)
16 Keringkan ekstremitas dan bagian tubuh secara menyeluruh. Selimuti klien dengan 5
selimut mandi
17 segera ganti selimut mandi dengan selimut, lepas perlak dan ganti linen tempat tidur 5
bila basah
18 Ukur suhu tubuh klien setelah tepid sponge 4
19 Rapikan pasien dan alat 2
D. Fase terminasi
23 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN FISIOTERAPI PADA BAYI
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1.  Stetoscope anak 10
 Perlak
 Bengkok berisi cairan desinfektan
 Tissue
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
4 Perawat cuci tangan dan keringkan 2
5 Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui letak sekret 8
6 Memasang alas/perlak dan bengkok 3
7 Mengatur posisi sesuai letak sekret 8
8 Mengoles dan memijat daerah yang akan dilakukan prosedur dengan 6
menggunakan minyak
9 Clapping dengan cara tangan perawat menepuk punggung pasien secara benar 10
10 Vibrating daerah yang ada sekret 10
11 Menampung lendir dalam bengkok berisi desinfektan 5
12 Membersihkan mulut dengan tissu 5
13 Memberi minum hangat sesudah dilakukan prosedur 5
19 Rapikan pasien dan alat 2
D. Fase terminasi
23 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN PEMERIKSAAN LEOPOLD I-IV
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Fase orientasi
C. FASE KERJA
6 Mencuci tangan 2
7 Memasang sampiran / menjaga privacy klien 2
8 Memasang selimut dan menurunkan pakaian bawah klien 2
9 Mengatur posisi terlentang dan kaki sedikit ditekuk 6
10 Menghangatkan ke dua telapak tangan 4
11 Melakukan palpasi Leopold I : Pemeriksa berdiri di sebelah kanan klien. 12
Menengahkan fundus uteri kemudian menentukan bagian janin yang berada di
fundus dan mengukur tinggi fundus uteri
12 Melakukan palpasi leopold II :Posisi pemeriksa masih sama. Memindahkan 12
tangan ke samping perut klien, kemudian satu tangan menahan sisi perut klien
dan satu tangan mencari punggung janin, dilakukan bergantian sampai letak
punggung dpt ditentukan
13 Melakukan palpasi Leopold III : Posisi pemeriksa masih sama. Menentukan 12
presentasi janin yang berada di simphisis pubis, setelah presentasi di tentukan
kemudian digoyangkan untuk mengetahui apakah presentasi janin sudah masuk
ke dalam panggul atau belum
14 Melakukan palpasi Leopold IV : Posisi pemeriksa membelakangi klien dan 12
kedua kaki klien diluruskan dengan kedua tangan menentukan seberapa jauh
masuknya presentasi janin ke dalam panggul, dengan menekan ke bawah kedua
sisi uterus 2 cm di atas simphisis
15 Merapikan pakaian bawah klien dan selimut yang dipakai 2
16 Mencuci tangan 2
D. Fase terminasi
20 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN PERTOLONGAN PERSALINAN
KALA II
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. 1. Satu troli 10
2. Bak instumen berisi : 1 pasang satung tangan, 2 buah kocher/penjepit tali pusat, 1
buah ½ kobher, 1 buah gunting tali pusat, 2 buah duk, pengikat/penjepit tali pusat,
2-3 buah kasa atau kapas.
3. Kapas, savlon dalam tempatnya, betadin dalam tempatnya dan neurbeken.
4. Obar – obat injeksi untuk uterus tonika dan spuit 2-5 CC
5. Celemek / jas
6. 3 ember ( 1 buah /untuk plasenta, 1 buah pakaian kotor, 1 buah penampungan
darah ).
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
7 Melakukan observasi tanda-tanda kala II (doranteknusperjolvulka) 3
8 Mencuci tangan 2
9 Memakai celemek 2
11 Memposisikan pasien dorsal recumbent 4
13 Memasang duk steril dibawah pantat dan diatas perut ibu 2
14 Memimpin meneran pada saat ada his 2
15 Saat kepala bayi tampak 6-8 cm di vulva. tangan kanan menahan 5
perineum dan tangan kiri membantu menahan kepala janin
