MIK II

Pendahuluan

• Rekam Medis salah satu sarana yang penting dalam

pelayanan di Rumah Sakit
• Rekam Medis Sebagai bukti otentik dari
pertanggungjawaban dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan pada
pasien
• Rekam medis sebagai salah satu alat / instrumen
untuk membantu dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya dalam pelayanan pada pasien
• Untuk itu RM perlu disusun dengan baik dan rapi
sehingga memudahkan dalam proses pelayanan
JENIS – JENIS PENDOKUMENTASIAN

• Lisan / verbal
• Tulisan → Formulir (manual / elektronik)
• Rekaman :
• - Suara (doppler, kaset, MP3)
• - Citra (Foto, Slide, x-ray, CT-Scan, MRI, USG)
• - Angka (Lab, USG)
• - Jejak (ECG, EEG)
• - Gerak (USG, Video)
• - Lain – lain (fax, e-mail, fotocopy, karbon)
Teknik Pencatatan Dokumentasi

• Pencatatan dengan Naratif

– Bentuk narasi merupakan sistem pencatatan yang
berbentuk cerita / kalimat. Pencatatan ini memperhatikan
unsur siapa yang mencatat, mengapa harus dicatat,
dimana dan kapan informasi / data tersebut
didokumentasikan.

• Keuntungan Pencatatan secara Naratif

– Meningkatkan pencatatan secara kronologis yang akan
membantu interpretasi rangkaian kejadian yang dialami
klien.
– Mencatat dengan evaluasi pernyataan waktu yang spesifik
saat klien masuk, pindah, perubahan kondisi klien,dll.
 Pencatatan dengan Flow Sheet
dan Check List
• Flow sheet dan check list memperlihatkan
perkembangan klien yang aktual, dirancang untuk
memperoleh informasi klien yang spesifik menurut
parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Flow
sheet sering disebut catatan perkembangan
ringkas.
• Contoh pencatatan dengan chek list dan flow sheet:
A Disability Level, tanda-tanda vital, keseimbangan
cairan (intake-output), nutrisi, review sistem tubuh,
hasil laboratorium.
 Keuntungan Flow Sheet dan Check List
• Meningkatkan kualitas observasi pada
pendokumentasian
• Mudah dibaca
• Dokumentasi lebih cepat
• Meningkatkan penyediaan data klien, dapat
diperoleh dengan mudah dan cepat.
• Perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa
periode.
• Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum dan sangat
berguna.
 Kerugian Flow Sheet dan Check List

• Rekam Medis lebih luas dan masalah

keperawatan tidak kelihatan
• Potensial terjadi duplikasi dalam pencatatan
• Kolom yang kosong dan sempit untuk catatan
yang komprehensif biasanya tidak cukup
 Petunjuk untuk pengisian flow sheet
dan check list
• Lengkapi format dan gunakan kode-kode yang ditetapkan
• Gunakan checklist (√) atau silang (X) atau lingkari (O)
• Beri tambahan-tambahan data yang dibutuhkan secara detail
sesuai kebutuhan
• Letakan kolom flow sheet dan check list dalam kondisi yang
tepat pada tempat yang sudah disediakan sehingga perawat
dapat memasukan data tentang kondisi klien secara tepat
• Sediakan tempat untuk tandatangan petugas
• Dokumentasikan waktu pemasukan data
• Dokumentasikan tanggal pemasukan data
 PENGOLAHAN
• Prinsip → Mengubah makna, bukan mengubah data
• Data → Informasi → Knowledge → Wisdom
• Alat: Metode penelitian dan statistik kesehatan

- Salah lihat, salah tulis, salah arti, salah ucap

Sistem Pendokumentasian Rekam Medis

1. Rekam Medis Manual

yaitu sistem pengelolaan pencatatan / rekam medis
yang membutuhkan lembaran-lembaran kertas

2. Rekam Medis Automatis / Elektronik

yaitu sistem pencatatan rekam medis dengan
menggunakan komputer sebagai sarana untuk
proses pencatatan dan dan pengolahan data
pasien.
 Sistem Rekam Medis Manual

1. Source Oriented Medical Record (SOMR)

2. Practice Oriented Medical Record (Rekam Medis
yang berorientasi pada keadaan pasien)
3. Problem Oriented Medical Record (POMR)
4. Summary Time Oriented Record (STOR)
5. Integrated Medical Record (IMR)
 1. SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD (SOMR)

• Dokumentasi diorganisasikan menurut bagian yang

merawat dan merupakan sumber data pasien
(berorientasi pada sumber data)
• Disetiap bagian, formulir disusun menurut tanggal
• Catatan disusun dalam urutan kronologis “terbalik”
pada perawat sehingga informasi terbaru berada di
bagian depan, dan informasi yang paling lama berada
di belakang setiap bagian
• Sewaktu pasien dipulangkan, catatan ini sering disusun
kembali dalam bentuk kronologis mulai dari saat
admission s/d pemulangan
 Lanjt...

