LOGBOOK

RENCANA PEMBELAJARAN
STASE PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

RUMAH SAKIT ................................

NAMA/NIM

……………………………………

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA
TAHUN 2023
 PRESENSI MAHASISWA

Hari Tanggal Ruang Datang Pulang

ke- Jam Paraf Jam Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN
Ruang :
Hari/Tanggal :

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

Kegiatan

, 20

Preceptor

( )
 PRE-CONFERENCE

PEMBIMBING
TEMPAT/
TOPIK MATERI
TGL RUANGAN
STASE NAMA PARAF

POST-CONFERENCE

PEMBIMBING
TEMPAT/
TOPIK MATERI
TGL RUANGAN
STASE NAMA PARAF

3
 FORM PENILAIAN DOPS

Prosedur Aspek yang Dinilai Preceptor

No Hari/ Rata
Ketrampilan Nama TTD
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 -rata
Keperawatan

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik yaitu
(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)
 FORMAT PENILAIAN
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH

NAMA MAHASISWA : ………………

PENGUJI : ………………………………
NIM : …………………………………
NILAI : ………………………………
HARI/ TANGGAL : …………………………………

DILAKUKAN KETERANGAN
NO ITEM PENILAIAN
YA TIDAK
A. PENGKAJIAN
1. Validasi perlunya dilakukan tindakan
sesuai dengan catatan medis klien
2. Prinsip kerja bersih

B. PERSIAPAN PASIEN
1. Membina hubungan saling percaya
2. Merumuskan kontrak tindakan: waktu,
tempat, topik, tahapan prosedur
pemberian obat IV
3. Mendukung privacy klien, menutup
sampiran
4. Bila memungkinkan, mengajak klien
bekerja sama dalam prosedur ini
5. Mengatur posisi klien dalam posisi yang
nyaman bisa tidur atau setengah duduk

C. PERSIAPAN ALAT
1. Spuit steril sesuai kebutuhan
2. Botol tertutup yang bersih dan kering
untuk specimen
3. Kapas alcohol
4. Bak spuit
5. Torniquet
6. Bengkok
7. Pengalas
8. Sarung tangan

D. PROSEDUR TINDAKAN
1. Salam terapeutik
2. Pasien diberi tahu ttg prosedur yang
akan dilakukan
3. Alat-alat dibawa ke dekat pasien
4. Sampiran dipasang
5. Mengatur posisi pasien
6. Perawat cuci tangan
7. Perawat memakai sarung tangan
8. Memasang pengalas
9. Membebaskan daerah yang akan
ditusuk dari pakaian
10. Mengikat bagian atas daerah yang
akan ditusuk (untuk bagian lengan
pasien disuruh mengepalkan tangan)
11. Menghapus hamakan kulit pasien
dengan kapas alcohol
12. Membuang kapas bekas ke dalam
bengkok dan tunggu sampai kulit
kering
13. Menegangkan kulit dengan jari
tangan kiri kemudian menusukan
 jarum secara perlahan-lahan dengan
lubang jarum menghadap ke atas
sejajar dengan vena
14. Menarik pengisap sedikit
15. Buka torniquet lalu ambil darah
secara perlahan-lahan sesuai
kebutuhan
16. Meletakan kapas alkohol diatas
jarum, kemudian menarik spuit
dengan cepat sambil memegang
pangkal jarum. Tekan bekas tusukan
dengan kapas alkohol
17. Lepaskan jarum dari spuit dan
letakkan ke dalam bengkok
18. Pindahkan darah ke dalam botol yang
tersedia
19. Beri label : tgl, jam, nama, ruang, dan
kamar
20. Pasien dirapihkan
21. Alat-alat dibereskan
22. Perawat cuci tangan
23. Lakukan pendokumentasian
E. EVALUASI
1. Mengkaji respon klien terhadap
tindakan yang telah dilakukan
2. Tidak tergesa- gesa dan bekerja dengan
hati- hati sehingga tidak melukai klien
3. Membuat kontrak waktu yang akan
dating
F. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan seluruh tindakan dan
respon klien
2. Catat jelas, tandatangani dan nama
jelas
3. Tulisan salah dicoret kemudian diparaf
4. Dokumentasi dibuat dengan ballpoint
atau tinta
G. SOFT SKILLS
Bekerja teliti, sistematis, efektif dan
efisien
Memelihara kebersihan dan kerapihan
Caring, respect, responsif,
responsibility

NILAI = Jumlah tindakan yang dilakukan “YA” X 100%

46
 PEMBERIAN OBAT INTRA CUTAN (IC)
Nama : .......................................................
NIM : ......................................................
Tingkat : ......................................................
Tempat Ujian : ......................................................

DILAKUKAN KET
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Persiapan
a. Validasi perlunya prosedur pada status
medis atau rencana keperawatan.
b. Universal precaution:
1. Prinsip kerja bersih
2. Komunikasi terapeutik
c. Siapkan alat sesuai kebutuhan pasien:
• Spuit steril 1 cc ( jarum no : 25,
26 dan 27 )
• Obat yang diperlukan
• Kapas alkohol (swab antiseptic)
• Gergaji ampul
• Bak spuit
• Sarung tangan bersih
• Bengkok
• Pengalas
• Sampiran (bila perlu)
• Pulpen
d. Menyajikan alat dan bahan secara rapi
dan sistematis
e. Menghitung dosis obat tepat sesuai
order
2 Pelaksanaan:
1. Mencuci tangan
2. Memposisikan klien sesuai
kebutuhan
3. Pasang pengalas
4. Menentukan lokasi penyuntikan yang
tepat
5. Membersihkan tempat penyuntikan
dengan kapas alkohol
6. Penutup jarum dilepaskan dari spuit
dengan penutup lurus ditarik secara
hati – hati
7. Spuit dipegang dengan ibu jari dan
jari telunjuk dari tangan dominan
8. Menegangkan kulit dengan jari
tangan non dominan kemudian
menusukan jarum secara perlahan-
lahan dengan lubang jarum
menghadap ke atas
9. Tusukan jarum dengan sudut 15º –
20º pada epidermis, kemudian
teruskan sampai dermis, lalu dorong
cairan obat. Obat ini akan
menimbulkan
10. Usap perlahan-lahan area
penyuntikan dengan kapas hangat
tanpa memberikan masage ( masage
 dapat menimbulkan obat masuk ke
dalam jaringan atau keluar melalui
lubang injeksi )
11. Berikan tanda lingkaran pada area
suntikan dengan diameter 5 cm
12. Klien diposisikan dengan nyaman
13. Peralatan dibereskan
14. Mencuci tangan
3 Evaluasi:
a. Mengevaluasi respon klien setelah
t
i
n
d
a
k
a
n
b. Membuat kontrak waktu yang akan
d
a
t
a
n
g
4 Dokumentasikan hasil tindakan
a. Mencatat semua tindakan dan respon
klien
b. Mencatat jelas, di tandatangani dan
nama jelas
c. Tulisan salah di coret kemudian diparaf
d. Catatan dibuat dengan ballpoint atau
tinta
5 Waktu yang dibutuhkan 7 menit
Jumlah Score

KET:
JAWABAN YA= 1
JAWABAN TIDAK = 0
SKOR TOTAL: SKOR YANG DIDAPAT X 100% =
SKOR MAKSIMAL

Tasikmalaya,...................................
Teruji, Penguji,

.................................... ............................................
NIM. NIP.
 PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)

Nama : .......................................................
NIM : ......................................................
Tingkat : ......................................................
Tempat Ujian : ......................................................