agar tidak defleksi terlalu cepat
16 Saat sub opsiput dibawah simpisis, anjurkan ibu berhenti meneran 4
17 Memfasilitasi kepala bayi melakukan defleksi, bersihkan wajah, hidung 5
dan mulut bayi
18 Mengontrol ada tidaknya lilitan tali pusat 5
19 Menunggu sampai bayi melakukan putaran paksi luar (Disampaikan secara lisan oleh 3
teruji )
20 Melakukan manuver biparietale untuk melahirkan bahu bayi 5
21 Melakukan sangga susur (kedua belah telapak tangan) untuk mengeluarkan badan bayi 5
22 Meletakkan bayi di atas perut ibu dengan kepala lebih rendah 3
23 Mengeringkan dan menutup badan bayi dengan selimut bayi 2
24 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 2
D. Fase terminasi
28 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN MENGONTROL SECARA KUSTNER
DAN MEMBANTU PENGELUARAN PLASENTA (KALA III)
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Satu troli 10
- Bak instumen berisi : 1 pasang satung tangan, 2 buah kocher/penjepit tali pusat, 1
buah ½ kobher, 1 buah gunting tali pusat, 2 buah duk, pengikat/penjepit tali pusat,
2-3 buah kasa atau kapas.
- Kapas, savlon dalam tempatnya, betadin dalam tempatnya dan neurbeken.
- Obar – obat injeksi untuk uterus tonika dan spuit 2-5 CC
- Celemek / jas
- 3 ember ( 1 buah /untuk plasenta, 1 buah pakaian kotor, 1 buah penampungan
darah ).
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
7 Melakukan observasi tanda-tanda Kala III (Fundus bulat, apakah ibu merasa mulas) 2
8 Mencuci tangan 2
9 Memakai celemek 2
10 Mengatur posisi klien dorsal recumbent 4
12 Memindahkan klem tali pusat kira-kira 5-10 cm dari vulva 4
13 Meletakkan tangan kiri di atas kain yang ada diatas perut ibu tepat di atas os pubis 6
(dorsokranial)
14 Tangan kanan memegang klem untuk meregangkan tali pusat dan tangan kiri menekan 8
tepi atas simphisis kebawah untuk mengontrol apakah plasenta sudah lepas.
15 Bila sudah lepas minta klien untuk meneran, dan penolong menarik tali pusat ke 8
bawah, kemudian ke atas mengikuti kurve jalan lahir, meneruskan tekanan berlawanan
dengan arah pada uterus
16 Bila tali pusat bertambah panjang pindahkan klem hingga berjarak 5 sampai 10 cm dari 8
vulva
17 Bila sebagian besar plasenta sudah berada di mulut rahim, pegang dengan kedua 8
tangan dan putar searah jarum jam sampai selaput ketuban terpilin dan seluruh plasenta
lahir
18 Melepas sarung tangan dan merapikan alat-alat 2
19 Mencuci tangan 2
D. Fase terminasi
23 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN MEMOTONG TALI PUSAT
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Satu troli 10
- Bak instumen berisi : 1 pasang satung tangan, 2 buah kocher/penjepit tali
pusat, 1 buah ½ kobher, 1 buah gunting tali pusat, 2 buah duk,
pengikat/penjepit tali pusat, 2-3 buah kasa atau kapas., kain segi empat
- Kapas, savlon dalam tempatnya, betadin dalam tempatnya dan neurbeken.
- Celemek / jas
- 1 ember
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
7 Mencuci tangan 2
8 Memakai celemek 2
10 Menjepit tali pusat dengan klem 1 dengan jarak 5 cm dari perut bayi 8
11 Mengurut tali pusat kearah distal/ibu, kemudian memasang klem ke-2 ± 2 - 3 10
cm dari klem pertama
12 Memotong tali pusat dengan gunting tali pusat dan tangan kiri berada dibawah 10
tali pusat untuk melindungi
13 Mengikat tali pusat menggunakan benang tali pusat dg kuat 10
14 Mengontrol ada /tidaknya rembesan darah pada tali pusat (disampaikan 2
secara lisan oleh teruji)
15 Membungkus tali pusat dengan kassa kering 4
16 Membungkus bayi dengan kain segi empat 4
18 Melepas sarung tangan dan merapikan alat-alat 2
19 Mencuci tangan 2
D. Fase terminasi
23 Ketenangan 4
Total : 100

