Evidenced-based medicine (EBM) adalah pendekatan filosofis untuk masalah klinis yang

diperkenalkan pada 1980-an oleh sekelompok dokter di McMaster University di Kanada

dengan minat dalam epidemiologi klinis. Konsep yang terkait dengan EBM telah
disebarluaskan. Sementara banyak yang merasa EBM mewakili perubahan paradigma, orang
lainnya telah memperdebatkan kegunaan dari pendekatan ini.
Dalam bab ini kami akan memberikan definisi dan perbandingan untuk pendekatan berbasis
bukti untuk praktik klinis. Peran sentral dari sistem yang menilai rekomendasi klinis dan
tingkat bukti akan diuraikan, termasuk review dari Pusat Nilai Pengobatan Oxford berdasarkan
Bukti dan Tingkat Bukti. Penilaian Peringkat, Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi (
GRADE) sistem kelompok kerja dan pendekatan GRADE yang dimodifikasi yang digunakan
oleh penulis dalam buku ini juga akan dijelaskan.
Kedokteran berbasis bukti adalah pendekatan filosofis untuk masalah klinis yang muncul dari
kebutuhan dokter untuk menawarkan terapi yang terbukti kepada pasien. Pada tahun 1996
Sackett et al. EBM lebih formal didefinisikan sebagai "penggunaan bukti terbaik saat ini
dengan teliti, eksplisit, dan bijaksana dalam pengambilan keputusan tentang perawatan pasien
individu". Tujuan dari pendekatan ini adalah untuk menyadari bukti yang mendukung
pendekatan tertentu untuk masalah klinis. , itu kesehatan dan kekuatan kesimpulannya. Baru-
baru ini, istilah praktik klinis berbasis bukti (EBCP) telah digunakan sebagai pengganti EBM
untuk menunjukkan bahwa pendekatan ini berguna dalam berbagai disiplin ilmu. Dalam bab
ini istilah tersebut digunakan secara bergantian.
Dua prinsip dasar EBM telah diusulkan. Yang pertama adalah bahwa bukti saja tidak pernah
cukup untuk memandu pengambilan keputusan klinis. Keahlian klinis diperlukan untuk
menempatkan bukti dalam konteks dan memberi saran pada pasien secara individual sambil
mempertimbangkan nilai dan preferensi unik mereka. Prinsip kedua adalah adanya hierarki
bukti yang ditentukan oleh kesehatan bukti dan kekuatan kesimpulan yang dapat ditarik
darinya.
Telah diakui bahwa dokter dapat merangkul filosofi EBM baik sebagai praktisi EBM atau
sebagai pengguna bukti. Seorang praktisi akan mematuhi lima langkah berikut:
1. Bentuk pertanyaan klinis sehingga mereka dapat dijawab.
2. Cari bukti eksternal terbaik untuk validitas dan kepentingannya.
3. Secara klinis menilai bukti itu untuk validitas dan kepentingannya.
4. Terapkan untuk praktik klinis.
5. Evaluasi kinerja Anda sebagai praktisi obat berbasis bukti.
Pengguna bukti mencari bukti yang telah dinilai sebelumnya atau yang telah diproses untuk
menggunakan ringkasan garis bawah untuk membantu pasien dalam membuat keputusan
tentang perawatan klinis.

Mengapa Menggunakan Pendekatan Berbasis Bukti?

Para pendukung laporan EBCP bahwa keuntungan bagi dokter yang menggunakan pendekatan
EBCP adalah bahwa praktisi memperoleh kemampuan untuk memperoleh informasi saat ini,
mampu melakukan peninjauan langsung bukti, dan menggunakan bentuk interaktif
melanjutkan pendidikan kedokteran.

