Form : DP-09/06/19/RSI-SM

No. RM :
Nama Pasien :
CEKLIS Tgl. Lahir :
L/P*)
INISIASI MENYUSUI DINI
Jl. Tamansari Gobras No Alamat :
228 Telp(0265)323868

Nama Ibu :
No Rekam Medik :
Nama Bayi :
No Rekam Medik :
Tanggal dan Jam Bayi Lahir :

Cara Partus

- Normal :
Afgar Score :
Kondisi Ibu : Baik Penyulit...................

IMD : Ya Tidak, alasan...........

Rawat Gabung : Ya Tidak, alasan...........

- Sectio Caesarea :

Afgar Score :

Jenis Bius : Umum Spinal

Kondisi Ibu : Sadar Tidak Sadar

IMD : Ya Tidak, alasan...........

Rawat Gabung : Ya Tidak, alasan...........

Tasikmalaya,..............................Pukul...........

Perawat Dokter

(.......................................) (........................................)

Beri tanda √ pada □ sesuai pilihan

*) coret yang tidak perlu