PROSEDUR PERAWATAN PAYUDARA IBU POST PARTUM
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Bahan pelumas kulit; minyak kelapa/baby oil/lotion 10
- Washlap dua buah , Handuk besar dua lembar
- Dua kom besar untuk menampung air panas dan dingin
- BH yang menopang
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
7 Mencuci tangan 2
8 Memasang sampiran/menjaga privacy klien 2
9 Memasang handuk pada bahu dan di bawah perut, sambil melapas pakaian atas klien 2
10 Mengompres puting susu dengan kapas yang dibasahi minyak selama 2-3 menit.( 5
keterangan waktu cukup disampaikan oleh teruji )
11 Mengangkat kapas sambil membersihkan puting susu dengan gerakan memutar dan 3
menarik putting
12 Melakukan pengurutan gerakan I : telapak tangan berada di tengah-tengah diantara 6
kedua payudara, kemudian melakukan gerakan melingkar dari atas, samping,bawah
sambil dihentakkan kemudian kembali ketengah dan dilakukan berulang-ulang sampai
20-30 kali (jumlah gerakan cukup disampaikan teruji)
13 Melakukan pengurutan gerakan II :tangan kiri menopang payudara kiri dan tangan 6
kanan dengan sisi telapak tangan melakukan pengurutan dari pangkal payudara ke arah
putting, dilakukan secara bergantian dengan tangan kanan. Gerakan ini dilakukan
sebanyak 20-30 kali. ( jumlah gerakan cukup disampaikan teruji)
14 Melakukan pengurutan gerakan III : gerakan sama dengan teknik gerakan dua, hanya 6
tangan tidak mengurut tetapi membuat lingkaran- lingkaran kecil menggunakan tiga
jari tengah dari pangkal payudara ke arah puting,dilakukan secara bergantian dengan
tangan kanan merata keseluruh bagian payudara
15 Melakukan gerakan IV :memegang kedua payudara kemudian menggoyang- 6
goyangkan secara bersama-sama sebanyak 5 kali
16 Melakukan masage pada punggung ibu 4
17 Mengguyur payudara kanan menggunakan air hangat dengan waslap, kemudian dingin 6
dan hangat lagi, sebanyak 5 kali demikian juga pada payudara kiri (jumlah gerakan
cukup disampaikan teruji)
18 Mengeringkan payudara dengan handuk yang ada di bahu sambil menggosok-gosok 4
putting
19 Mengenakan BH dan pakaian atas klien 2
20 Merapikan alat-alat 2
21 Mencuci tangan 2
D. Fase terminasi
25 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN RUMPLE LEED TEST (RL)
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Stetoscope 6
- Tensimeter
- Klem
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
7 Mencuci tangan 2
8 Mengatur posisi pasien 5
9 Mengukur tekanan darah pasien 10
10 Hasil jumlah sistole dan diastole dibagi dua 10
11 Pompa lagi sesuai hasil no. 5 10
12 Selang diklem sesuai hasil point no. 5 10
13 Menyimpulkan hasil pemeriksaan: Jika petekhie > 10 = positip dan 10
negatip bila < 10 (disampaikan secara lisan oleh teruji)
20 Merapikan alat-alat dan pasien 2
21 Mencuci tangan 2
D. Fase terminasi
25 Ketenangan 4
Total : 100
MENYUSUN POHON MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - White board 5
- Kertas tempel berisi masalah kesehatan
- Spidol
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
7 Membaca setiap masalah kesehatan pada kartu 2
8 Memasang kartu pada white board 5
9 Menetapkan efek 10
10 Menetapkan etiologi 10
11 Menetapkan masalah utama 20
12 Menghubungkan efek-etiologi-masalah utama dengan garis 12
13 Menjelaskan alasan pemilihan masalah utama 10
D. Fase terminasi
18 Ketenangan 4
20 Kemampuan menganalisis 4
Total : 100
PROSEDUR PERAWATAN PERSONAL HYGIENE/MEMANDIKAN PASIEN
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Persiapan alat
1 Alat yang harus disiapkan untuk memandikan pasien adalah sebagai berikut : 8
1. Dua buah baskom berisi air dingin/hangat kuku;
2. Dua buah waslap pasien;
3. Sabun mandi dalam tempatnya;
4. Dua handuk : - Satu ukuran sedang untuk bagian muka
- Satu ukuran besar untuk bagian badan
5. Selimut mandi
6. Botol kamferspritus dan talk dalam tempatnya (bila masih dipergunakan)
7. Pakaian pasien yang bersih : sarung, gulungan kain
8. Tempat untuk pakaian kotor
9. Alas bokong / perlak
10. Kapas
11. Sampiran.
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
Cara melaksanakan pekerjaan ini adalah sebagai berikut :
7 Menyiapkan alat-alat di sebelah kanan pasien 2
8 Penderita diberitahu 2
9 Menutup pintu dan jendela, kalau perlu dipasang sampiran 2
10 Mencuci tangan 2
11 Menyingkirkan bantal dan guling yang tidak dipakai 2
12 Memasang selimut mandi, lipatan bagian atas dipegang oleh pasien, lipatan bagian 2
bawah ditarik bersama-sama dengan sepra atas dan selimut kearah kaki
13 Menanggalkan pakaian atas pasien dan memasukkan ke dalam tempat pakaian kotor 2
14 Membentangkan handuk ukuran sedang di bawah kepala 2
15 Mencuci dengan bersih muka, telinga dan leher dengan waslap (untuk muka pasien 2
ditanyakan apakah pasien mau memakai sabun atau tidak) lalu keringkan
16 Mengangkat handuk dari bagian kepala, dan digantung 2
17 Membentangkan handuk ukuran besar di atas dada pasien dan kedua tangan ada di atas 2
handuk tersebut yang jauh dari perawat lalu dicuci mulai dari jari-jari tangan sampai di
ketiak.
18 Mengeringkan dengan handuk lalu memasukkan ke bawah selimut mandi 2
19 Melakukan dengan cara yang sama pada lengan yang lain 2
20 Meletakkan kedua tangan ke atas kepala 2
21 Menurunkan selimut mandi sampai perut bagian bawah 2
22 Membentangkan handuk di atas selimut mandi 2
23 Memandikan dengan bersih dada, ketiak, perut, kemudian dikeringkan dengan handuk 2