DILAKUKAN KET
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Persiapan
a. Validasi perlunya prosedur pada status
medis atau rencana keperawatan
b. Universal precaution:
1) Cuci tangan
2) Tidak melakukan tindakan yang
membahayakan seperti: bekerja
tidak steril jika prinsip tindakan
adalah steril.
c. Menyiapkan klien:
1) Membina hubungan saling percaya:
salam terapeutik.
2) Merumuskan kontrak tindakan:
waktu, tempat, topik, tahapan
prosedur memasang NGT
3) Mendukung privacy klien, tutup
sampiran.
4) Bila memungkinkan, ajak klien
bekerja sama dalam prosedur ini.
d. Menyiapkan alat sesuai kebutuhan
prosedur dan mendekatkan di samping
klien:
- NGT dengan ukuran yang sama
dengan kebutuhan
- Syringe besar (50-100ml)
- Jelly
- Stetoskop
- Plester dan gunting plester
- Penutup ujung NGT/ klem arteri
- Sarung tangan steril
- Tissue
- Bengkok
- Pengalas/ handuk sedang
- Kom berisi air matang (makanan cair
yang akan diberikan)
- Sudip lidah (tongue spatel) dalam
bak spuit
- Senter/ penlight
- Baki + alas dan penutupnya

e. Mengatur posisi klien fowler atau semi

fowler dengan kepala tegak.
2 Pelaksanaan:
1. Mencuci tangan
2. Mengkaji lubang hidung dengan cara
dilihat dengan bantuan penlight,
apakah ada sumbatan.
3. Memilih lubang hidung yang tidak ada
sumbatan.
4. Mengkaji kondisi umum klien, jika
hipoksia anjurkan klien untuk nafas
dalam
5. Mengajarkan klien untuk menarik nafas
dalam saat selang dimasukan dan
menelan saat selang berada di mulut.
6. Menyiapkan plester panjang
7. Memasang pengalas di atas dada klien
8. Memasang bengkok di sisi klien
9. Memakai sarung tangan steril
10. Mengukur panjang selang NGT dengan
teknik pengukuran:
• Ujung hidung sampai prossesus
xypoideus
• Ujung hidung sampai ke daun
telinga atau ujung dahi sampai
prossesus xypoideus
11. Menandai panjang NGT yang sudah
diukur.
12. Memberi jelly kurang lebih 10 cm dari
ujung selang NGT.
13. Menginstruksikan klien untuk relak dan
bernafas normal. Masukan selang
perlahan tapi tegas melalui nasal.
14. Jangan memasukan secara paksa, jika
terasa ada tahanan, keluarkan secara
perlahan dan ulangi melalui lubang
nasal lainnya.
15. Memasukkan selang sampai
nasopharing (5 cm), instruksikan klien
untuk memfleksikan leher dan
menelan.
16. Membuka mulut klien dengan
menggunakan sudip lidah, Cek kalau-
kalau selang menggulung di mulut.
17. Memasukan selang sampai batas yang
ditandai.
18. Memperhatikan respon klien:
• Batuk
• Kebiru- biruan
Bila ada tanda- tanda batuk dan kebiru-
biruan, cabut slang dengan cepat
19. Cek posisi ujung selang NGT dengan
salah satu cara:
• Memasukkan 10 ml udara ke
dalam NGT dan dengarkan bunyi
udara tersebut di lambung dengan
menggunakan stetoskop, aspirasi
kembali udara.
• Memasukkan ujung luar selang
NGT ke dalam air, lihat apakah
ada gelembung, bila ada, cabut.
• Melakukan aspirasi cairan
lambung.
20. Klem selang NGT.
21. Membuka sarung tangan, simpan di
bengkok.
22. Membuat fiksasi selang NGT dengan
plester yang telah disediakan
23. Membereskan alat:
 • Pengalas digulung, ditempatkan
di baki.
• Bengkok dikembalikan ke baki.
• Alat-alat di baki dibereskan,
ditutup kembali dengan penutup
baki.
24. Menempatkan klien dalam posisi
nyaman.
25. Sebelum kembali ke ruangan pastikan
kembali bahwa selang NGT dalam
kondisi tertutup.
26. Mencuci tangan
3 Evaluasi:
a. Mengkaji respon klien terhadap
tindakan
b. Melakukan tindakan dengan tidak
menunjukkan rasa jijik
c. Tidak tergesa- gesa dan bekerja dengan
hati- hati sehingga tidak melukai klien
d. Membuat kontrak waktu yang akan
datang
4 Dokumentasikan hasil tindakan
a. Mencatat semua tindakan dan respon
klien
b. Mencatat jelas, di tandatangani dan
nama jelas
c. Tulisan salah di coret kemudian
diparaf
d. Catatan dibuat dengan ballpoint atau
tinta
Jumlah Score

KET:
JAWABAN YA= 1
JAWABAN TIDAK = 0
SKOR TOTAL: SKOR YANG DIDAPAT X 100% =
SKOR MAKSIMAL

Tasikmalaya,...................................
Teruji Penguji,

................................................ ............................................
NIM. NIP.
 MEMASANG KATETER URINE SEMENTARA/ MENETAP
PADA LAKI- LAKI

Nama : .......................................................
NIM : ......................................................
Tingkat : ......................................................
Tempat Ujian : ......................................................

