CHENNY ANANDITA (161400)

MAHARANI KUSUMANINGAYU (161412)

ROSI FITRIANA L (161417)
SELVI ARICANDI P (161418)
ZENITH VIA LEONARDO (161425)

MODEL
PENDOKUMENTASIAN ‘SOR’
SOURCE ORIENTED RECORD
suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang
keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat
kesakitanya akan tetapi juga dilihat dari jenis,
kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah
diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan
pasien.
 PENGERTIAN SOR

• Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan

kesehatan yang berorientasi pada sumber
informasi. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
• SOR merupakan kumpulan dokumentasi yang
bersumber dari dokter, perawat, fisioterapi, ahli gizi,
dan lain-lain.
 KEUNTUNGAN

• - Menyajikan data yang secara berurutan dan

mudah diidentifikasi
• -Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat.
• -Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
 KERUGIAN
• Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,
karena tidak berdasarkan urutan waktu.
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.
• Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
• Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa.
• Perkembangan klien sulit di monitor.
• 1. Lembar penerimaan berisi biodata
• 2. Lembar instruksi dokter
• 3. Lembar riwayat medis atau penyakit
• 4. Catatan perawat
• 5. Catatan dan laporan khusus.
Lembar penerimaan
berisi biodata
Lembar Instruksi Dokter
 Petugas Rekam Medis dalam meneliti pengisian lembaran instruksi
dokter harus mengamati:
• Semua perintah harus telah ditandatangani oleh si pemberi
perintah
• Perintah scr lisan/telepon, hrs ditandangani pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya
• Perintah pasien pulang harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
Rumah Sakit
• Hasil pemriksaan penunjang hrs ada dlm rekam medis, jika tidak
ada petugas RM/assembling hrs berusaha memperolehnya
Lembar riwayat
medis atau penyakit
Catatan perawat
 Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawatan, pengobatan yg diberikan
dan reaksi pasien thd tindakan yg dilakukan.
Berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dgn dokter.
Catatan perawat
Catatan dan laporan khusus
 Lembaran Hasil Pemeriksaan Lab
 Laporan Patologi : Laporan yang diperlukan terhadap semua
jaringan yang diambil dengan operasi, biosi, atau
dikeluarkan.
 Laporan Hasil Radiologi
 Laporan Operasi
 Laporan Anestesi
 thankyou