24 Menarik selimut mandi ke arah kepala pasien sampai menutup dada 2
25 Mengganti air di baskom dengan air yang bersih 2
26 Memiringkan pasien dan membentangkan handuk di belakang punggung 2
27 Memandikan bagian kuduk, punggung sampai ke bokong 2
28 Mengeringkan dengan handuk 2
29 Menggosok kamferspritus dengan sedikit tekanan sampai kering dan tidak boleh 2
dikipas
30 Menuangkan talk pada telakap tangan perawat, diratakan kemudian digosokkan pada 2
kuduk, punggung, dan bokong pasien secara merata, memasang gurita
31 Mengenakan pakaian atas yang bersih lalu diterlentangkan kembali 2
32 Menanggalkan pakaian bawah dan dimasukkan ke dalam tempat pakaian kotor 2
33 Membetangkan handuk id bawah tungkai yang jauh dari perawat dengan posisi lutut 1
ditekuk
34 Mencuci dengan bersih jari-jari kaki, telapak kaki sampai paha lalu keringkan, 2
dilakukan pada kaki yang lain dengan cara yang sama
35 Mengganti air di baskom dengan air yang bersih 2
36 Membetangkan handuk di bawah bokong, mencuci dengan bersih alat kelamin dan 2
sekitarnya sampai paha, kemudian keringkan dengan handuk.
37 Menaburkan talk sedikit pada lipatan paha, lalu diratakan dengan kapas, pada laki-laki 2
juga di bawah scrotum, membuang kapas ke dalam tempat sampah
38 Mengenakan pakaian bawah pasien 2
39 Menarik selimut dan seprai atas ke atas bersama bagian bawah seliut mandi 2
40 Angkat selimut mandi, digantungkan pada rak handuk 2
41 Merapikan pasien dan membereskan tempat tidur 2
42 Membersihkan semua alat dan dikembalikan ketempatnya masing-masing 1
43 Mencuci tangan 2
44 Membuka kembali pintu dan jendela 1
D. Fase terminasi 2
25 Ketenangan 2
Total : 100
PROSEDUR PERAWATAN VULVA HYGIENE
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1 A. Persiapan alat 10
1. Kapas sublimat atau desinfektan
2. Pinset
3. Bengkok
4. Pispot
5. Tempat cebok yang berisi larutan desinfektan sesuai dengan kebutuhan
6. Pengalas
7. Sarung tangan
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
7 Memberitahu pasien 5
8 Membawa alat-alat ke dekat pasien 4
9 Atur posisi pasien 4
10 Pasang pengalas dan pispot diletakkan di bawah bokong pasien 4
11 Gunakan sarung tangan 8
12 Lakukan tindkaan higiene vulva dengan tangan kiri membuka vulva memakai kapas 8
sublimat dan tangan kanan menyiram vulva dengan larutan desinfektan
13 Kemudian ambil kapas sublimat dengan pinset lalu bersihkan vulva dari atas ke bawah 8
dan kapas kotor di buang ke bengkok. Lakukan hingga bersih
14 Setelah selesai, ambil pispot dan atur posisi pasien. 4
16 Membereskan alat-alat, lalu dibawa ke spoolhok untuk dibersihkan, dikeringkan dan 4
dikembalikan ke tempat semula
17 Mencuci tangan 5
D. Fase terminasi
21 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR MELATIH ROM (RANGE OF MOTION) ATAU RPS (RENTANG
PERGERAKAN SENDI
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Persiapan alat
1 1. Tempat tidur 4
2. Tirai /sampiran
B. Fase orientasi :
C. FASE KERJA
7 Cuci tangan 10
8 Membantu klien dalam posisi tidur terlentang 8
9 Melatih pergerakan otot dan persendian dimulai dari kepala, dan leher 10
10 Melatih pergerakan otot dan persendian pada bahu, siku, pergelangan tangan, jari-jari 10
tangan
11 Melatih pergerakan otot dan persendian pada pinggul, lutut, pergelangan kaki dan jari- 10
jari kaki
12 Melakukan pergerakan secara fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi 10
D. Fase terminasi
14 Catat sendi yang dilatih, adanya edema 4
15 Catat nyeri yang timbul saat latihan, adanya batasan ROM dan toleransi klien terhadap 4
latihan
17 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR MEMBANTU KLIEN AMBULASI
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Persiapan alat
1 1. Alas kaki klien 5
2. Belt untuk membantu menjaga keseimbangan klien (untuk klien gangguan
keseimbangan)
B. Fase orientasi :
3 Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan ambulasi klien 2
5 Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien seberapa jauh dan 2
kemana akan berjalan
C Fase Kerja
7 Turunkan ketinggian tempat tidur 5
8 Bantu klien pada posisi duduk disisi tempat tidur, kaji adanya pusing, kaji tanda vital 6
9 Bantu klien menggunakan alas kaki 5
10 Kenakann transfer belt disekitar pinggang klien bila klien tidak stabil 5
11 Kaji klien untuk berdiri, kaji keseimbangan klien ke posisi semula bila lelah. Pastikan 6
klien tidak memegang leher perawat
12 Posisikan diri disamping klien (pada posisi kaki yang lebih lemah), bila menggunakan 6
sabuk maka pegang sabuk dibagian pinggang dan tangan lain di bawah siku pada
lengan yang di fleksikan
13 Bila klien menggunakan infus, letakan tiang infus sejajar dengan lokasi penusukan 5
infus, instruksikan klien memegang tiang infus
14 Bila klien menggunakan kateter anjurkan klien untuk membawa kateter lebih rendah 5
dan selang tidak tertarik
15 Coba beberapa langkah, kaji kekuatan dan keseimbangan klien, anjurkan klien untuk 6
melihat kedepan
16 Bila klien kelelahan atau pusing kembali ketempat tidur atau bantu klien untuk duduk 5
D. Fase terminasi
17 Pastikan rencana ambulasi selanjutnya berdasarkan kemampuan klein yang di 5
harapkan / normalnya
19 Perubahan tanda vital dan alat bantu yang digunakan 4
20 Catat jarak yang di tempuh 2
22 Ketenangan 4
Total : 100
PROSEDUR STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK
 No : Stage :