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TIDAK
1 Persiapan
a. Validasi perlunya prosedur pada status medis
atau rencana keperawatan.
b. Universal precaution:
- Cuci tangan
- Prinsip kerja steril
c. Menyiapkan klien:
1) Membina hubungan saling percaya:
salam terapeutik.
2) Merumuskan kontrak tindakan: waktu,
tempat, aktivitas/topik, jelaskan prosedur
yang akan dilaksanakan & apa yang harus
dilakukan oleh klien
3) Mendukung privacy klien, tutup
sampiran.
4) Bila memungkinkan, ajak keluarga klien
bekerja sama dalam prosedur ini.
d. Menyiapkan alat sesuai kebutuhan prosedur
dan mendekatkan di samping klien:
• Bak instrumen steril berisi:
- Duk lubang steril
- Pinset anatomis 1 buah (bila tidak
ada sarung tangan bersih)
• Folley kateter sesuai ukuran (pasien
dewasa yang pertama dipasang kateter
biasanya no.16)
• Urine bag
• Sarung tangan steril
• Sarung tangan bersih
• Korentang pada tempatnya
• Kapas sublimat di dalam kom sedang
tertutup steril
• Pelumas/ jelly
• Wadah spesimen →untuk pemeriksaan
diagnostik
• Spuit 20 cc
• Cairan aquades atau NaCl
• Plester
• Gunting verband
• Bengkok 1 buah
• Selimut mandi
• Perlak dan pengalas
• Benang tali pusat (benang kasur)
• Sampiran (bila perlu)
e. Mengatur posisi klien dalam posisi nyaman
2 Pelaksanaan:
1. Mendekatkan alat di dekat tempat tidur klien
2. Menutup jendela dan pintu/ pasang sampiran
3. Mencuci tangan
 4. Memasang pengalas/ perlak dibawah bokong
klien
5. Mengganti selimut klien dengan selimut
mandi
6. Melepas pakaian bagian bawah klien
7. Mengatur posisi dorsal recumbent.
8. Membuka selimut sampai di atas pubis
9. Meletakkan bengkok dan kapas sublimat di
dekat bokong klien
10. Memasang sarung tangan bersih
11. Membersihkan gland penis menggunakan
kapas sublimat
12. Melepas sarung tangan
13. Memasang duk bolong di atas vulva/ penis
14. Menggunakan sarung tangan steril
15. Mengolesi bagian ujung kateter dengan jelly
± 7,5 s.d 10 cm
16. Mengangkat penis pada posisi pedikuler
terhadap tubuh klien dan terapkan traksi
ringan
17. Secara perlahan memasukkan ujung kateter
ke dalam uretra 17,5 s.d 22 cm (dewasa), 5
s.d 7,5 cm (anak), bila ada tahanan jangan
dipaksakan mendorong, klien dianjurkan
tarik nafas.
18. Menampung urine yang keluar ke dalam
bengkok (wadah spesimen) untuk
pemeriksaan diagnostik
19. Menghubungkan ujung kateter dengan urine
bag
20. Mengisi balon dengan aquades 5- 15 cc
(kateter folley)
21. Memastikan kateter sudah terkunci
22. Melepas duk bolong
23. Membuat fiksasi kateter di paha klien dengan
menggunakan plester, mengikat urine bag di
tepi tempat tidur klien dengan benang kasur
24. Melepas sarung tangan
25. Mengatur posisi klien seperti semula
26. Mengangkat pengalas
27. Mengganti selimut mandi dengan selimut
klien
28. Merapikan alat- alat dan kembalikan ke
tempatnya
29. Mencuci tangan
30. Membuka sampiran/ pintu/ jendela
3 Evaluasi:
a. Mengkaji respon klien terhadap tindakan
b. Melakukan tindakan dengan tidak
menunjukkan rasa jijik
c. Tidak tergesa- gesa dan bekerja dengan hati-
hati sehingga tidak melukai klien
d. Membuat kontrak waktu yang akan datang
4 Dokumentasikan hasil tindakan
a. Mencatat semua tindakan dan respon klien
b. Mencatat jelas, di tandatangani dan nama jelas
c. Tulisan salah di coret kemudian diparaf
d. Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta
Jumlah skor
KET:
JAWABAN YA= 1
JAWABAN TIDAK = 0
SKOR TOTAL: SKOR YANG DIDAPAT X 100% =
SKOR MAKSIMAL

Tasikmalaya,...................................
Teruji Penguji,

............................................. ............................................
NIM. NIP.
 MEMASANG KATETER URINE SEMENTARA/ MENETAP
PADA WANITA

Nama : .......................................................
NIM : ......................................................
Tingkat : ......................................................
Tempat Ujian : ......................................................

DILAKUKAN KET
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Persiapan
a. Validasi perlunya prosedur pada status
medis atau rencana keperawatan.
b. Universal precaution:
- Cuci tangan
- Prinsip kerja steril
c. Menyiapkan klien:
1) Membina hubungan saling percaya:
salam terapeutik.
2) Merumuskan kontrak tindakan:
waktu, tempat, aktivitas/topik,
jelaskan prosedur yang akan
dilaksanakan & apa yang harus
dilakukan oleh klien
3) Mendukung privacy klien, menutup
sampiran.
4) Bila memungkinkan, mengajak
keluarga klien bekerja sama dalam
prosedur ini.
d. Menyiapkan alat sesuai kebutuhan
prosedur dan mendekatkan di samping
klien:
• Bak instrumen steril berisi:
- Duk lubang steril
- Pinset anatomis 2 buah (bila
tidak ada sarung tangan bersih)
• Folley kateter sesuai ukuran ( pasien
dewasa yang pertama dipasang
kateter biasanya no.16)
• Urine bag
• Sarung tangan steril
• Sarung tangan bersih
• Korentang pada tempatnya
• Kapas sublimat di dalam kom
sedang tertutup
• Pelumas/ jelly
• Wadah spesimen →untuk
pemeriksaan diagnostik
• Lampu senter
• Spuit 20 cc
• Cairan aquades atau NaCl
• Plester
• Gunting verband
• Bengkok 1 buah
• Selimut mandi
• Perlak dan pengalas
• Benang tali pusat (benang kasur)
• Sampiran (bila perlu)
 e. Mengatur posisi klien dalam posisi
nyaman
2 Pelaksanaan:
1. Menutup jendela/ jendela/ pasang
sampiran
2. Mencuci tangan
3. Memasang pengalas/ perlak dibawah
bokong klien
4. Mengganti selimut klien dengan
selimut mandi
5. Melepas pakaian bagian bawah klien
6. Mengatur posisi dorsal recumbent.
7. Membuka selimut sampai di atas pubis
8. Meletakkan bengkok dan kapas
sublimat di dekat bokong klien
9. Memasang sarung tangan bersih
10. Membuka labia mayora dengan tangan
kiri dan tangan kanan memegang kapas
sublimat. Membersihkan labia mayora
dari atas ke bawah satu kali usap (tiap
sisi labia mayora kanan dan kiri satu
kali usap).
Kemudian membersihkan labia minora
dengan kapas sublimat dari atas ke
bawah satu kali usap (tiap sisi labia
minora kanan dan kiri satu kali usap),
dan perineum pasien satu kali usap.
11. Melepas sarung tangan
12. Memasang duk bolong di atas vulva/
penis
13. Menggunakan sarung tangan steril
14. Mengolesi bagian ujung kateter dengan
jelly
15. Memasukkan ujung kateter ke dalam
orificium urethrae sedalam 5- 7,5
cm(dewasa), 2,5 cm (anak- anak).
16. Menampung urine yang keluar ke
dalam bengkok (wadah spesimen)
untuk pemeriksaan diagnostik
17. Mengunci balon dengan aquades
18. Menghubungkan ujung kateter dengan
urine bag
19. Mengisi balon dengan aquades 5- 15 cc
(kateter folley)
20. Memastikan kateter sudah terkunci
21. Melepas duk bolong
22. Membuat fiksasi kateter di paha pasien
dengan menggunakan plester, mengikat
urine bag di tepi tempat tidur pasien
dengan benang kasur
23. Melepas sarung tangan
24. Mengatur posisi klien seperti semula
25. Mengangkat pengalas
26. Mengganti selimut mandi dengan
selimut klien
27. Merapikan alat- alat dan kembalikan ke
tempatnya
28. Mencuci tangan
29. Buka sampiran/ pintu/ jendela
3 Evaluasi:
 a. Mengkaji respon klien terhadap tindakan
b. Melakukan tindakan dengan tidak
menunjukkan rasa jijik
c. Tidak tergesa- gesa dan bekerja dengan
hati- hati sehingga tidak melukai klien
d. Membuat kontrak waktu yang akan
datang
4 Dokumentasikan hasil tindakan
a. Mencatat semua tindakan dan respon
klien
b. Mencatat jelas, di tandatangani dan nama
jelas
c. Tulisan salah di coret kemudian diparaf
d. Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta
5 Waktu yang dibutuhkan 15 menit
Jumlah skor