Memperoleh Bukti Saat Ini

Metode tradisional untuk memperoleh informasi telah menjadi tinjauan buku teks tradisional
dan ulasan jurnal medis yang sedang berlangsung. Sayangnya, telah ditunjukkan bahwa teks-
teks tradisional menjadi usang dengan cepat. Dalam sebuah penelitian, misalnya,
keterlambatan dalam rekomendasi terapi trombolitik untuk infark miokard adalah hingga 10
tahun dari ketika literatur yang diterbitkan menyarankan itu dianjurkan. Namun, karena jumlah
yang sangat besar dan variasi jurnal, bagaimanapun, itu menantang bahkan bagi praktisi yang
paling gigih untuk tetap terkini. Dengan perkembangan teknologi modern yang memungkinkan
akses mudah dan cepat ke MEDLINE dan situs akses internet cepat teks lengkap lainnya,
semakin banyak praktisi sibuk yang mampu memperoleh bukti saat ini.

Tinjauan Langsung Bukti

Mengembangkan dan memelihara keterampilan penilaian kritis sangat penting untuk memiliki
EBCP. Kemampuan untuk melakukan tinjauan langsung terhadap bukti oleh praktisi individu
dirasakan sebagai metode superior untuk menilai literatur dibandingkan dengan artikel ulasan
tradisional oleh para ahli.6 Dalam banyak kasus, ulasan oleh para ahli telah dinyatakan rendah.
kualitas ilmiah dan dirasakan dipengaruhi secara tidak menguntungkan oleh otoritas hierarki
yang berpotensi tidak sistematis. Namun, mengingat waktu yang dibutuhkan untuk menilai
literatur secara kritis, sumber-sumber EBM yang telah diproses sebelumnya diperlukan bagi
kebanyakan ahli bedah untuk memasukkan EBM ke dalam praktik mereka.