 Yaitu pencatatan rekam medis berdasarkan

pada sumber data atau pada tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan.
 Tidak ada standar yang pasti dalam
pengisian rekam medis, yg penting ada
catatan dan diagnosa, sehingga tidak
jarang ada langkah-langkah diagnostik yang
terlupakan karena tidak semua
didokumntasikan.
 Tujuannya harus ada diagnosa yang pasti.
 Lanjt...

• Proses yg ada di (SOMR) yaitu:

 Anamnesis
 Pemeriksaan Jasmani
 Ringkasan
 Diagnosis Kerja
 Terapi
 Follow up
 Lanjt...
 Lembaran rekam medis dibuat fleksibel
 Catatan bebas, yg penting sumber informasi dapat
mempergunakannya dgn baik
 Penyusunannya tergantung pada pengetahuan dan
kemampuan dari tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan, sehingga data yang ada tegantung kepada
masing-msaing sumber data
 Dengan demikian seringkali terdapat kesukaran dalam
follow up pasien oleh dokter lain karena terbatasnya
informasi
 Model tradisional ini yg paling banyak digunakan di RS
Indonesia
 Formulir disusun menurut tgl
Keuntungan SORM

• Menyusun laporan dari satu sumber pada tempat

yang sama, sehingga memudahkan untuk melihat
telaahan, tindakan dan observasi yang telah
dilakukan suatu departemen
• Tetapi cara ini tidak memungkinkan untuk
menentukan seluruh masalah dan tindakan dengan
cepat karena data dari berbagai departemen
tersusun didalam bagian-bagian tidak menurut
masalah pasien atau terpadu didalam suatu urutan
waktu.
Kekurangan SOMR

• Sulit untuk penelitian dan audit pelayanan medik

• Tidak mungkin untuk menentukan dengan cepat
seluruh masalah dn tindakan yang disediakan untuk
pasien pada satu waktu tertentu atau sukar untuk
follow up pasien oleh dokter
2. Practice Oriented Medical Record (Rekam
Medis yang berorientasi pada keadaan pasien)

• Penyusunan RM berdasarkan pada keadaan pasien,

terutama keadaan kritis dari pasien
• Praktis untuk keperluan manajemen pelayanan pada
pasien
• Informasi utama yg digunakan adalah dokter order
• Model ini tepatnya digunkan untuk pasien yg pernah
mengalami kondisi kritis
3. Problem Oriented Medical Record (POMR)

• RM yangberorientasi pada masalah

• Sistem yg paling ilmiah
• Pada model ini terdapat langkah-langkah seperti
penelitian ilmiah eksperimental
4. Summary Time Oriented Record (STOR)

• Yaitu penyusunan RM berdasarkan pada masalah dan

dibuatkan ringkasan kegiatan pelayana yg diberikan
pada pasien
• Ringkasan tersebut dijadikan acuan penanganannya
selanjutnya
• Pasien darurat dpt segera ditangani secara cepat
• Hampir sama denga POMR, bedanya dibuat
ringkasan setiap periode
5. Integrated Medical Record

• Yaitu penyusunan RM secara terpadu dari berbagai unit

yg memberikan pelayanan pada pasien
• Formulir disusun berdasarkan tgl diperolehnya data
• Pada saat pulang Form. Akan dibalik diurutkan
berdasarkan urutan yg telah ditentukan
• Keuntungan: semua informasi dari suatu periode
perawatan menyatu pada suatu tempat, sehingga
memberikan gambaran jelas mengenai penyakit pasien
dan responnya terhadap pengobatan
• Kekurangan: sulit untuk membandingkan informasi
sejenis yg diperoleh pada waktu berbeda, misalnya kadar
gula hasil pemeriksaan lab, sulit membandingkan dengan
hasil sebelumnya
Sistem Otomatis / Computerized Medical

Yaitu system pencatatan rekam medis dengan

menggunakan komputer sebagai sarana untuk proses
pencatatan dan dan pengolahan data pasien.