KET:
JAWABAN YA= 1
JAWABAN TIDAK = 0
SKOR TOTAL: SKOR YANG DIDAPAT X 100% =
SKOR MAKSIMAL

Tasikmalaya,...................................
Teruji Penguji,

............................................. ............................................
NIM. NIP.
 THERAPI OKSIGEN (NASAL CANULE)

Nama : .......................................................
NIM : ......................................................
Tingkat : ......................................................
Tempat Ujian : ......................................................

DILAKUKAN KET
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Persiapan
a. Validasi perlunya prosedur pada status medis
atau rencana keperawatan.
b. Universal precaution:
- Cuci tangan
- Prinsip kerja bersih
c. Menyiapkan klien:
- Membina hubungan saling percaya:
salam terapeutik
- Merumuskan kontrak tindakan bersama:
waktu, tempat, aktivitas/topik, jelaskan
prosedur yang akan dilaksanakan & apa
yang harus dilakukan oleh klien
- Mendukung privacy klien
- Bila memungkinkan, ajak klien dan
keluarga bekerja sama dalam prosedur ini
d. Menyiapkan alat sesuai kebutuhan prosedur
dan dekatkan ke samping tempat tidur klien
• Nasal kanul dalam kemasan
• Selang oksigen dalam kemasan
• Humidifier
• Sumber oksigen dengan flowmeter

e. Mengatur posisi klien duduk dengan dada

tegak lurus (fowler) dan kepala diganjal
bantal
2 Pelaksanaan:
1. Perawat mencuci tangan
2. Menghubungkan canul ke slang oksigen
3. Mengatur aliran oksigen
4. Memasang canul pada hidung klien
5. Mengatur pengikat untuk kenyamanan klien
6. Memposisikan pasien nyaman
7. Membereskan alat- alat
8. Mencuci tangan
3 Evaluasi:
a. Mengevaluasi respon klien setelah tindakan
b. Pasien merasa nyaman dan tenang
c. Membuat kontrak waktu yang akan datang
4 Dokumentasikan hasil tindakan
a. Mencatat semua tindakan dan respon klien
b. Mencatat jelas, di tandatangani dan nama
jelas
c. Tulisan salah di coret kemudian diparaf
d. Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta
5 Waktu yang dibutuhkan 7 menit
Jumlah Score

KET:
JAWABAN YA= 1
JAWABAN TIDAK = 0
SKOR TOTAL: SKOR YANG DIDAPAT X 100% =
SKOR MAKSIMAL

Tasikmalaya,...................................
Teruji Penguji,

............................................................. .........................................................
NIM. NIP.
 TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

Nama : .......................................................
NIM : ......................................................
Tingkat : ......................................................
Tempat Ujian : ......................................................

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TIDAK
1 Persiapan
a. Validasi perlunya prosedur pada status
medis atau rencana keperawatan.
b. Universal precaution:
- Prinsip kerja steril
c. Siapkan alat sesuai kebutuhan prosedur
- Infuse set sesuai ukuran
- Cairan infuse sesuai dengan
kebutuhan
- Abocath sesuai dengan ukuran yang
dibutuhkan
- Sarung tangan
- Bengkok
- Kapas alcohol dan bethadin pada
tempatnya
- Plester/ covermed
- Bak instrumen
- Salep bethadin
- Kassa steril
- Torniquet
- Tiang infus
- Baki dan alas
- Perlak dan pengalas
- Papan tangan (bila perlu)
- Pakaian khusus dengan kancing di
dada (kemeja)

2 Pelaksanaan:
1. Berikan kesempatan pada klien
bertanya sebelum kegiatan
2. Perawat mencuci tangan
3. Atur peralatan di samping pasien
4. Buka kemasan steril dengan
menggunakan teknik aseptik
Untuk pemberian cairan IV:
a. Periksa larutan, menggunak 6B
(enam benar). Pastikan aditif yang
diresepkan seperti kalium dan
vitamin, telah ditambahkan. Periksa
larutan terhadap warna, kejernihan
dan tanggal kadaluarsa.
b. Bila menggunakan larutan IV dalam
botol, lepaskan penutup logam dan
lempeng karet dan logam di bawah
penutup. Untuk kantung larutan IV
plastik lepaskan lapisan plastik di
atas port selang IV.
c. Buka set infus, mempertahankan
sterilitas pada kedua ujung.
 d. Pasang klem rol sekitar 2-4 cm (1-2
cm) di bawah bilik drip dan
pindahkan klem rol pada posisi off.
e. Tusukkan set infus ke dalam
kantung atau botol cairan.
- Lepaskan penutup pelindung
kantung IV tanpa menyentuh
lubangnya.
- Lepaskan penutup pelindung
dari paku penusuk selang,
jangan menyentuh paku
penusuk dan tusukan paku ke
dalam lubang kantung IV. Atau
tusukkan penusuk ke penyumbat
karet hitam dari botol.
Bersihkan karet penyumbat
dengan antiseptik sebelum
menusukkan paku penusuk
f. Isi selang infus
- Tekan bilik drip dan lepaskan,
biarkan terisi 1/3 sampai ½
penuh (sesuai garis dalam bilik
drip)
- Lepaskan pelindung jarum dan
klem rol untuk memungkinkan
cairan memenuhi bilik drip
melalui selang ke adapter
jarum. Kembalikan klem rol ke
posisi off setelah selang terisi
- Pastikan selang bersih dari
udara dan gelembung udara
- Lepaskan pelindung jarum

Untuk heparin lock:

- Bila diperlukan loop atau
selang pendek karena
penyimpangan letak sisi IV,
gunakan teknik steril untuk
menghubungkan steker ke loop
atau selang. Suntikkan 1-3ml
normal salin melalui steker ke
dalam loop atau selang.