Ya Tdk
A. Komponen-komponen dasar komunikasi
1 a. Komunikator 10
b. Komunikan
c. Pesan
d. Variabel pesan:
1) Komunikasi verbal
2) Komunikasi non verbal
3) Suara/bunyi
4) Keterampilan komunikasi
5) Setting
6) Media
7) Umpan balik
8) Lingkungan
B. Fase orientasi :
2 Memberikan salam terapeutik disertai mengulurkan tangan jabatan tangan 2
4 Menyepakati kontrak. Kesepakatan berkaitan dengan kesediaan klien untuk 2
berkomunikasi, topik, tempat, dan lamanya pertemuan
5 Melengkapi kontrak. Pada pertemuan pertama perawat perlu melengkapi penjelasan 2
tentang identitas serta tujuan interaksi agar klien percaya kepada perawat
6 mengumpulkan data tentang klien, sebagai dasar dalam membuat rencana interaksi 2
7 membuat rencana pertemuan secara tertulis, yang akan di implementasikan saat 2
bertemu dengan klien
8 Menyepakati masalah. 2
C. FASE KERJA
10 Mengeksplorasi 6
Tekhnik ini digunakan untuk menggali lebih jauh masalah yang dialami klien,
supaya masalah tersebut dapat diatasi. Tehnik ini juga sangat bermanfaat pada
tahap kerja untuk mendapatkan gambaran yang detail tentang masalah yang
dialami klien
11 Mendengarkan dengan aktif 10
a. Active listening
Ellis Gates, and Kenworthy,(2000), menjelaskan bahwa mendengarkan orang lain
dengan penuh perhatian akan menunjukkan pada orang tersebut bawa apa yang
dikatakannya merupakan hal penting dan dia adalah orang yang berarti
(Suryani,2005:49). Geldard,D,1998 mengemukakan bahwa active listening
adalah merefleksikan apa-apa yang telah dikatakan oleh seseorang untuk
memfasilitasi pemahaman kita tentang maknanya, penentuan masalah utamanya
dan pemecahan masalah bersama, (dikutip dari Suryani, 2005:50).
b. Open question dan closed ended question
Pertanyaan terbuka digunakan pada saat perawat membutuhkan jawaban banyak
dari klien, sedangkan pertanyaan tertutup bila jawaban yang dibutuhkan singkat
saja. Pertanyaan yang terlalu banyak tidak bernilai terapeutik, karena akan
membingungkan klien. Tahap ini paling sering digunakan pada tahap orientasi.
c. Restating
Maksud mengulang adalah mengulangi kembali pikiran utama yang disampaikan
oleh klien, tekhnik ini digunakan untuk mendukung listening. Hal ini
menunjukkan bahwa perawat sedang mendengarkan dan memvalidasi,
menguatkan dan mengembalikan perhatian klien tentang sesuatu yang telah
diucapkan. Tekhnik bernilai terapeutik karena klien akan merasa penting dan
diperhatikan yang akan menambah kepercayaan pada perawat.
d. Clarification
Klarifikasi adalah menjelaskan kembali ide atau pikiran klien yang tidak jelas
atau meminta klien untuk menjelaskan kembali arti dari ungkapannya. Nilai
terapeutiknya yaitu membantu mengklarifikasi perasaan,ide, dan persepsi klien
serta memberikan kejelasan tentang hubungan antara perasaan,ide, dan persepsi
klien dengan tindakannya. Pada saat mengklarifikasi, perawat tidak boleh
menambahkan apa yang dikatakan klien juga tidak boleh menambahkan
informasi. Tekhnik paling sering digunakan pada tahap kerja.
12 Refleksi berbagai persepsi 10
Sharing perception
Membagi persepsi adalah meminta pendapat klien tentang hal yang perawat
rasakan atau pikirkan. Tekhnik ini digunakan ketika perawat merasakan atau
melihat ada perbedaan antara respon verbal dan respon nonverbal.
13 Memfokuskan 10
Penggunaan tekhnik memfokuskan, bertujuan memberikan kesempatan kepada
klien untuk membahas masalah inti dan mengarahkan komunikasi klien pada
pencapaian tujuan. Dengan demikian akan terhindar dari pembicaraan tenpa arah
dan penggantian topik. Tekhnik ini sangat sering digunakan pada fase kerja
Mengidentifikasi tema:
Tekhnik ini sangat bermanfaat pada awal tahap kerja untuk memfokuskan
pembicaraan pada masalah yang benar-benar dirasakan. Perawat perlu tanggap
terhadap cerita klien disampaikan dan harus mampu menangkap tema dari
seluruh pembicaraan tersebut
14 Menyimpulkan 10
Perawat dan klien bersama-sama menyimpulkan hasil pembicaraan, dan
digunakan untuk menyamakan ide, pikiran yang sama saat akan mengakhiri
pertemuan. Manfaat dari tekhnik ini antara lain : (1) memfokuskan pada topik
yang relevan; (2) membantu perawat dalam mengulang aspek utama interaksi; (3)
membantu klien untuk merasa bahwa perawat memahami pesannya; dan (4)
membantu klien untuk mengulang informasi dan membuat tambahan atau
mengoreksi terhadap informasi sebelumnya.
D. Fase Terminasi
15 Mengevaluasi pencapaian tujuan interaksi yang telah dilakukan, evaluasi ini disebut 4
evaluasi objektif
Meminta klien menyimpulkan tentang apa yang telah didiskusikan atau respon objektif