Terdiri dari:
1. PROMIS (Problem Oriented Medical Record
Information)
2. COSTOR (Computerized Summary Time Orientation
Record)
3. COSTAR (Computer Stored Ambulatory Record)
4. AAMRS (Automated Ambulatory Records)
5. RMRS (Regenstrief Medical Record System)
1. PROMIS (Problem Oriented Medical Record
Information System)

Sistem ini merupakan pengolaan rekam medis

dengan komputerisasi dengan pendekatan atau
aplikasi dari sistem rekam medis manual dengan
model dari POMR yang banyak dikaitkan dengan
penelitian ilmiah

2. COSTOR (Computerized Summary Time

Orientation Record)
Model ini merupakan komputerisasi dari rekam
medis dengan model Summary Time Orentation
Record, yang setiap saat menyiapkan informasi
medis untuk rawat jalan dan on line untuk semua
masalah administrasi pasien
 3. COSTAR (Computer Stored Ambulatory Record)
Model ini merupakan penggantian atau aplikasi dari rekam medis
dengan model tradisional yang berbasis pada pendokumentasian
pasien, ke bentuk yang komprehensif, terpusat dan terpadu untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan medis dan administrasi keuangan

4. AAMRS ( Automated Ambulatory Records)

Model ini merupakan model yang khusus di kemas untuk pelayanan
rawat jalan, menunjang pelayanan pasien dan fungsi administratif .
Model ini meliputi catatan rekam medis, manajemen informssi
administrasi dan keuanagan serta laporan umum

5. RMRS ( Regenstrief Medical Record System)

Model ini merupakan bagian dari sistem informasi penunjang
administrasi yang besar yang menyimpan semua observasi
terhadap pasien yang terkode dan mudah dipanggil kembali
dengan sistem reminder
 POMR (Problem Oriented Medical Record)

• adalah “Suatu metoda penulisan atau

pencatatan dengan segala sesuatu yang
berhubungan dengan masalah setiap pasien
dengan mengikuti struktur tertentu yang harus
dilakukan pada waktu mengelola pasien, sejak
mulai dirawat sampai sembuh, pulang atau
meninggal”
• Pertama kali dikenalkan oleh Lawrence L. Weed
M.D, pada tahun 1960 an
• Model POMR ini dapat dikatakan suatu model
pencatatan data medis secara ilmiah dan
diharapkan dapat menunjang pelaksanaan
pemecahan masalah klinik (problem solving)
 POMR mempunyai empat bagian
utama, yaitu:

1. Data dasar (data base)

2. Daftar masalah (problem list)
3. Rencana (Plan)
4.Perjalanan Penyakit / Catatan
rerkembangan (Progress Notes)
 Gambar 1
Metode Penelitian Ilmiah

Body Of
Knowledge Hypotesis

Experiments Result

Gambar 2
Metode POMR

Data Dasar Awal Daftar Masalah

Catatan
Rencana Awal Perkembagan
A. Data Dasar ( Data base)

• Pengertian data dasar dikaitkan dengan POMR ini

adalah
“Data minimum yang harus didapatkan dari setiap
pasien yang berupa keterangan, catatan, fakta
medis baik secara fisik maupun secara psikis dari
seorang pasien yang diperoleh dengan cara
wawancara, pemeriksaan oleh tenaga medis,
paramedis dan tenaga kesehatan lainya serta
pemeriksaan penunjang (Lab, Radiologi, USG, dll.) “

• data dasar ini merupakan bagian utama dari sumber

informasi, meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik dan hasil pemeriksaan lab.
• oleh dokter atau tim dokter dipertimbangkan untuk
menangani pasien secara cermat dan akurat.
 Informasi yang ingin didapat dari data dasar ini
meliputi 2 hal pokok yaitu :
1. Informasi Umum Dari Semua Pasien
Informasi yang didapat disini terutama yang
menyangkut kelompok demografi seperti umur, jenis
kelamin, suku, agama dan dapat juga informasi yang
bersifat umum yang dilakukan terhadap semua orang
seperti hasil sekrining pada bayi baru lahir.
2.Informasi Spesifik Terhadap Masalah Setiap Pasien
Informasi ini bersifat spesifik sesuai dengan masalah
yang ada pada tiap pasien. Maka pada sistem POMR
ini setiap dokter yang menangani pasten harus
mengikuti pola tertentu yaitu dengan sengaja mencari
dan menemukan dari keluhan utama yang
dikemukakan oleh pasien (sumber informasi) harus
sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan
kelainan apa yang diharapkan.
Contoh
a. Pada keluhan utama di sebutkan adanya mata
yang kelihatan kuning dan mual disini kita
mengharapakan pada pemeriksaan akan
menemukan Hepatomegali. Dengan dasar itu pada
waktu melakukan pemeriksaan dengan sengaja
mencari dengan cermat seberapa besarnya hepar
dan seterusnya.
b. Pada anamnesis diusahakan dapat diungkap hal-
hal yang berkaitan dengan mata,
c. anamnesis yang akan dilakukan untuk
mendapatkan lnforrnasi yang lengkap tadi, dituntun
oleh masalah utama yang ada dan masalah yang
timbul selanjutnya dalam rangkaian anamnesis tadi
Data dasar, dilihat dari sifatnya meliputi 2 aspek yaitu
:
1. Subyektif
Bersifat subyektif antara lain riwayat
penyakit, riwayat sosial ekonomi dan
sebagainya
2. Obyektif.
Data obyektif didapatkan melalui
pemeriksaan laboratorium.

