SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI PEMASANGAN NGT

NAMA :………………………….
NIM :………………………….
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data dan membaca rekam medik pasien
2. Cuci Tangan
Persiapkan Alat
3. NGT dengan ukuran sesuai kebutuhan
4. Sarung tangan steril
5. Tissue
6. Plester
7. Gunting plester
8. Jelly yang larut dalam air
9. Stetoskop
10. Handuk mandi atau alas
11. Spuit 50 cc
12. Bengkok
13. NGT Bag
14. Kassa bersih
SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Mengidentifikasi klien
2. Jelaskan prosedur kepada klien
3. Memasang sampiran (bila perlu)
4. Mengatur posisi klien
5. Cek lubang hidung
6. Pasang handuk/alas di dada klien
7. Siapkan alat yang tidak steril
8. Pakai sarung tangan steril
9. Ukur panjang selang
10. Tandai ukuran NGT sesuai ukuran klien
11. Lumuri ujung selang dengan jely secukupnya
12. Masukan selang dengan perlahan-lahan
13. Memperhatikan respon klien
 Batuk
 Kebiru-biruan
14. Bila ada tanda-tanda batuk dan kebiru-biruan cabut selang dengan cepat
15. Cek dengan menggunakan pen light apakah selang masuk atau
 menggulung
16. Masukan selang sampai batas yang ditandai
17. Cek masuknya NGT:
- Masukan udara dari spuit 50 cc dan dengarkan dengan stetoskop
- Celupkan selang NGT pada kom yang berisi air
18. Fiksasi dengan plester dengan tehnik yang benar
19. Masukan makanan cair sesui perencanaan dengan benar (tidak di dorong)
20. Bersihkan sekitar hidung dan mulut klien dengan tissue
21. Tutup ujung selang dengan kassa dan karet
22. Atur kembali posisi yang nyaman untuk klien
SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi Respon klien meliputi kenyamanan klien, keamanan NGT, pola
nafas klien
2. Evaluasi warna cairan di NGT Bag meliputi jumlah cairan, warna,
kepekatan dan jumlah cairan yang dikeluarkan harus sesuai dengan intake
3. Kontrak selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
5. Bereskan alat
6. Cuci tangan
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Waktu pemasangan
2. Jenis dan ukuran selang
3. Makanan yang diberikan dan jumlahnya
4. Cairan yang keluar dari lambung: jumlah dan warna
5. Respon klien saat dipasang
6. Nama, tanda tangan perawat
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Nilai = Total Skore X 100 Garut,................20..

100 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria Lulus, nilai : 65-100
Mahasiswa yang mempunyai nilai < 65 harus mengulang