setelah tindakan dilakukan sangat berguna pada tahap terminasi
16 Melakukan evaluasi subjektif, dilakukan dengan menanyakan perasaan klien setalah 4
berinteraksi atau setelah melakukan tindakan tertentu
17 Menyepakati tindak lanjut terhadap interaksi yang telah dilakukan. Hal ini sering 4
disebut pekerjaan rumah (planning klien) bagi klien.
18 Membuat kontrak untuk pertemuan berikutnya, kontrak yang perlu disepakati adalah 4
topik, waktu dan tempat pertemuan.
19 Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik 4
Total : 100
TOOLS ; PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN MENGGANTI BALUTAN GANGREN
 No : Stage :
No Nilai
Ya Tdk
A. Persiapan alat
1. - Sarung tangan 10
- Sarung tangan sekali pakai
- Set balutan (gunting, pinset, forsep/klem arteri, gunting nekrotomi), Piala
Ginjal
- Duk steril, Kasa besar, Kasa kecil, bantalan kasa
- Balutan kasa ekstra & surgipad atau bantalan ABD
- Basin untuk larutan antiseptic atau larutan pembersih
- Natrium Klorida atau H2O steril
- Salep yang diresepkan dokter
- Plester
- Katung plastic untuk sampah, ember
- Selimut mandi. Bantalan tahan air, terpal plastic
- Larutan peroksida (jika diperlukan)
B. Fase orientasi :
C. Fase kerja
7 Jelaskan prosedur kepada klien 2
8 Siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan) 2
9 Ambil kantung plastik & buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik agar 2
mudah terjangkau oleh anda
10 Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka 2
11 Bantu klien pada posisi nyaman. Selimut madi hanya untuk memajankan area 2
luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau peralatan steril
12 Cuci tangan secara menyeluruh 2
13 Letakkan bantalan tahan air di bawah klien 2
14 Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai & lepaskan plester 2
15 Lepaskan plester dengan melepaskan ujung & menariknya dengan perlahan, 3
sejajar pada kulit & mengarah pada balutan(bila masih terdapat plester pada
kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)
16 Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset 2
17 Jika balutan lengket pada luka, dibasahi dengan memakai larutan NaCl. 4
Perlahan lepaskan balutan dari eksudat yang mongering. Beritahukan klien
tentang penarikan & ketidaknyamanan
18 Observasi karakteristik & jumlah drainase pada balutan 2
19 Buang balutan kotor pada Piala Ginjal atau kantung plastic, hindari 3
kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan menarik
bagian dalam keluar. Buang pada Piala Ginjal
20 Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting, pinset dan forsep harus tetap 2
pada nampan steril. Buka botol larutan antiseptic lalu tuang ke dalam basin
steril atau kasa steril
21 Pakai sarung tang steril 2
22 Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, dan karakteristik drainase. 2
(palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non dominan yang tidak akan
menyentuh bahan steril)
23 Bersihkan luka dengan larutan peroksida, kemudian lakukan nekrotomi, angkat 6
jaringan yang sudah mati dengan menggunakan gunting, lakukan secara terus-
menerus, setelah jaringan yang mati habis, lalu bersihkan dengan larutan
antiseptic atau larutan NaCl. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan
forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap setiap usapan membersihkan.
Bersihkan dari daerah yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
24 Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam dengan 4
perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan forsep.
Secara perlahan masukkan kasa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka
kontak dengan kasa basah
25 Pasang kasa steril kering diatas kasa basah 2
26 Tutup dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD 2
27 Pasang plester diatas balutan 2
28 Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan 2
29 Sisihkan semua alat & bantu klien kembali pada posisi nyaman 2
30 Cuci tangan 2
D. Fase terminasi
30 Mengucap salam 2
31 Ketenangan 4
Total : 100
1. Nebulizer
Prosedur
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Mengumpulkan data tentang pasien
2. Menyiapkan alat yang diperlukan:
- Handscoen
- Nebulizer
- Obat (contoh:ventolin)
- Tisu
- Perlak
TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama
perawat
2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan
(kontak waktu)
3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien
TAHAP PELAKSANAAN
1. Cuci tangan
2. Pastikan privacy klien terjaga
3. Kaji kondisi dan tanda vital klien