Pembelajaran Interaktif
Banyak yang menganggap pendekatan berbasis bukti pada praktik klinis sebagai bentuk
pembelajaran interaktif yang dirancang untuk meningkatkan kinerja dokter.
S.C. Grondin dan C. Schieman
Studi yang dirancang untuk menguji keefektifan melanjutkan pendidikan kedokteran telah
menemukan bahwa pendekatan didaktik tradisional lebih rendah daripada bentuk pembelajaran
aktif dalam mengubah kinerja dokter.7 Begitu pelajar telah memperoleh keterampilan yang
diperlukan untuk EBCP, interaksi dengan siswa dan sesama peserta didik memperkuat proses
pembelajaran aktif dan menjadi titik awal untuk penilaian diri.8
Ironisnya, bukti bahwa EBM bekerja adalah dari studi observasional yang telah menyarankan
bahwa rekomendasi yang timbul dari pendekatan berbasis bukti lebih konsisten dengan bukti
aktual daripada pendekatan tradisional.5 Sepotong kedua bukti yang disarankan untuk
menunjukkan efektivitas EBM dikumpulkan dari penelitian yang menunjukkan bahwa pasien
yang mendapatkan perawatan yang didukung oleh bukti kualitas tinggi memiliki hasil yang
lebih baik daripada mereka yang tidak
Tingkat Bukti
Pendukung pendekatan berbasis bukti mendefinisikan bukti sangat luas sebagai pengamatan
empiris tentang hubungan yang jelas antara peristiwa. Dengan demikian, sumber bukti dapat
berkisar dari pengamatan klinis yang tidak sistematis dari masing-masing dokter hingga ulasan
sistematis dari beberapa uji klinis acak (RCT). Berbagai bentuk bukti masing-masing dapat
memberikan rekomendasi yang menghasilkan hasil yang baik untuk pasien, tetapi jelas bahwa
beberapa bentuk bukti lebih dapat diandalkan daripada yang lain dalam memberikan panduan
kepada dokter dan pasien mereka. Karena alasan inilah hierarki kekuatan bukti telah digunakan
untuk memandu pengambilan keputusan lebih lanjut. Asumsinya adalah bahwa semakin kuat
bukti, semakin besar kemungkinan perawatan atau uji diagnostik yang diusulkan akan
menghasilkan hasil yang diprediksi. Namun, kita harus selalu berhati-hati karena rekomendasi
kuat dapat muncul dari bukti kualitas rendah dan bukti kualitas tinggi tidak menyiratkan
rekomendasi kuat.
Hirarki kekuatan bukti untuk keputusan perawatan (sebagai lawan dari tes diagnostik)
ditunjukkan pada Tabel 2.1. Hirarki ini mewakili kombinasi penalaran dan studi berbagai
metodologi yang digunakan untuk mempelajari perawatan. Tingkat bukti tertinggi tidak akan
familiar untuk sebagian besar ahli bedah toraks, dan disebut "N of 1" RCT. Percobaan N dari
1 dikembangkan untuk mengatasi temuan bahwa tidak ada pengobatan tunggal yang selalu
efektif untuk setiap pasien. Uji coba ini melibatkan seorang pasien dan dokternya, biasanya
mengobati penyakit kronis yang stabil, dibutakan terhadap periode acak menggunakan plasebo
atau obat aktif dalam urutan acak dan kemudian memutuskan apakah obat itu efektif atau tidak.
Jelas, uji coba N of 1 tidak memiliki relevansi untuk pasien yang memiliki prosedur bedah.
Mengingat bahwa N dari 1 RCT tidak layak untuk prosedur bedah rasial, dasar mendasar dari
hierarki adalah keunggulan RCT yang dilakukan dengan baik dibandingkan dengan studi
observasional, studi fisiologis, dan observasi tidak sistematis. Mayoritas penelitian bedah dan
bedah toraks terdiri dari studi observasional atau fisiologis atau observasi tidak sistematis.
Keunggulan uji coba secara acak dibandingkan dengan studi pengamatan masih diperdebatkan
oleh beberapa ahli metodologi dan beberapa ahli bedah toraks, seperti yang terlihat dalam
perdebatan mengenai Uji Coba Pengobatan Emfoma Nasional (NETT) untuk Bedah
Pengurangan Volume Paru.
Para pendukung praktik klinis berbasis bukti akan mendefinisikan pengamatan seorang dokter
yang berpengalaman sebagai pengamatan tidak sistematis. Mereka mengakui bahwa wawasan
klinis yang mendalam dapat datang dari rekan yang berpengalaman tetapi bahwa ini dibatasi
oleh ukuran sampel kecil dan "kekurangan dalam proses manusia membuat kesimpulan" .1
Studi fisiologis didefinisikan sebagai studi di mana hasil yang diukur adalah parameter
fisiologis seperti darah. tekanan, volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1) dan kapasitas
