REFLEKSI TINDAKAN

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Melakukan perawatan luka ganti balutan

 Nama klien : Tn
 Diagnosa Medis :
 Tanggal dilakukan : 7 September 2018

Diagnosa keperawatan
Risiko infeksi (domain 11: keamanan/perlindungan; kelas 1. Infeksi 00004)

Tujuan Tindakan
Tujuan dilakukannya pemasangan kateter urine adalah sebagai berikut (Tim Keperawatan
Dasar PSIK Unhas, 2018) :
1. Menurunkan nyeri
2. Meningkatkan proses penyembuhan luka
3. Mencegah masuknya bakteri dan perlukaan lainnya
Prinsip dan rasional tindakan:
Tim Keperawatan Dasar PSIK Unhas (2018) menyebutkan bahwa ada 3 prinsip yang harus
diperhatikan dalam melakukan pemasangan kateter urine yakni:
- Perawatan luka dilakukan jika luka kotor, luka basah/maceration atau sesuai dengan
SOP
- Meningkatkan/mempertahankan moist wound surface
- Perhatikan teknik aseptic dan antiseptic
- Balutan diberikan sesuai dengan kondisi luka: luka basah, luka kering, luka steril, dan
luka terkontaminasi

Prosedur tindakan dan rasional(Tim Keperawatan Dasar PSIK Unhas, 2018) :

 Rasional
Tindakan
Mengucapkan salam Memperkenalkan diri
terapeutik
Melakukan Mencocokkan pasien dengan tindakan yang akan dilakukan
evaluasi/validasi
Melakukan kontrak Menjalin kepercayaan dengan pasien
(waktu, tempat, topik)
Menjelaskan langkah- Menurunkan kesemasan. Gerakan tiba-tiba pasien yang tidak
langkah tindakan diharapkan dapat menyebabkan kontaminasi luka
Mencuci tangan Mencegah penyebaran mikroorganisme
Mempersiapkan alat
Menjaga privacy Memberikan privacydan menurunkan mikroorganisme yang
klien degan berasal dari udara
memasang
penghalang
Mengkaji kondisi Membantu dalam perencanaan jenis balutan yang tepat dan
luka (lokasi, ukuran, jumlah balutan yang dibutuhkan
nyeri, kondisi luka)
Mengatur posisi klien Memudahkan dalam perawatan luka dan menjaga pemaparan
sesuai dengan lokasi
luka
Memasang pengalas Mencegah rembesan ke tempat tidur saat melakukan perawatan
di bawah area luka luka
Membuka set ganti Persiapan perlengkapan yang dibutuhkan akan mencegah
balutan dengan rusaknya teknik steril saat mengganti balutan
memperhatikan
teknik aseptic
Membuka balutan Mencegah tranmisi mikroorganisme penyebab infeksi yang
luka dengan pinset berasal dari balutan kotor
bersih. Menuangkan
cairan fisiologis jika
perlu
Memakai sarung Menerapkan prinsip steril tanpa kontaminasi
tangan
Mencuci dengan Membantu memebersihkan debris luka
cairan fisiologis
 Membersihkan luka Mencegah kontaminasi area yang telah dibersihkan sebelumnya
sesuai dengan kondisi dan mencegah masuksa organisme ke dalam luka
luka. Memperhatikan
agar jangan sampai
merusak jaringan
granulasi,
membersihkan luka
dari daerah bersih ke
kurang bersih
Mengeringkan luka Mengurangi kelembaban yang berlebihan
dengan kasa kering
Membalut luka sesuai
dengan kondisi luka
- Balutan basah
kering
- Balutan kering
- Balutan modern
(menggunakan
balutan produk
pabrik)
Menutup luka Melindungi lukadari masuknya organisme
Merapikan alat, Mengurangi penyebaran infeksi
melepaskan sarng
tangan
Mengembalikan klien Menentukan tingkat kenyamanan pasien
ke posisi yang
nyaman
Mencuci tangan Mengurangi penyebaran infeksi
Mengevaluasi respon Mengetahui kenyamanan pasien dan hasil setelah perawatan
klien
Merencanakan tindak
lanjut
Melakukan kontrak
yang akan datang
(waktu, tempat, topik)
Melakukan Dokumnetasi kemajuan penyembuhan luka dan meningkatkan
dokumentasi tindakan kesinambungan teknik pergantian balutan
hasil
Refleksi tindakan yang dilakukan :
 Perawatan luka dilakukan untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Dalam
perawatan luka terdiri dari membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang
kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi, dan memilih balutan yang sesuai dengan
kondisi luka karena pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi
kemajuan penyembuhan luka (Potter & Perry, 2005). Pada perawatan luka hal utama yang
harus dijaga yaitu teknik aseptik. Hal ini sangat penting untuk mencegah terjadinya
kontaminasi antara luka dengan alat steril yang digunakan. Teknik yang tidak steril dapat
mengakibatkan terjadinya resiko infeksi pada luka. Dalam pelaksanaan perawatan luka,
teknik aseptik ini sebagian besar perawat telah menerapkan dengan benar didukung dengan
ketersediaan alat yang memadai. Akan tetapi yang kurang dalam perawatan luka yaitu
mengaji luka setelah balutan dibuka.
Mengkaji luka penting dilakukan karena karakteristik luka tersebut penting untuk
menetukan jenis balutan yang akan digunakan, balutan harus fleksibel dan harus mengenai
seluruh permukaan luka, dan memastikan jenis balutan sesuai dengan kebutuhan (Potter &
Perry, 2005). Jika dilakukan mandiri, setelah balutan dibuka, pengkajian luka sangat penting
agar perawat dapat mempersiapkan alat dan balutan sebelum memakai sarung tangan steril
dan mencegah pemborosan balutan jika jenis balutan telah dibuka sebelum mengaji luka. Hal
ini biasanya terjadi karena Perawat juga memiliki beban kerja yang berat sehingga terbur-
buru dalam memberikan perawatan luka.
Setelah membalut luka, selanjutnya memfiksasi balutan dengan plaster. Perawat sering
menggunakan plaster (hipafix) jika klien tidak alergi dengan plaster. Saat merekatkan palster,
perawat telah mengukur dan memastikan plaster menempel beberapa inci di kulit pada kedua
sisi balutan dan melintasi bagian tengah balutan. Saat memfikasi balutan, perawat
memberikan tekanan yang lembut.

Daftar Pustaka
NANDA International. (2015). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-
2017. Jakarta: Perpustakaan Nasional RI.
Potter, P. a., & Perry, a. g. (2005). buku ajar fundamental keperawatan: konsep,
proses,praktik (Vol. 2). (monica, d. dyulinti, & i. parulian, Eds.) Jakarta: EGC.
Tim Keperawatan Dasar PSIK Unhas. (2018). Pemasangan Kateter Urine. Makassar :
PSIK FKEP Unhas