4. Mulai dengan cara yang baik
5. Letakkan nebulizer pada tempat yang aman dan mudah dijangkau
6. Ukur obat sesuai dengan dosis dan pengencer yang sesuai dengan order dokter
(ex: 1 ml obat + 2 ml NaCl)
7. Cek kebersihan alat dan kemudian masukkan obat ke dalam nebulizer
8. Hubungkan selang udara dari kompresor ke dasar nebulizer cup. Pastikan bahwa
selang udara dan nebulizer cup tersambung dengan kuat
9. Hubungkan mouthpiece atau face mask ke nebulizer cup
10. Hidupkan nebulizer dan lakukan pengecekan bahwa alat dapat berfungsi dengan
baik (dengan adanya uap) lalu matikan
11. Minta anak untuk mengambil posisi yang nyaman dan minta untuk memilih cara
untuk distraksi seperti buku, atau mainan lainnya, atau mendengarkan music
(jika sadar)
12. Hidupkan kompresor nebulizer, face mask 10 liter
13. Jika menggunakan mouthpiece: letakkan alat di antara gigi anak dan minta anak
menutup bibir sekelilingnya
14. Jika menggunakan face mask: letakkan mask di wajah sehingga menutup hidung
dan mulut
15. Minta anak untuk menghirup uap yang keluar dengan tenang sekitar 3-5 detik
16. Minta anak untuk menahan napas sehingga obat dapat menyebar ke jalan napas
17. Minta anak untuk melakukan pernapasan normal
18. Putar nebulizer cup bila masih ada obat yang tersisa dan masih dapat menguap
19. Setelah selesai, lepaskan mouthpiece/ face mask
TERMINASI:
1. Evaluasi hasil yang dicapai
2. Beri reinforcement positif pada klien
3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya
4. Mengakhiri pertemuan denga baik dan mengucap salam.
Dokumentasi
2. Pelaksanaan MTBS
Prosedur
TAHAP PRE INTERAKSI
- Handscoen
- Stetoscope
- Sphygmomanometer
- Thermometer
- Penlight
TAHAP ORIENTASI
perawat
(kontak waktu)
TAHAP PELAKSANAAN
1. Cuci tangan
2. Pastikan privacy klien terjaga
3. Menanyakan nama, umur, keluhan utama dll
4. Mmeriksa tanda-tanda bahaya umum.
5. Memeriksa apakah anak batuk atau sukar bernafas.
6. Memeriksa apakh anak diare
7. Memeriksa apakan anak demam
8. Memeriksa apakah anak mempunyai masalah telinga.
9. Memeriksa status gizi anak
10. Memeriksa pemberian vitamin A pada anak
11. Menilai masalah atau keluhan lain
12. Menilai klasifikasi anak sakit sesuai usia anak *
13. Menentukan tindakan sesuai dengan hasil penilaian dan klasifikasi.
14. Melakukan pengobatan ringan
15. Melakukan konseling pada ibu sesuai masalah yang ditemukan
16. Malakukan tindak lanjut
TERMINASI:
1. Penguasaan materi
2. Kemampuan menganalisis masalah yang ditanyakan, ketepatan menjawab dan
kemampuan menggunakan argumentasi
3. Penampilan (cara, sikap merespon pertanyaan dan berargumentasi)
4. Kejelasan dalam penggunaan bahasa
Dokumentasi
3. DDST II
Prosedur
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Baca catatan klien
- Lembar denver II
- Pena/penggaris
- Mainan anak
TAHAP ORIENTASI
perawat
(kontak waktu)
TAHAP PELAKSANAAN
1. Menanyakan nama anak/bayi
2. Menanyakan tanggal lahir anak
3. Menulis tanggal pemeriksaan
4. Menghitung usia anak *
5. Menggaris garis umur *
6. Menyiapkan alat sesuai keperluan
7. Mulai melakukan test dari item yang paling mudah (paling kiri)
8. Mulai melakukan test dari item disebelah kiri garis umur
9. Melakukan test 3 item di sebelah kiri garis umur
10. Melakukan test pada semua item yang dilalui oleh garis umur
11. Memberikan tanda pada item yang telah diperiksa (P,F,R,NO) atau
(L,G,M,TAK)
12. Menanyakan pada pengasuh atau orang lain item-item yang terdapat tanda “L”
13. Melihat pada keterangan pemeriksaan item-item yang terdapat tanda angka,
missal “10” dibelakang lembar penilaian.
14. Melakukan interpretasi pemeriksaan per item * (Advanced, Normal, Caution,
Delayed, No Opportunity)
15. Memberi tanda “C” pada item yang interpretasinya Caution dan tanda “Merah”
pada item yang interpretasinya Delayed
16. Memberikan kesimpulan hasil penilaian 4 sektor * (Normal, Suspect,
Untestable)
TERMINASI:
1. Memberikan saran kepada orangtua sehubungan dengan hasil pemeriksaan
2. Menutup pertemuan
3. Membereskan alat
4. Melakukan dokumentasi asuhan yang telah diberikan
Dokumentasi
4. Penkes Kangaroo Mother Care
Prosedur
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Baca catatan klien
- Kamar hangat ( 22-240C) tenang dan nyaman
- Obat-obatan
- Tempat tidur
- Kursi
- Bantal
- Suport binder
- Pakaian bayi
- Selimut bayi
- Thermometer axila
- Timbangan neonatus
- Perawatan resusitasi dasar
TAHAP ORIENTASI
perawat
(kontak waktu)
TAHAP PELAKSANAAN
1. Mempersiapkan ibu :
 Mandi dengan air dan sabun untuk menjaga kebersihan