olahraga daripada titik akhir penting pasien seperti kualitas hidup, kebebasan rawat inap,
morbiditas dan mortalitas.
Mengapa advokat berbasis bukti menekankan pada RCT untuk memilih perawatan bagi
pasien? Pertama, pasien dalam penelitian observasiona tidak dipilih secara acak, sehingga
mengarah pada risiko bias seleksi yang tidak dapat dihindari. Oleh karena itu, pasien yang
dipilih mungkin memiliki perbedaan sistematis dalam hasil yang bukan karena pengobatan
yang diberikan tetapi lebih karena proses seleksi.12 Kedua adalah pengamatan bahwa hasil
RCT tidak harus diprediksi oleh studi pengamatan sebelumnya atau studi fisiologis. contoh
garis di mana RCT memberikan hasil yang mengejutkan dalam kaitannya dengan literatur
medis umum dan untuk studi perawatan tambahan kanker paru-paru.
Contoh klasik yang sering diberikan untuk menunjukkan kesimpulan yang berpotensi
menyesatkan yang diambil dari penelitian dengan titik akhir fisiologis adalah studi tentang obat
anti-aritmia flecainide dan encainide di mana penelitian non-acak terbukti mengurangi titik
akhir fisiologis frekuensi aritmia ventrikel pada pasien. setelah infark miokard. RCT kemudian
dilakukan dengan menggunakan titik akhir penting pasien dari kematian jantung dan
penangkapan menemukan RR sebesar 2,64 (95% CI, 1,60-4,36), menunjukkan peningkatan
risiko secara substansial di antara pasien yang menggunakan obat aktif dibandingkan yang
menggunakan plasebo.
Sebuah contoh yang diambil dari pembedahan toraks menunjukkan keterbatasan bentuk
pembuktian yang lebih rendah dan menyoroti kontribusi penting yang telah dibuat oleh ahli
bedah toraks untuk membuktikan pentingnya dan kekuatan RCT dan memvalidasi hierarki
bukti. Studi bacillus intra-pleural ajuvan Calmette-Guerin (BCG) untuk tahap I NSCLC
menunjukkan keterbatasan dengan baik. Studi awal menunjukkan bahwa stimulan imun
menular akan meningkatkan kelangsungan hidup dalam pengobatan kanker paru-paru berasal
dari studi pengamatan yang menunjukkan bahwa empiema pasca operasi meningkatkan
kelangsungan hidup pada kanker paru-paru.17 Mekanisme patofisiologis yang elegan stimulan
imun diusulkan. Ini diikuti oleh studi fisiologis hewan yang mendukung dan percobaan acak
kecil di mana analisis subkelompok menyarankan bahwa stimulasi kekebalan tubuh melalui
BCG akan memberikan keuntungan kelangsungan hidup sebagai terapi tambahan untuk kanker
paru-paru. Sayangnya, ini tidak terbukti menjadi kasus ketika teori diuji dalam RCT yang
dilakukan dengan baik oleh Kelompok Studi Kanker Paru.19
Pendekatan berbasis bukti untuk operasi menyiratkan bahwa alasan fisiologis atau studi
observasional biasanya memprediksi hasil RCT, dan sesuai dengan hierarki bukti telah
peringkat RCT di atas bentuk studi lainnya. Namun, hierarki pendekatan berbasis bukti tidak
diusulkan sebagai absolut. Misalnya, dalam kasus di mana penelitian pengamatan
menunjukkan keuntungan luar biasa untuk pengobatan, seperti insulin untuk pengobatan
ketoasidosis, RCT tidak diperlukan. Namun, sebagian besar perawatan tidak menunjukkan
keuntungan yang luar biasa untuk bentuk pengobatan tertentu, dan karena itu keputusan
perawatan utama dari masalah umum memerlukan bukti dari RCT untuk memberikan saran
terbaik kepada pasien.
Dalam sistem rekomendasi GRADE, definisi eksplisit kualitas bukti diberikan untuk
meningkatkan derajat transparansi dan menjadi praktis bagi dokter. Tabel 2.2 menggambarkan
empat kategori bukti (tinggi, sedang, rendah, dan sangat rendah) dengan penjelasannya.20
Seperti sistem lain untuk menilai kualitas bukti, GRADE dimulai dengan menilai desain
penelitian di mana RCT biasanya memberikan bukti terkuat. , diikuti oleh studi kohort dan
kontrol kasus yang dirancang dengan baik, dan kemudian seri kasus yang tidak terkontrol.
Dokter yang menggunakan sistem GRADE juga harus mempertimbangkan faktor-faktor
tambahan yang dapat meningkatkan atau menurunkan kualitas bukti (Tabel 2.3) .20,21 Kriteria
untuk menetapkan tingkat rekomendasi berdasarkan faktor-faktor ini serta jenis bukti yang
tercantum dalam Tabel 2.4.22