5. Pilih jarum IV yang tepat atau over the

needle catheter (ONC)
6. Bebaskan lengan pasien dari
baju/kemeja
7. Pilih tempat distal vena yang digunakan
8. Bila terdapat banyak rambut pada
tempat penusukan, cukurlah rambut.
9. Bila mungkin, letakkan ekstremitas
pada posisi dependen
10. Letakkan perlak dan pengalas di bawah
lengan klien
11. Letakkan torniquet 10-12 cm (5-6 inci)
di atas tempat tusukan. Torniquet harus
menyumbat aliran vena, bukan arteri.
Periksan adanya nadi distal.
12. Kenakan sarung tangan sekali pakai.
Pelindung mata dan masker dapat
 digunakan untuk mencegah cipratan
darah pada membran mukosa perawat
13. Letakkan ujung adapter jarum
perangkat infus dekat dengan kassa
steril (bak instrumen)
14. Pilih vena yang berdilatasi baik.
Metode- metode untuk membantu
mendilatasi vena meliputi:
- Menggosok ekstremitas dari distal
ke proksimal dibawah tempat vena
yang dimaksud
- Menggenggam dan melepaskan
genggaman
- Menepuk perlahan di atas vena
- Memasang kompres hangat pada
ekstremitas, misalnya dengan
waslap hangat
15. Bersihkan tempat insersi dengan
gerakan sirkuler yang kuat
menggunakan larutan povidon iodine,
hindari menyentuh tempat yang telah
dibersihkan, biarkan tempat tersebut
mengering selama 30 detik. Bila klien
alergi terhadap iodine, gunakan alkohol
70% selama 60 detik
16. Lakukan pungsi vena. Tahan vena
dengan meletakkan ibu jari di atas vena
dan dengan meregangkan kulit
berlawanan arah dengan arah
penusukan 5-7,5 cm ke arah distal
tempat penusukan. Jarum kupu- kupu
(wings needle) : pegang jarum pada
sudut 20-30⁰ dengan bevel ke arah atas
sedikit ke arah distal terhadap tempat
aktual pungsi vena.
ONC: tusuk dengan bevel menghadap
atas pada sudut 20-30⁰ sedikit ke arah
distal terhadap tempat aktual pungsi
vena.
17. Rendahkan posisi jarum pada kulit dan
tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik
abocath ke dalam vena
18. Perhatikan keluarnya darah melalui
selang jarum kupu- kupu atau bilik
flashback ONC, yang menandakan
bahwa jarum telah memasuki vena.
Turunkan jarum sampai hampir
menyentuh kulit. Dorong jarum kupu-
kupu sampai menempel dengan tempat
pungsi vena. Dorong kateter ONC 0,6
cm ke dalam vena lalu lepaskan
stiletnya.
19. Tahan kateter dengan satu tangan,
lepaskan torniquet dan lepaskan stilet
dari ONC. Jangan menutup kembali
stilet. Dengan cepat hubungkan adapter
harum dari perangkat pemberian atau
heparin lock ke hub dari ONC atau
selang kupu- kupu. Jangan menyentuh
tempat masuk adapet jarum.
 20. Lepaskan klem roler untuk memulai
infus pada kecepatan sedang untuk
mempertahankan potensi aliran IV
(tidak diperlukan pada heparin lock)
21. Amankan kateter atau jarum IV ke
dalam bengkok.
22. Tutup dengan kassa steril
- Pasang plester kecil (1,25 cm) di
bawah kateter dengan sisi yang
lengket menghadap ke atas dan
silangkan plester di atas kateter.
- Bila digunakan balutan kassa,
oleskan salep povidon iodin di
tempat pungsi vena. Bila digunakan
transparan, oleskan povidon iodine
di tempat pungsi vena, biarkan
larutan mengering
- Pasang plester kedua tepat
menyilang hub kateter
- Letakkan bantalan kassa 2x2 di atas
tempat insersi dan hub kateter dan
amankan pertumbuhan rambut.
Jangan menutup hubungan antara
selang IV dan hub kateter.
- Letakkan loop selang infus pada
balutan menggunakan plester 2,5
cm.

23. Untuk pemberian cairan IV, atur

kecepatan aliran sampai tetesan yang
tepat per menit
- Untuk heparin lock, bilas
dengan normal saline atau
normal saline berheparin steril
1-3ml (10- 100 U/ml)
24. Tulislah tanggal dan waktu
pemasangan aliran serta ukuran jarum
pada balutan.
25. Lepaskan sarung tangan, bersihkan
alat- alat dan kembalikan ke tempatnya
masing- masing
26. Cuci tangan
3 Evaluasi:
g. Teliti
h. Hati- hati
4 Dokumentasikan hasil tindakan

KET:
JAWABAN YA= 1
JAWABAN TIDAK = 0
SKOR TOTAL: SKOR YANG DIDAPAT X 100% =
SKOR MAKSIMAL

Tasikmalaya,...................................
Teruji Penguji,

.................................... ............................................
NIP.
FEEDBACK DOPS :

No Aspek yang perlu

Komponen Saran untuk perbaikan Nama dan TTD preceptor
DOPS ditingkatkan
 PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL

Penilaian perilaku profesional (Professional behavior) dilakukan setiap akhir stase.