 Mengenakan pakaian apa saja yang ringan dan longgar dengan bagian depan
dapat dibuka
2. Mempersiapkan bayi :
 Jika suhu ruangan 22-24°C, bayi mengenakan popok, topi hangat,dan kaos
kaki
 Jika suhu < 220C, bayi mengenakan baju tanpa lengan terbuat dari katun yang
terbuka bagian depannya, popok, topi hangat, dan kaus kaki
3. Meletakkan bayi diantara payudara dengan posisi tegak, bayi menempel ke dada
ibu
4. Mengamankan posisi bayi dengan suport binder
5. Memposisikan bayi dengan kepala dipalingkan ke sisi kanan atau kiri dengan
posisi sedikit ekstensi, ujung pengikat suport binder berada di bawah kuping bayi
6. Perut bayi tidak tertekan, posisinya berada di epigastrium ibu
7. Pangkal paha bayi dalam frog position (flexi dan ekstensi ) tangan bayi dalam
keadaan fleksi
8. Selimut hangat dapat diletakkan di punggung bayi dalam suport binder, kemudian
mengikatkan kain dengan cukup kuat agar bayi tidak tergelincir
9. Mengajarkan ibu cara memasukkan dan mengeluarkan bayi dari baju kanguru :
 Memegang bayi dengan satu tangan diletakkan di belakang leher sampai
punggung bayi
 Menopang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari dan jari-jari lainnya agar
kepala bayi tidak tertekuk dan tidak menutupi saluran nafas ketika bayi berada
dalam posisi tegak
 Menempatkan tangan lainnya dibawah pantat bayi
 Memandikan bayi setiap hari tidak disarankan
Tidur dan Istirahat
10. Istirahat di siang hari dapat menggunakan kursi dengan sandaran yang diatur
 Ibu tidur bersama bayi dalam keadaan berbaring atau setengah miring dalam
posisi kanguru, kepala lebih tinggi 15 derajat dari posisi horisontal, dengan
cara:
 Mengganjal tempat tidur bagian atas
 Ditopang beberapa bantal
Pengawasan Kondisi bayi
11. Suhu :
 Dalam 3hari pertama, suhu dimonitor tiap 6jam sekali. Selanjutnya 2x/sehari
 Ukur suhu dengan thermometer axila yang bersih
 Tempatkan tabung termometer tepat ditengah axila, permukaan axila harus
berhubungan langsung dengan tabung tersebut
 Pegang lengan bayi ke arah dada perlahan, tahan termometer di tempatnya
sekurang-kurangnya 3 menit
 Angkat termometer dan lihat keadaan suhunya
12. Pernafasan dan kondisi kesehtan umum :
 Hitung frekuensi nafas selama satu menit
 Frekuensi nafas normal berkisar antara 30-60 bpm
13. Mengajarkan ibu untuk mengawasi tanda bahaya:
 Kesulitan bernafas
 Bernafas sangat cepat – sangat lambat
 Apnoe sering dan lama
 Bayi dingin
 Sulit minum
 Kejang
 Diare
 Ikterik
Pemberian minum
14. Pemberian minum melalui mulut segera dilakukan bila kondisi memungkinkan
dan bayi mampu melakukan
 Bantu ibu untuk posisi menyusui :
 Tunjukkan pada ibu posisi menyusui yang benar
 Tunjukkan pada ibu cara memegang bayi, cara menempelkan bayi dan tanda
posisi tempel yang baik
 Untuk mulai proses menyusui, pilih saat yang tepat saat bayi bangun tidur,
atau saat sadar dan terbangun
Lama Kontak Kulit
15. Kontak kulit dilakukan bertahap, kurang dari 60 menit sebaiknya dihindari
TERMINASI:
1. Memberikan saran kepada orangtua sehubungan dengan hasil pemeriksaan
2. Menutup pertemuan
3. Membereskan alat
4. Melakukan dokumentasi asuhan yang telah diberikan
Dokumentasi

TOOLS SPO Keperawatan KJP PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TOOLS SPO Keperawatan KJP PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TOOLS : PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

(SCRUBBING) MENCUCI TANGAN

PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Spalk/bidai bila diperlukan dan verband

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

Tujuan Mengeluarkan urine dalam kandung kemih

Indikasi 1. Mengatasi retensi urine

Pengertian Memasukkan kateter ke dalam kandung kemih

Tujuan Mengeluarkan urine dalam kandung kemih

Indikasi 1. Mengatasi retensi urine

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

Pengertian Melakukan tindakan perawatan pada daerah genetal wanita yang

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

TOOLS : PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

3 Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan ambulasi klien 2

4 Menjelaskan langkah prosedur 2

6 Menjaga privasi klien 2

7 Turunkan ketinggian tempat tidur 5

9 Bantu klien menggunakan alas kaki 5

18 Mengevaluasi respon klien 2

19 Perubahan tanda vital dan alat bantu yang digunakan 4

20 Catat jarak yang di tempuh 2

23 Melakukan komunikasi terapeutik 4

24 Menjaga keamanan pasien 4

25 Menjaga keamanan perawat/diri 4

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai

4. Penkes Kangaroo Mother Care

Anda mungkin juga menyukai