Sistem Rekomendasi
Organisasi dan penulis telah menggunakan berbagai sistem untuk menilai tingkat bukti dan
kekuatan rekomendasi. Kekurangan dan perbedaan dalam sistem penilaian ini telah
menyebabkan kebingungan dan komunikasi yang buruk. Agar bermanfaat, sistem penilaian
harus sederhana, eksplisit, dan sistematis sehubungan dengan penilaian mengenai kualitas
bukti dan kekuatan rekomendasi.23,24 Karena penilaian tentang bukti mungkin rumit,
klasifikasi tunggal belum diterima secara universal . Kami akan memfokuskan bab ini pada
Pusat Nilai Pengobatan Oxford Centre for Evidence-based serta sistem rekomendasi GRADE.
Pusat Rekomendasi Kelas Pengobatan berbasis Bukti Oxford
Proliferasi klasifikasi yang sedikit berbeda satu sama lain mengarah pada pembentukan
kelompok kerja internasional yang mandatnya untuk mencapai kesepakatan pada klasifikasi
standar, ini menjadi Pusat Nilai Pengobatan Oxford Berbasis Nilai Rekomendasi dan Tingkat
Bukti. .25 Sistem ini diperbarui pada bulan Maret 2009 dan tersedia di http: //www.cebm.
bersih. Kekuatan dari klasifikasi ini adalah bahwa itu dikembangkan oleh para pemimpin di
bidang EBM, ini memungkinkan penugasan studi untuk tidak hanya terapi tetapi tes diagnostik,
dan telah digunakan dalam studi yang mengeksplorasi metodologi dalam operasi toraks.26,27
Keterbatasannya adalah bahwa hal itu terperinci dan mungkin tampak rumit bagi mereka yang
tidak terbiasa dengan bidang tersebut.
Sejumlah aspek dari Pusat Nilai Rekomendasi Pengobatan Oxford Level dan Tingkat Bukti
layak untuk disoroti. Intinya untuk pengguna berbasis bukti adalah nilai rekomendasi A-D.
Dalam pengaturan klinis, tingkat bukti studi aplikasi ditentukan dan kemudian diperiksa untuk
menetapkan tingkat rekomendasi. Rekomendasi level A adalah yang terkuat mungkin.
Bagi para ahli bedah yang memiliki minat pada pemahaman yang lebih dalam, langkah
awalnya adalah menentukan sifat metodologis dari pertanyaan klinis. Ahli bedah toraks
kemungkinan akan tertarik pada pertanyaan yang berkaitan dengan pilihan terapi atau tes
diagnostik. Sebagai contoh, seorang ahli bedah mungkin ingin memberi saran kepada pasien
mengenai peran dari obat tambahan setelah reseksi kanker paru-paru. Dokter bedah kemudian
akan memeriksa studi yang ada dan menggunakan Pusat Nilai Rekomendasi Kedokteran
Oxford Level dan tabel Level of Evidence (http://www.cebm.net/index.aspx?o = 1.025) untuk
menetapkan tingkat yang sesuai dari bukti.
Dokter bedah akan mencatat bahwa level 1a ditugaskan untuk tinjauan sistematis dengan
homogenitas RCT. Sangat penting untuk memahami tabel yang dihargai ahli bedah bahwa
ulasan sistematis tidak sama dengan ulasan naratif tradisional. Tinjauan sistematis terhadap
data yang diterbitkan dan tidak dipublikasikan dilakukan secara eksplisit. Kriteria untuk
menemukan artikel, menetapkan kriteria metodologis, dan menyisir data secara eksplisit
dinyatakan dan diulang oleh peneliti lain. Setelah lokasi bukti mengenai kemoterapi adjuvant
untuk kanker paru-paru, tingkat bukti ditugaskan untuk masing-masing makalah dan kemudian
tingkat rekomendasi ditentukan. Dengan pemahaman yang kuat tentang kesehatan dari
perawatan yang diusulkan, ahli bedah toraks dapat menggunakan keahlian klinisnya untuk
menentukan apakah pengobatan yang diusulkan sesuai untuk pasien individu setelah
mempertimbangkan faktor-faktor seperti keahlian lokal, nilai pasien dan preferensi. .
Bergantung pada sifat pertanyaan klinis, dokter bedah dapat menemukan bukti dan tingkat
rekomendasi tingkat tinggi. Banyak prosedur bedah toraks hanya memiliki bukti level 4 atau