Dari data dasar ini dapat ditarik beberapa hal

yaitu didapatkannya gambaran mengenai
pasien dan keadaan saat ini dan riwayat
penyakit sebelumnya yang mungkin
berhubungan dengan masalah yang sekarang
ada.
Metode pengumpulan data dasar ,
dapat dilakukan dengan cara :
1. Wawancara,
2. Pemeriksaan Fisik, yaitu pengumpulan data
dengan cara melakukan pemeriksaan
kondisi fisik dari pasien.
Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter
dapat berupa :
- Inspeksi,
- Palpasi,
- Perkusi
- Auskultasi,
Data Dasar paling sedikit meliputi
a. Identitas pasien dan informasi demografi
b. Keluhan utama
c. Riwayat sakit sekarang yang diderita, berdasar
masalah utama yang dikeluhkan
d. Riwayat penyakit masa lalu
e. Riwayat penyakit dan skema keluarga
f. Status imunisasi
g. Sosial ekonomi
h. Riwayat sistemik
i. Kesan umum
j. Tanda Vital
k. Pemeriksaan jasmani yang sistematik
l. Pemeriksaan khusus/spesial
m. Pemeriksaan Laboratorium dasar (darah, urine,
tinja, dll.)
 B. Daftar Masalah (Problem List)
- Daftar masalah (problem list) rnerupakan dasar
acuan dari POMR, Karena itu daftar masalah ini
harus di buat selengkap mungkin pada waktu
mencermati masalah pada pasien dan pada waktu
menyusun daftar (list) jangan sampai ada yang
terlewatkan, demikian pula penulisannya harus
kronologis sesuai dengan tata cara penulisan
masalah yang berlaku.
- Daftar masalah sedapat mungkin meliputi
keseluruhan masalah yang dihadapi oleh pasien
baik masalah medis, sosial, psikiatrik maupun
status kesehatannya. Daftar ini sedapat mungkin
dilakukan secepatnya setelah diketemukannya
masalah baik aktif maupun inaktif, sekarang
maupun yang lampau.
Dimana pengertian masalah dalam
konsep POMR ini yaitu :

adalah sesuatu yang secara signifikan

bisa mempengaruhi kesehatan
seseorang baik secara fisk, maupun
psiksis dan diperlukan penaganan
manajemen pelayanan kesehatan untuk
menjadi lebih baik
daftar masalah mernpunyai beberapa fungsi
yaitu :

a. Merupakan daftar referensi bagi koordinasi pengelolaan

pasien secara menyeluruh (total care) meliputi semua
masalah yang ada pada pasien yang perlu diatasi.
b. Merupakan bentuk perspektif masalah masa lalu dan
masa sekarang dan kemungkinan adanya hubungan antara
masalah-masalah tersebut.
c. Merupakan indeks bagi keseluruhan rekam medik
seorang pasien dan merupakan identifikasi masalah-
rnasalah di dalam resume yang mutakhir dari keadaan
medis pasien.
d. Merupakan alat untuk melihat seluruh proses pengelolaan
pasien atau seluruh siklus pemecahan rnasalah yang ada
pada pasien dari awal sampai akhir .
Karena fungsi dari Daftar Masalah yang
sangat penting itu, maka daftar masalah
harus selalu diletakan pada halaman
paling depan sehingga setiap dokter yang
menangani pasien tersebut pertama kali
yang diperhatikan adalah masalah yang
ada pada pasien.
Menurut sifat atau statusnya Daftar Masalah dapat
dikelompokkan menjadi

a. Masalah Aktif yaitu

1) Masalah yang masih atau sedang berlangsung
2) Masalah yang masih membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
3) Masalah yang masih membutuhkan terapi atau
tindakan khusus
4) Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
pasien saat ini maupun dimasa yang akan datang
( faktor risiko dll.)
b. Masalah Tidak Aktif (Inaktif) yaitu :