Penilaian dilakukan oleh preceptor/asisten preseptor. Penilaian perilaku profesional
(Professional behavior) dilakukan berdasarkan pengamatan secara terus menerus
terhadap perilaku koners yang dapat diamati (observable behavior) selama stase.
Hasil penilaian akan direkap pada akhir stase dan feedback khususnya tindak lanjut
dapat menentukan mahasiswa lulus atau tidakpada stase/bagian. Apabila mahasiswa
melakukan suatu pelanggaran terhadap perilaku profesional tertentu, maka tindak
lanjut (punishment) dapat disesuaikan dengan berat ringannya pelanggaran tersebut,
dengan beberapa tingkatan punishment meliputi peringatan lisan, konseling,
peringatan tertulis, skorsing, mengulang stase/gugur stase dan Drop out.
 FORM PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL PENDIDIKAN
TAHAP PROFESI STASE PPKD

Penilaian
(oleh pembimbing klinik)

NO Atribut dan Deskripsi

Sering Pernah Pernah Tidak
(>3x) (2-3x) (1x) Pernah
Nilai 0 Nilai 45 Nilai 75 (0) 100

Integrity
• Membuat laporan askep, tutorial, jurnal
dan/atau tugas lain secara tidak
jujur/plagiat
• Memalsukan dokumen/ data di buku
kegiatan
• Memalsukan data pengkajian
• Memberi contekan atau mencontek
1
• Memalsukan tanda tangan presensi
kehadiran
• Memalsukan tanda tangan
dosen/pembimbing/perseptor/CI
• Melakukan tindakan tercela (berkata
kasar/kotor, perzinahan, pencurian,
perkelahian, pembunuhan, perjudian,
penggunaan narkoba, dll)
Responsibility
• Melaksanakan tugas tidak sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan
• Melanggar tata tertib yang sudah
ditetapkan
2 • Kehadiran tidak tepat waktu
• Tidak menyampaikan kepada dosen
tentang penemuan pelanggaran tata
tertib
• Tidak memelihara fasilitas pembelajaran
dan sarana prasarana dengan baik
 Altruism
• Tidak menunjukkan kepedulian terhadap
3 sesama teman atau orang lain
• Tidak menyediakan waktu yang cukup
untuk menyelesaikan tugas kelompok
Respect & empathy
• Tidak menghormati/menghargai orang
lain (teman, perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
• Tidak mendengarkan secara aktif
4
terhadap orang lain (teman, perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
• Tidak bersikap empati terhadap orang
lain (teman, perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
Competence
• Tidak mampu merespon secara positif
terhadap feed back yang diberikan
• Tidak mampu berdiskusi dan
5 mengerjakan tugas dengan berbasis
bukti ilmiah
• Tidak mampu mencapai learning
outcome atau kompetensi yang
dilaksanakan dalam pembelajaran
Leadership
• Tidak mampu mengambil keputusan
secara mandiri dalam proses
pembelajaran
• Tidak mampu berperan sebagai
pemimpin/anggota yang baik dalam
6 kerja tim
• Tidak mampu menunjukkan inisiatif
dalam menyelesaikan permasalahan
• Tidak memiliki motivasi terhadap diri
sendiri
• Tidak memiliki kemampuan
memberikan motivasi kepada orang lain
Penilaian
(self assessment dan peer assessment)
Kadang-
Tidak
Selalu Sering kadang
Pernah
Mampu menunjukkan aspek-aspek
aqidah, syariah, dan akhlak
• Melakukan aktivitas ibadah (sholat)
secara tepat waktu
• Memiliki kebiasaan mengucapkan
kalimat thoyyibah (bismillah,
alhamdulillah, subhanallah, dll) dan
doa dalam setiap kegiatan sehari-hari
• Berbusana muslim dan muslimah sesuai
7
kaidah Islam
• Menjaga akhlak dalam interaksi dengan
lawan jenis maupun sejenis
• Tidak melakukan tindakan tercela
(berkata kasar/kotor, perzinahan,
pencurian, perkelahian, pembunuhan,
perjudian, penggunaan narkoba, dll)
Komentar :
Kolom Dosen :

Kolom Mahasiswa :

Kolom Dosen :

Kolom Mahasiswa :

Kriteria

Kriteria kelulusan PB :

Poin : tidak pernah

Poin 2-6 : maksimal
“pernah” Poin 7 (a, b, c) :
minimal “sering” Poin 7 (d, e)
: selalu

Catatan :
• Poin 1-6 : pernah 1-3x melakukan, kemudian diberikan treatment dan ada
motivasi dari tim konseling untuk memperbaiki
• Setiap mahasiswa mempunyai format penilaian ini
• Verifikasi dilakukan oleh DPK pada setiap akhir stase
• Konsekuensi/sanksi terhadap pelanggaran PB merujuk pada peraturan
Universitas dan Fakultas yang berlaku
TARGET KETERAMPILAN KLINIK