5.27 Ini tidak membatalkan proses tetapi lebih memungkinkan dokter bedah untuk menyadari
keterbatasan data dan berpotensi untuk mengidentifikasi area kritis di mana studi tingkat lebih
tinggi dapat dilakukan.
Sistem Rekomendasi GRADE dan Modifikasi GRADE
Pada tahun 2004, Kelompok Kerja GRADE mengusulkan pendekatan yang berbeda untuk
manajemen pasien yang didasarkan pada sistem sebelumnya dan diciptakan untuk menjadi
sangat terstruktur, transparan, dan informatif.23 Keuntungan dari sistem GRADE
dibandingkan sistem penilaian lainnya adalah penggunaannya. definisi eksplisit dan penilaian
berurutan selama proses penilaian, memberikan uraian terperinci tentang kriteria untuk kualitas
bukti untuk hasil tunggal dan untuk keseluruhan kualitas bukti, menimbang kepentingan relatif
dari hasil, mempertimbangkan keseimbangan antara manfaat kesehatan dengan bahaya, beban,
dan biaya, serta mengembangkan profil bukti dan ringkasan temuan.22,28 Pendekatan GRADE
telah memupuk dukungan internasional yang luas termasuk dukungan dari Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO), American Thoracic Society (ATS), dan American College of Chest
Physicians (ACCP).
Sistem rekomendasi GRADE didasarkan pada dua faktor. Faktor pertama adalah penilaian
rekomendasi berdasarkan kualitas metodologis bukti. Sebagaimana dibahas sebelumnya,
sistem GRADE mempertimbangkan desain dan kualitas, konsistensi, dan keterusterangan studi
dalam menilai kualitas bukti untuk setiap hasil. Faktor kedua didasarkan pada pengetahuan
bahwa sebagian besar dokter akan menawarkan perawatan kepada pasien jika manfaatnya lebih
besar daripada risiko, bahaya, dan biaya. Kepercayaan atau ketidakpastian yang digunakan oleh
dokter untuk melihat trade-off antara risiko dan manfaat akan menentukan kekuatan
rekomendasi. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan panel dalam menentukan kekuatan
rekomendasi dalam sistem GRADE tercantum pada Tabel 2.5.24,25
Untuk mengatasi keterbatasan utama sistem GRADE, kompleksitasnya,
ACCPtugasuntukmemodifikasikan pendekatan GRADE.30 Modifikasi mereka didasarkan
pada kriteria berikut dalam urutan pentingnya: pemisahan nilai rekomendasi dari kualitas bukti,
kesederhanaan dan transparansi untuk klinis. konsumen, kategori cukup (tetapi tidak terlalu
banyak), penjelasan metodologi untuk pengembang pedoman, kesederhanaan untuk
pengembang pedoman, konsistensi dengan tren umum dalam sistem penilaian, dan pendekatan
eksplisit untuk berbagai tingkat bukti untuk hasil yang berbeda. Dalam sistem GRADE yang
dimodifikasi, kualitas bukti diklasifikasikan sebagai tinggi, sedang, rendah, atau sangat rendah.
Rekomendasi diklasifikasikan sebagai kuat (kelas 1) atau lemah (kelas 2) berdasarkan
keseimbangan antara manfaat, risiko, beban, biaya, dan tingkat kepercayaan estimasi manfaat,
risiko, dan beban. Tabel 2.6 merangkum sistem GRADE modifikasi ACCP yang digunakan di
seluruh buku teks ini.30 Dengan menggunakan klasifikasi biner, jalur keputusan yang jelas
disediakan untuk pasien dan dokter serta pembuat kebijakan. Rekomendasi yang kuat akan
menyiratkan bahwa sebagian besar pasien dalam situasi ini menginginkan tindakan yang
direkomendasikan dan bahwa dokter harus memberikan intervensi. Rekomendasi dengan
kekuatan rekomendasi yang kuat biasanya dapat diadopsi sebagai kebijakan di sebagian besar
situasi. Untuk rekomendasi yang lemah, sebagian besar pasien dalam situasi ini menginginkan
tindakan yang disarankan, tetapi beberapa mungkin tidak. Dokter harus memeriksa bukti atau