1) Masalah yang tetap ada pada pasien tetapi tidak

memerlukan tindakan khusus, misal post polio 10
tahun yang la1u, sekarang sudah bekerja tetapi
jalannya pincang dsb.
2) Masalah masa lalu ( yang telah lampau) yang
mungkin sekarang menjadi penyebab atau diduga
ada kaitannya dengan masalah yang sekarang.
3) Masalah yang telah lampau tetapi ada
kemungkinan kambuh 1agi, TBC paru dan
sebagainya.
 ketentuan dan petunjuk yang perlu diperhatikan dalam
membuat daftar masalah antara lain adalah:

a. Setiap masalah yang perlu dijadikan masalah harus

dimasukkan ke dalam dafatar masalah baik masalah medis,
sosial, ekonomi, hukum, perangai pasien masalan-masalah
kejiwaan, lingkungan dan sebagainya yang dapat mempe-
ngaruhi keadaan dan aktifitas pasien. (ingat cara menulis
masalah)
b. Setiap masalah diberi nomor secara berurutan menurut
tanggal ditemukannya masalah.
c. Setiap masalah harus ditulis secara jelas dan obyektif,
sesuai fakta yang ada baik pada anamnesis pemeriksaan
jasmani maupun pemeriksaan laboratorium dasar.
d. Bila timbul masalah baru masalah tersebut harus
ditambahkan dida.lam daftar masalah lengkap dengan
nomor dan tanggal terjadinya disebelah kiri. Nomor yang
sudah digunakan tidak boleh digunakan untuk rnasalah yang
lain.
e. Tidak boleh menggunakan istilah yang belum jelas buktinya seperti
suspek tanda tanya, ataupun istilah lain yang tidak lazim dan singkatan
yang tidak umum. Misal suspek tifoid, kelainan Metabolik ? dan
sebagainya.
f. Bila terdapat dua masalah atau lebih yang saling berhubungan tetapi
cara penanganannya berbeda maka masalah itu tetap ditulis sendiri-
sendiri kecuali bila saling berhubungan dan penanganannya sama
dapat ditulis sindromanya.
g. Bila terjadi peristiwa atau perubahan dari masalah aktif menjadi tidak
aktif atau masalahnya teratasi harus diberi tanda dan di beri
tanggal disebelah kanan serta diberi keterangan tentang cara
mengatasinya. Sebaliknya bila terjadi peristiwa aktifnya kembali
masalah yang sudah tidak aktif atau yang telah teratasi, maka cukup
memberi tanda dan diberi tanggal mulainya aktif lagi, Tidak Perlu
Diberi Nomor Baru, tetapi perlu diberi atau di acu pada nomar yang
lama.
h. Sekali satu nomor dipakai untuk satu masalah, meskipun masanya
telah diatasi sampai tuntas, nomornya tidak boleh dipakai untuk
masalah lain dimasa datang.
i. Daftar masalah harus diletakkan dibagian
terdepan dan berkas rekam medis agar
masalahnya dapat diketahui secara cepat
dan dapat disusun prioritas
penanganannya.

j. Bila dokter harus menangani beberapa

masalah sekaligus dengan segera prioritas
penanganan tersebut sangat membantu
dokter dalam menentukan urutan tindakan
segera dan secepatnya dengan tidak ragu-
ragu lagi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan daftar
masalah :

1) Daftar masalah harus ditulis secara JUJUR

2) Daftar masalan harus diisi sesuai fakta yang ada., tidak boleh
memasukan unsur dugaan atau perkiraan si pembuat masalah.
3) upaya menggunakan istilah-istilah yang bersifat pengetahuan
umum, sehingga dokter lain yang nantinya juga menangani,
mengerti pula artinya. untuk itu harus selalu dikembalikan
kepada diri si pembuat daftar masalah. Misal menulis, gagal
ginjal akut (acute renal failure), sebelum menulis coba tanya diri
sendiri ; Tahukah saya yang dimaksud dengan gagal ginjal akut
? Apa penyebabnya ? dsb. Jangan sampai menulis istilah yang
mentereng atau keren. tetapi dirinya sendiri tidak tahu pasti apa
arti yang ditulisnya.
4) Tulislah segera setelah menemukan atau timbulnya masalah,
kecuali bila masih memerlukan konsultasi atau masalahnya
belum jelas, dapat ditulis dulu dalam daftar masalah sementara.
 Daftar masalah merupakan kunci dari
proses pengelolaan pasien secara
menyeluruh, maka dari itu daftar masalah
yang ada tersebut dapat dinilai
kemampuan dari dokter yang menangani
pasien yang dulu maupun yang sekarang
C. Rencana (PLAN)

1. Rencana Awal

Rencana awal dibuat pada waktu pasien

pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau
pada waktu pertama kali pasien akan dirawat
inap mengikuti setiap masalah yang ada. Jadi
setiap masalah aktif mempuyai rencana
sendiri-sendiri kecuali yang terbukti
merupakan suatu sindroma.
Fungsi rencana awal adalah :