NO. Capaian Pembelajaran TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf
KET CI KET CI KET CI KET CI
1 Edukasi latihan napas
2 Edukasi pengaturan posisi
3 Edukasi teknik batuk efektif
4 Latihan batuk efektif
5 Latihan pernapasan
6 Latihan pursed-lip breathing
7 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
8 Pemberian (Administering) Obat nasal
9 Pemberian oksigen dengan masker
wajah
10 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
11 Pengaturan posisi Fowler
12 Pengaturan posisi semi Fowler
13 Penggunaan alat pelindung diri
14 Perawatan hidung
15 Teknik relaksasi napas dalam
16 Perawatan mulut kien di tempat tidur
17 Pemantauan tanda vital
18 Pemasangan akses intravena
19 Pemasangan kateter urine
20 Pemberian (Administering) Obat
21 Pemberian (Administering) Obat
NO. Capaian Pembelajaran TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf
KET CI KET CI KET CI KET CI
intramuskuler
22 Pemberian (Administering) Obat
intraosseous
23 Pemberian (Administering) Obat
intravena
24 Pengambilan spesimen
25 Pengaturan posisi supine
26 Pengaturan posisi trendelenburg
27 Deteksi dini status gizi
28 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat
glukosa darah tinggi
29 Edukasi diet
30 Pemantauan akses intravena terhadap
flebitis dan infiltrasi
31 Pemantauan berat badan
32 Pemantauan intake dan output cairan
33 Pemantauan kepatenan selang
nasogastrik
34 Pemantauan residu gaster
35 Pemasangan selang nasogastrik
36 Pemberian (Administering) Obat
subkutan
37 Pemberian (Administering) Obat melalui
Selang Nasogastrik (NGT)
38 Pemberian makanan
39 Pemberian makanan enteral
40 Pemberian makanan melalui Selang
Nasogastrik (NGT)
NO. Capaian Pembelajaran TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf
KET CI KET CI KET CI KET CI
41 Pemberian minuman
42 Pengukuran berat badan
43 Edukasi konstipasi
44 Evakuasi feses secara manual
45 Fasilitasi berkemih yang teratur
46 Fasilitasi makanan tinggi serat
47 Pemantauan bising usus
48 Pemantauan pola eliminasi tekal
49 Pemantauan pola eliminasi urine
50 Pemasangan kateter urine
51 Pemberian (Administering) Obat
suppositoria anal
52 Pemberian (Administering) Obat
suppositoria uretra
53 Perawatan inkontinensia fekal
54 Perawatan inkontinensia urine
55 Dukungan ambulasi
56 Dukungan mobilitas fisik
57 Edukasi ambulasi
58 Edukasi aktivitas fisik
59 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur
60 Pemantauan toleransi aktivitas
61 Pemberian latihan rentang gerak aktif
62 Pemberian latihan rentang gerak pasif
63 Pemberian tirah baring
64 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk
NO. Capaian Pembelajaran TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf
KET CI KET CI KET CI KET CI
gerakan sendi pasif atau aktif
65 Edukasi kunjungan keluarga
66 Edukasi perawatan alat bantu dengar
67 Elevasi ekstremitas
68 Irigasi telinga
69 Kolaborasi dengan terapis okupasi
70 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
71 Pemantauan tingkat orientasi
72 Pemberian (Administering) Obat tetes
mata
73 Pemberian (Administering) Obat salep
mata
74 Pembersihan serumen
75 Pembersihan telinga luar
76 Edukasi pemantauan nyeri secara
mandiri
77 Pemantauan nyeri
78 Pemberian kompres dingin
79 Pemberian kompres hangat
80 Pemberian teknik imajinasi terbimbing
81 Pemberian teknik relaksasi
82 Pemberian terapi music
83 Pengaturan posisi yang nyaman (misal.
topang dengan bantal, jaga sendi selama
pergerakan)
84 Dukungan pelaksanaan ibadah
85 Dukungan perkembangan spiritual
NO. Capaian Pembelajaran TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf
KET CI KET CI KET CI KET CI
86 Pemberian lingkungan yang aman dan
nyaman
87 Perawatan jenazah
88 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
89 Dukungan perawatan diri: berpakaian
90 Dukungan perawatan diri: makan/minum
91 Dukungan perawatan diri: mandi
92 Edukasi perawatan diri
93 Edukasi perawatan gigi palsu
94 Edukasi perawatan kaki
95 Edukasi perawatan mulut
96 Perawatan kaki
97 Perawatan kuku
98 Perawatan mulut
99 Perawatan rambut
100 Promosi kebersihan
101 Edukasi pencegahan infeksi
102 Edukasi pencegahan jatuh
103 Edukasi pencegahan luka tekan
104 Edukasi penggunaan obat topikal
105 Edukasi perawatan kulit
106 Identifikasi penggunaan obat
107 Identifikasi reaksi alergi
108 Identifikasi risiko keamanan
109 Pemantauan risiko jatuh
110 Pemasangan alat pengaman
111 Pencegahan jatuh
 NO. Capaian Pembelajaran TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf TGL/ Paraf
KET CI KET CI KET CI KET CI
112 Edukasi pencegahan infeksi
113 Edukasi pencegahan jatuh
114 Edukasi pencegahan luka tekan
115 Edukasi penggunaan obat topikal
116 Edukasi perawatan kulit
117 Identifikasi penggunaan obat
118 Identifikasi reaksi alergi
119 ldentifikasi risiko keamanan
120 Pemantauan risiko jatuh
121 Pemasangan alat pengaman
122 Pencegahan jatuh
Keterangan :
Kolom TGL/KET: diisi tanggal pelaksanaan tindakan dan keterangan diisi proses pelaksanaan
1: mampu memaami untuk diri sendiri
2: mampu memahami dan menjelaskan kepada orang lain
3: mampu memahami, menjelaskan dan melaksanakan di bawah supervisi
4: Mampu memahami, menjelaskan dan melaksanakan secara mandiri

Kolom Paraf : diisi paraf pembimbing yang mendampingi pada saat pelaksanaan

Jumlah Nilai 1:
Jumlah Nilai 2:
Jumlah Nilai 3:
Jumlah Nilai 4:
Jumlah:

% Nilai 3:
% Nilai 4:
 FORMAT PENILAIAN PRECONFERENCE (RUANG PERTAMA)
RUANG :

NO KRITERIA BOBOT NILAI NILAI X

BOBOT
1 Kehadiran dalam kegiatan preconference 15%
2 Kesediaan laporan pendahuluan 15%
3 Pemahaman data dan masalah klien 30%
4 Kesiapan dalam perencanaan asuhan 40%
keperawatan sebagai tindak lanjut
masalah klien (observasi, penkes,
kolaborasi dan mandiri)
TOTAL 100%

Nilai 79 – 100 = baik sekali

Nilai 68 – 78 = baik
Nilai 56 – 67 = cukup
 FORMAT PENILAIAN POSTCONFERENCE (RUANG PERTAMA)
RUANG :

NO KRITERIA BOBOT NILAI NILAI X

BOBOT
1 Kehadiran dalam kegiatan 15%
Postconference
2 Kesediaan dokumentasi resume kasus 15%
3 Pemahaman kendala (jika ada) dalam 30%
pelaksanaan rencana asuhan
keperawatan (observasi, penkes,
kolaborasi dan mandiri)
4 Kesiapan tindak lanjut terhadap kendala 40%
yang ditemukan sesuai dengan yang
tercantum dalam resume kasus
TOTAL 100%

Nilai 79 – 100 = baik sekali

Nilai 68 – 78 = baik
Nilai 56 – 67 = cukup
 FORMAT PENILAIAN PRECONFERENCE (RUANG KEDUA)
RUANG :

NO KRITERIA BOBOT NILAI NILAI X

BOBOT
1 Kehadiran dalam kegiatan preconference 15%
2 Kesediaan laporan pendahuluan 15%
3 Pemahaman data dan masalah klien 30%
4 Kesiapan dalam perencanaan asuhan 40%
keperawatan sebagai tindak lanjut
masalah klien (observasi, penkes,
kolaborasi dan mandiri)
TOTAL 100%

Nilai 79 – 100 = baik sekali

Nilai 68 – 78 = baik
Nilai 56 – 67 = cukup
 FORMAT PENILAIAN POSTCONFERENCE (RUANG KEDUA)
RUANG :

NO KRITERIA BOBOT NILAI NILAI X

BOBOT
1 Kehadiran dalam kegiatan 15%
Postconference
2 Kesediaan dokumentasi resume kasus 15%
3 Pemahaman kendala (jika ada) dalam 30%
pelaksanaan rencana asuhan
keperawatan (observasi, penkes,
kolaborasi dan mandiri)
4 Kesiapan tindak lanjut terhadap kendala 40%
yang ditemukan sesuai dengan yang
tercantum dalam resume kasus
TOTAL 100%

Nilai 79 – 100 = baik sekali

Nilai 68 – 78 = baik
Nilai 56 – 67 = cukup
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS (LONG CASE)
RUANG :
INISIAL PASIEN :……………………………………….