ringkasan bukti untuk rekomendasi yang lemah untuk merumuskan pendapat mereka sendiri.
Pembuatan kebijakan untuk
intervensi dengan rekomendasi yang lemah biasanya membutuhkan debat substansial dan
keterlibatan para pemangku kepentingan utama.21
Menggunakan sistem rekomendasi seperti GRADE memungkinkan penilaian yang lebih
konsisten tentang kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi dan komunikasi yang lebih baik
dari penilaian ini memungkinkan pilihan informasi dalam perawatan kesehatan. Untuk dokter,
pemahaman dan partisipasi dalam pendekatan seperti GRADE menyediakan alat untuk
tinjauan sistematis dan penilaian teknologi kesehatan serta landasan untuk mengembangkan
pedoman praktik klinis berbasis bukti. 20,31 Penelitian lebih lanjut dan modifikasi sistem
rekomendasi seperti GRADE akan memungkinkan keseimbangan yang lebih baik antara
menggabungkan kerumitan bukti dan menjaga kejelasan bagi pengguna pedoman dan pembuat
kebijakan kesehatan.21
Keterbatasan EBCP dan Bukti Pra-diproses
Sebagian besar penyedia layanan kesehatan telah menganut prinsip-prinsip EBM. Namun,
diskusi tetap ada di kalangan dokter, apakah EBM mewakili atau tidak pendekatan "buku
masak" yang memakan waktu perawatan pasien yang mengabaikan nilai-nilai pasien.3
Meskipun EBCP memiliki sejumlah keterbatasan, kami merasa keterbatasan ini melebihi
keunggulan pendekatan berbasis bukti.
Salah satu kekhawatiran terbesar di antara ahli bedah praktik sibuk adalah jumlah besar waktu
yang dibutuhkan untuk mengembangkan dan memelihara EBCP. Semakin, ahli bedah harus
menangani beban kerja operatif yang signifikan, kunjungan klinis, perawatan pasien rumah
sakit, tanggung jawab atas panggilan, penelitian dan tugas administrasi. Menambahkan waktu
dan biaya untuk memperoleh berbagai keterampilan baru seperti menilai literatur secara kritis
dan menilai bukti saat ini bisa tampak luar biasa. Solusi potensial adalah menjadi pengguna
EBM yang berpengetahuan luas dengan menggunakan bukti pra-proses seperti ringkasan
berbasis bu\\\kti dalam buku teks ini. Teks ini menggabungkan keahlian klinis individu penulis
yang dipilih dengan ringkasan literatur berbasis bukti untuk menyediakan pembaca
informasi tentang pengelolaan masalah pembedahan thorocic kompleks.
Keterbatasan lain untuk EBCP adalah bahwa ia menempatkan bobot yang lebih sedikit pada
otoritas hirarkis dan pengamatan klinis non-sistematis; sebuah konsep yang bertentangan
dengan pelatihan dan praktik bedah tradisional. Pengamatan ini, dikombinasikan dengan fakta
bahwa banyak ahli bedah tidak merangkul bukti terbaik karena kepribadian mereka
(kepercayaan diri, kebutuhan untuk keputusan klinis yang cepat dan tindakan tegas selama
operasi), dapat menyebabkan berkurangnya kemauan untuk memasukkan prinsip-prinsip EBM
ke dalam mereka. latihan.32
Meskipun keterbatasan yang telah dibahas adalah signifikan, kami percaya mereka dapat
diatasi. Meningkatkan jumlah dan kualitas uji coba penelitian yang tersedia dan mengajarkan
prinsip-prinsip EBM dalam pelatihan kedokteran sarjana dan pascasarjana akan menjadi
penting untuk menetapkan penggunaan EBM secara luas.

Table 2.1. Hierarchy of Strength of Evidence for Treatment Decisions.

N of 1 randomized controlled trial

Systematic reviews of randomized trials

Single randomized trial
 Systematic review of observational studies addressing patient-

important outcomes

Physiologic studies (studies of blood pressure, cardiac output, exercise capacity,

bone density and so forth)

Unsystematic observations