1) Untuk menentukan rencana pengelolaan

pasien atau rencana pemecahan masalah
yang ada pada pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit baik rawat jalan
ataupun rawat inap.
2) Untul merekam proses dan jalan pikir dokter
dalam menangani pasien atau memecahkan
masalah yang ada pada seorang pasien.
3) Sebagai sumber informasi bagi pendidikan
dan audit pelayanan kesehatan.
4) Untuk data penanganan masalah dimasa
yang akan datang.
b. Beberapa Ketentuan Untuk Penyusunan
Rencana
1) Rencana hanya dibuat untuk masalah aktif.
2) Rencana ditulis satu persatu mengikuti setiap
masalah aktif, sesuai nomor masalah atau urutan
prioritas masalah aktif
3) Rencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk
tercapainya tujuan pemecahan masalah.
4) Rekomendasi dari ahli bidang lain untuk pemecahan
masalah pasien ini dapat pula dimasukkan di dalam
rencana.
5) Rencana tindakan dan pengobatan dari nomor sesuai
dengan nomor masalah bukan nomor urutan
perlakuan (kapan dilakukan).
c. Rencana awal meliputi :

1) Perencanaan untuk diagnosis

2) Disini direncanakan pengumpulan data lanjutan untuk
menentukan diagnosis sebagai dasar penanganan
selanjutnya. Pengumpulan data meliputi pemeriksaan
laboratorium maupun penunjang (khusus)
3) Perencanaan untuk monitoring atau evaluasi.
4) Pengumpulan data diusahakan secara sistematis dan
jelas sehingga dapat dipakai secara cepat untuk
rnelakukan monitoring ataupun evaluasi penanganan
pasien, meliputi pengawasan khusus dan peralatan
khusus (misal pengawasan khusus selama anestesi,
pengawasan diet khusus).
5) Perencanaan untuk terapi termasuk tindakan.
6) Pengumpulan data untuk pemberian obat, diet,
tindakan,operasi, fisik terapi dsb.
7) Perencanaan untuk Edukasi, meliputi :
a) Persetujuan dirawat persetujuan tindakan diagnostik
dan terapi pada waktu pasien mulai dirawat pertama
kaIi.
b) Perjalanan penyakit dan kemungkinan komplikasinya
c) Diagnostik dan pengobatan yang akan diterapkan
dan kemungkinan efek sampingnya.
d Kesehatan perseorangan dan kesehatan lingkungan
terutama selama berada dilungkungan rumah sakit.
e) Habilitasi dan rehabilitasi selanjutnya.
f) Sistem perawatan yang dijalankan atau yang
diberikan
2. Rencana Lanjutan

Rencana lanjutan dibuat pada waktu

membuat catatan kemajuan.
Rencana lanjutan dapat pula sudah
direncanakan pada waktu membuat
rencana awal.
D. Catatan Perkembangan/Kemajuan (Progress Notes)

• Catatan kemajuan merupakan tindak lanjut

setiap penanganan masalah dan mekanisme
umpan balik terhadap daftar masalah dan
rencana awal.
• Catatan kemajuan ditulis pada lembar
khusus yang dapat diisi setiap saat oleh
semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam
pengelolaan pasien, asal sesuai dengan
nomor dan judul masalahnya. Catatan
kemajuan merupakan catatan pula untuk
pelaksanaan pengelolaan pasien setiap saat.
 Fungsi dari catatan kemajuan adalah

a. Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir

waktu demi waktu apa yang sedang terjadi, apa
yang sedang dikerjakan dan apa yang
direncanakan untuk dikerjakan.
b. Merupakan penilaian periodik-terhadap
pelayanan medik yang diberikan.
c. Merupakan gambaran proses penyakit berdasar
data yang ada.
d. Merupakan data untuk penilaian periodik
terhadap pendidikan kedokteran.
e. Merupakan data penting untuk lnformasi pihak
ketiga seperti pengdilan (visum et repertum),
asuransi
2. Ketentuan dan Petunjuk Penulisan catatan
Kemajuan:

a. Catatan kemajuan harus selalu mengacu

pada daftar masalah yang sudah lengkap
yang meliputi :
1) Masalah yang harus segera diselesaikan
2) Masalah yang akan diselesaikan
3) Masalah aktif dan tidak aktif.
Daftar masalah harus jelas dan dapat
dipercaya, termasuk penyeragaman istilah
untuk mengurangi salah penafsiran dapat
diperbaiki atau ditambah masalah yang baru.
b. Seluruh tim yang merigelola pasien menggunakan
catatan kemajuan yang sama tidak menggunakan
lembaran sendiri-sendiri, kecuali untuk lembaran-
lembaran monitoring seperti; lembar pengobatan,
kontrol istimewa dsb.
c. Catatan kemajuan harus ditulis secara singkat
tetapi lengkap.
d. Catatan kemajuan dibuat setiap saat oleh setiap
petugas yang mengelola pasien dengan diberi tanda
tangan dan nama terang yang membuat catatan.
e. Masalah yang ditemukan pada waktu pemeriksaan
lanjutan (follow up) dapat ditambahkan langsung
pada daftar masalah dengan diberi tanggal dan
nomor.
Catatan kemajuan ini berisi

a. Data Subjektif (S)

b. Data Objektif (O)
c. Analisa/Penilaian (A)
d. Rencana Lanjutan (P)
a. Data Subyektif (S)

• Data subyektif dikumpulkan dengan

wawancara (anamnesa)
• Data ini meiliputi keluhan, reaksi, perangai
maupun perasaan pasien yang ada kaitannya
dengan masalah dan ataupun pelaksanaan
rencana pengelolaan pasien.
• Sering kali data subyektif yang didapatkan
disini sangat bermanfaat untuk memperjelas
sebab masalah.
b. Data Obyektif (0)

• Pengumpulan data obyektif didapat dari pengamatan

langsung oleh dokter yang merawat maupun perawat
yang menemukan gejala tertentu pada pasien.
• Data obyektif bisa berupa pemeriksaan fisik,
pemeriksaan khusus maupun pemeriksaan
laboratorium.
• Disamping itu hasil pengobatan dan reaksi
pengobatan dan reaksi pengobatan harus dimasukan
pula apa adanya.
• Kesalahan yang fatal adalah kebiasaan dokter untuk
tidak menuliskan data negatif karena dianggap tidak
perlu Padal data negatif bisa mempunyai arti yang
positif.
 c. Analisis/Penilaian/Penafsiran (A)
• Analisis dari data subyektif, obyektif dalam
kaitannya dengan masalah yang ada, yaitu
adanya ketidak sesuaian hasil lab.
• Hasil pemeriksaan penunjang dan laoratorium
perlu ditafsirkan secara benar, demikian pula
pelaksanaan rencana pengobatan dan tindakan
harus betul-betul dinilai apa adanya.
• Pengalaman dan kematangan seorang dokter
dalam melakukan analisis sangat berpengaruh
terhadap hasil akhir pengelolaan pasien. Tidak
dapat disangkal bahwa peranan dokter dalam tim
akan sangat menunjang pengelolaan pasien
yang lebih baik karena merupakan hasil
pemikiran beberapa orang secara terpadu.
Dari analisis data subyektif dan data obyektif Ini
diharapkan ada perubahan daftar masalah
yaitu :
- Masalah yang sudah dapat dapat diatasi perlu
diberi tanda panah ( ) dan diberi tanggal
selesainya masalah. Demikian pula masalah
yang menjadi tidak aktif.
- Masalah baru yang muncul selama perjalanan
penyakit perlu ditambahkan didalam daftar
masalah atau dalam daftar masalah
sementara sampai masalahnya menjadi jelas.
Masalah baru harus diberi judul dan tanggal
serta nomor masalah.
 d. Rencana Lanjutan ( P )
• Sejalan dengan perjalanan penyakit baik
kemajuan maupun kemunduran, sesuai dengan
hasil analisis yang dilakukan perlu dibuat
rencana lanjutan dalam proses pengelolaan
pasien.
• Recana lanjutan harus harus berdasarkan pada
masalah yang ada dan meneruskan /
melenjutkan rencana awal.
• Untuk memudahkan membuat rencana lanjutan,
setelah melakukan analisis, dokter ataupun
perawat harus membuat kesimpulan atau
resume.
Dengan membuat kesimpulan atau resume
diharapkan dokter dapat melihat suatu gambaran
yang meyeluruh dari pasiennya.
• Bebebrapa menulis menganjurkan untuk
membuat flow sheet yang memuat unsur
Waktu pada kolom horisontal dan indikator
pada kolom vertikal.
• Dengan melihat/mengamati flow sheet setiap
dokter yang terlibat dalam penanganan
pasien baik dokter jaga maupun dokter
bangsal dapat secara cepat dan jelas melihat
perkembangan keadaan medis pasien.
• Flow sheet dapat juga dipakai untuk menilai
aktifitas rutin perawat dan analisi biaya bagi
penyusunan/penghitungan biaya pasien
 Resume / Ringkasan
• Merupakan intisari dari seluruh proses
pemecahan masalah seorang pasien selama
dirawat di rumah sakit.
• Resume atau ringkasan dapat pula diartikan
sebagai laporan pertanggungjawaban
seoarang dokter dalam marawat pasien.
• Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan
jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of
knowladge dan sekaligus berfungsi sebagai
ucapan terima kasih dan penghargaan bagi
dokter yang telah mau mengirim pasien ke
rumah sakit.
• Resume atau ringkasan harus dibuat dengan
merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir
perawatan
 2. Tujuan Resume
a. Untuk menjamin Kontinuitas pelayanan medis
dengan kualitas yang tinggi dan bahan yang
berguna bagi dokter yang menerima apabila
pasien dirawat kembali
b. Sebagai bahan penilaian bagi pihak manajemen
atau Komite Medis rumah sakit
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan –badan
atau perseorangan tentang bukti perawatan atau
data selama perawatan dari seorang pasien,
seperti asuransi, pengadilan, pendidikan dll.
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan
atau dokter yang menerima rujukan.
 3. Resume meliputi :
a. Identifikasi pasien
b. Bagian daftar masalah dengan identifikasi masalah, cara
pemecahan maslah dan hasilnya
c. Resume memuat risalah secara ringkas dengan mengingat
faktor SOAP yaitu keluhan keluhan pasien waktu masuk dan
selam perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium
yang penting sejak awal sampai selesai perwatan
d. Penangan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan
penyakit, dan rencana selanjutnya yang masih perlu
dijalankan
e. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan
dilengkapi dengan masalah-masalah yang masih belum
dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan
demikian dokter mangani selanjutnya secara cepat dapat
membuat rencana yangtepat untuk setiap pasiennya.
f. Resume juga harus memuat saran-saran, yang merupakan
bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada
resume tadi.
E. Keuntungan dan Kekurangan POMR

1. Kelebihan/Keuntungan POMR
Beberapa keuntungan POMR yang sangat
berguna dalam pelayanan,
a. Memungkinkan setiap staf medik maupun
paramedik untuk melakukan pelayanan secara
menyeluruh (Total Care) dari semua masalah yang
ada pada seorang pasien
b. Memudahkan kerja tim medis dalam melakukan
pengelolaan pasien secara terpadu dan
memudahkan evaluasi secara menyeluruh
c. Memudahkan si pemakai rekam medis untuk menilai
masalah mana yang aktif, yang tidak aktif, yang telah
teratasi dan yang sedang ditangani tanpa harus
mengikuti diskusi yang dilakukan setiap saat.
d. Memudahkan siapa saja yang terlibat dalam
pengelolaan pasien untuk melakukan follow
up dan menggabungkan informasi dalam satu
catatan kemajuan
e. Dengan resume/ringkasan memudahkan
staf pimpinan untuk melakukan audit
/penilaian mutu pelayanan di rumah sakit dan
meningkatkan fungsi rujukan rumah sakit
f. Memudahkan pelaksanaan penelitian di
rumah sakit
Beberapa Keuntungan POMR yang berguna
untuk pendidikan dokter dan dokter ahli
antara lain :

a. Merangsang segenap pelaksana pelayanan

kesehatan (dokter, mahasiswa, paramedik, dll)
untuk menggunakan cara fikir yang logis dan
sistematis dalam mengenal dan memahkan maslah
yang dihadapi pasien.
b. Dengan sistematis menyajikan data yang
memungkinkan penggunaan rekam medis secara
efisien
c. Memungkinkan komunikasi yang lebih baik
termasuk dalam alih pikiran dan pengetahuan
kepada anggota tim yag lain (ternasuk, mahasiswa,
dokter jaga, maupun doketr yang merujuk pasien)
d. Merupakan sarana pendidikan baik dalam diskusi
kasus, latihan pemecahan masalah maupun dalam
pelaksanaan pendidikan calon dokter ahli sehari-
hari
e. Penting untuk mempersiapkan sistem komputer
untuk rekam medis
f. Sangat bermanfaat untuk penanganan kasus
terpadu terutama di rumah sakit pendidikan
g. Sangat membantu penelitian oleh mahasiswa
kedokteran maupun mahasiswa keperawatan
h. Menyajikan data dengan lebih ilmiah yang relevan
dengan masalah yang dihadapi pasien
i. Dapat meningkatkan Kualitas pelayanan kesehatan
dan kualitas pelaksanaan pendidikan
Kelemahan dan Hambatan POMR
a. Waktu yang dibutuhkan untuk menulis rekam medis
lebih lama, karena setiap petugas yang terlibat
harus memikirkan seluruh proses pengelolaan
pasien secara cermat semua permasalahan. Hal ini
terjadi pada penulisan relam medis yang pertama
kali pasien berobat/dirawat
b. Merupakan cara yang relatif baru bagi sebagian
dokter dan paramedik yang sebelumnya terbiasa
dengan cara tradisional, sehingga perlu usaha
keras untuk merubah kebiasaan
Bagi dokter baru dan mahasiswa tidak akan
menjadi masalah karena langsung dikenalkan
dengan sistem POMR
c. Kesalahan atau ketidakcermatan dalam menulis
daftar masalah dapat merugikan penaganan
selanjutnya.