NO NILAI NILAI
KRITERIA STANDAR
. CI KLINIK CI AKADEMIK
1 Pengkajian 20

2 Diagnosa Keperawatan 20

3 Rencana Keperawatan 20

4 Dokumentasi 20

5 Penampilan laporan 10

6 Ketepatan pengumpulan 10

Total 100

TANDA TANGAN

Keterangan
Nilai 79 – 100 = baik sekali
Nilai 68 – 78 = baik
Nilai 56 – 67 = cukup
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME KASUS (SHORT CASE)
RUANG :
INISIAL PASIEN :……………………………………….

NO NILAI NILAI
KRITERIA STANDAR
. CI KLINIK CI AKADEMIK
1 Pengkajian Fokus 20

2 Diagnosa Keperawatan 20
Utama

3 Rencana Keperawatan 20

4 Dokumentasi 20

5 Penampilan laporan 10

6 Ketepatan pengumpulan 10

Total 100

TANDA TANGAN

Keterangan
Nilai 79 – 100 = baik sekali
Nilai 68 – 78 = baik
Nilai 56 – 67 = cukup
 FORMAT PENILAIAN SOCA

NILAI
NILAI
NO. KRITERIA STANDAR CI
CI KLINIK
AKADEMIK
1 Kemampuan dan 10
kejelasan dalam
presentasi kasus
2 Efisiensi waktu, media 10
dan efektivitas
penyampaian
3 Pengetahuan mengenai 10
kasus
4 Pengetahuan mengenai 15
Data Pengkajian &
Analisa Data
5 Pengetahuan mengenai 15
diagnosa keperawatan
berdasarkan prioritas
6 Pengetahuan mengenaI 15
intervensi keperawatan/
prosedur klinik &
resionalissasi
7 Refleksi terhadap kasus 15
8 Sikap 10
TOTAL 100

TANDA TANGAN

Nilai 79 – 100 = baik sekali

Nilai 68 – 78 = baik
Nilai 56 – 67 = cukup
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KELOMPOK
NILAI
NILAI
NO. KRITERIA STANDAR CI
CI KLINIK
AKADEMIK
1 Durasi Waktu 5-10 10
menit
2 Penyampaian 10
Pembukaan
3 Penyampaian Isi 15
4 Interaksi dengan peserta 10
penyuluhan
5 Penggunaan Media 10
6 Satuan Acara 10
Penyuluhan
7 Evaluasi dan Tindak 15
lanjut (keberlanjutan isi
penyuluhan)
8 Kerjasama dengan tim 10
kesehatan
9 Pelaksanaan Konsultasi 10
TOTAL 100

TANDA TANGAN

Keterangan
Nilai 79 – 100 = baik sekali
Nilai 68 – 78 = baik
Nilai 56 – 67 = cukup
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR RESUME KASUS
NO. INDIKATOR NILAI KRITERIA
A. PERSIAPAN 4 = Jika ≥ 3 kali konsultasi
Frekwensi konsultasi 3 = Jika 2 kali konsultasi
2 = Jika 1 kali konsultasi
1 = Jika tanpa konsultasi
B. PELAKSANAAN
1. Persiapan Presentasi Setting ruangan sesuai, media menarik,
distribusi makalah merata
4 = Jika 3 kriteria terpenuhi
3 = Jika 2 kriteria terpenuhi
2 = Jika 1 kriteria terpenuhi
1 = Jika kriteria tidak terpenuhi
2. Penjelasan Konsep 4 = Jika konsep diterangkan jelas
atau Informasi 3 = Jika konsep global jelas, tapi kurang
terfokus
2 = Jika konsep global jelas, tapi tidak
terfokus
1 = Jika konseptidak jelas
3. Penguasaan Situasi 4 = Jika menguasai diskusi
3 = Jika diskusi berkembang banyak penyaji
2 = Jika diskusi berkembang banyak
dipeserta
1 = Jika respon sangat kurang
4. Kualitas/Ketepatan Jelas, singkat, sesuai pertanyaan.
Jawaban 4 = Jika 3 kriteria terpenuhi
3 = Jika 2 kriteria terpenuhi
2 = Jika 1 kriteria terpenuhi
1 = Jika kriteria tidak terpenuhi

C. PELAPORAN
1. Kerangka Laporan 4 = Kerangka sesuai kaidah
3 = Sesuai kaidah tidak lengkap
2 = Tidak sesuai kaidah
1 = Kerangka tidak beraturan
2. Isi Laporan: Sesuai/masuk akal, jelas, dapat
Bab I: Pedahuluan dipertanggungjawabkan, mudah
Bab II: Kajian dipahami.
Literatur/Jurnal 4 = Jika 4 Kriteria terpenuhi
Bab III: Resume 3 = Jika 3 Kriteria terpenuhi
Kasus dan 2 = Jika 2 Kriteria terpenuhi
Pembahasan 1 = Jika 1 Kriteria terpenuhi
 Bab IV: Kesimpulan
dan Saran
Daftar Pustaka

3. Penulisan/Pengetik 4 = Rapi, sesuai kaidah

an 3 = Tidak rapi, sesuai kaidah
2 = Rapi, tidak sesuai kaidah
1 = Tidak rapi, idak sesuai kaidah
4. Penampilan 4 = Rapi, sesuai kaidah
Laporan 3 = Tidak rapi, sesuai kaidah
2 = Rapi, tidak sesuai kaidah
1 = Tidak rapi, idak sesuai kaidah
JUMLAH NILAI
RERATA (JUMLAH
NILAI/ 9)
NILAI AKHIR
(RERATA/4 X 100)
 REKAPITULASI PENGUMPULAN DOKUMEN
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN...............................

No. Nama Dokumen Tanggal Ttd Dosen

Pengumpulan
1 Resume Kasus minggu I

2 Satuan Acara Penyuluhan

Kelompok

3 Laporan Presntasi Kasus

Kelompok

4 Laporan Asuhan Keperawatan

minggu II

5 Log Book PPKD

6 Laporan Pendahuluan I

7 Laporan Pendahuluan II

Mengetahui,
Koordinator Mata kuliah
Praktek Profesi Keperawatan Dasar

(.........................................................)
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini preceptor dan Koordinator Mata Kuliah
stase Praktik Pofesi Keperawatan Dasar
……………. menyatakan bahwa ko-ners:
Nama :
NIM :
Stase :

Telah dinyatakan selesai menjalani stase dan dinyatakan LULUS/TIDAK

LULUS/LULUS DENGAN SYARAT*)

……………….., …../…./20….

Mengetahui

Preseptor/Pembimbing Klinik Koordinator MK

…………………. ………………………
Nama: Nama: