Form : IBS-02/06/19/RSI-SM

No. RM :
Nama Pasien :
ASESMEN Tgl. Lahir :
L/P*)
Jl. Tamansari Gobras PRA ANESTESI DAN PRA SEDASI
Alamat :
No 228 Telp.
(0265) 323868

SUBJEKTIF

Pasien Datang Tanggal : ................................... Jam Datang : ..................................... Jam Visite : ..........................................

Melalui : □ IGD □ Poliklinik

Keluhan : ........................................................................................................................................................................
Riwayat Operasi : □ Tidak
□ Ya Tahun ............ Jenis Operasi : ...................... Komplikasi : ................................
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami :
Apakah pernah mendapat transfusi : □ Tidak
□ Ya, Tahun .............
Komplikasi : ................................
Jenis Transfusi : ..........................
Penyakit Berat yang Pernah Diderita :...................................................................................................................................................
Pengobatan yang Sedang Dijalani :...................................................................................................................................................
KEBIASAAN
: □ Tidak □ Ya, Terakhir Merokok ....................................................................................................
Merokok : .................................................................
Alkohol : □ Tidak □ Ya, Sebanyak : .................................................................
Alergi : □ Tidak □ Ya, terhadap □ Lateks □ Obat □ Lainnya ...............................................
□ Makanan □ Plester
Jenis Obat yang Digunakan : ................................... Dosis : .....................................
Tipe Reaksi : ...................................
RIWAYAT PENYAKIT
Asma : □ Tidak □ Ya, Serangan terakhir
Obat yang Digunakan
Pencetus
Sesak Napas : □ Tidak □ Ya
Sumbatan Jalan Napas : □ Tidak □ Ya
Tidur Mengorok : □ Tidak □ Ya
Serangan Jantung/Nyeri Dada : □ Tidak □ Ya
Hipertensi : □ Tidak □ Ya, Sejak Kapan
Sudah Berapa Lama
Obat yang Digunakan
Stroke : □ Tidak □ Ya
Kejang : □ Tidak □ Ya
Hepatitis/Sakit Kuning : □ Tidak □ Ya
Pingsan : □ Tidak □ Ya
Diabetes : □ Tidak □ Ya, Memakai Insulin
Obat yang Digunakan
Anemia : □ Tidak □ Ya
Sakit Maag : □ Tidak □ Ya
Perdarahan yang Tidak Normal : □ Tidak □ Ya
Pembekuan Darah yang Tidak Normal : □ Tidak □ Ya
Menikah : □ Tidak □ Ya
Jumlah Kehamilah : .............. Jumlah Anak ...............
Menyusui : □ Tidak □ Ya

Berilah tanda √ pada □ yang sesuai

*) Coret yang tidak perlu Hal 1 dari 2
 OBJEKTIF

Berilah tanda √ pada □ yang sesuai

*) Coret yang tidak perlu Hal 2 dari 2
 Tanda Vital
Tekanan Darah : ...............mmHg Frekuensi Napas : .............. x/menit BB :............. kg GCS :
Nadi : ............x/menit Suhu 0
:........................ C TB : ............cm E M V
Jalan Napas : Malampati I / II / III / IV / V Buka Mulut □ > 3 jari □ < 3 jari
Gigi : □ Komplit □ Goyang □ Gigi Palsu
Leher : □ Mobile □ Terbatas □ Trauma

Paru – paru : ......................................................................................................................................................................................

Jantung : ......................................................................................................................................................................................
Abdomen : ......................................................................................................................................................................................
Ekstremitas : ......................................................................................................................................................................................

Lain – lain : ......................................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :
Rontgen :
EKG :
USG :
Lain – lain
ASESMEN
Diagnosa :
A. Klasifikasi berdasarkan ASA :
1. ASA 1 Pasien normal yang sehat
2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
4. ASA 4 Pasien dengan penyakti sistemik berat yang mengancam jiwa
5. ASA 5 Pasien yang apabila tidak dilakukan tindakan operasi akan mengancam jiwa
B. Emergensi/ Elektif
C. Lain – lain
PLANNING
*)
Setuju/Tidak Setuju dilakukan Anestesi / Sedasi
Oral
Pre Operatif : Puasa Jam : ................................. jam Premedikasi
Intravena
Lain – lain
Intra Operatif Jenis Anestesi
Anestesi Umum □ Intravena □ Sungkup Muka □ LMA □ Pipa ET
Anestesi Regional □ Spinal □ Epidural □ Sedasi Sedang □ CSE
□ Anestesi Umum + Regional Anestesi □ Sedasi Dalam □ PNB
Post Operatif Rencana Penanganan Nyeri :
Perawatan Pascaoperatif :
Surat Ijin Anestesi : □ Ya □ Tidak Dokter Anestesi
Edukasi : □ Ya □ Tidak
Produk Darah bila : □ Ya □ Tidak
Diperlukan (........................................................)
Tandatangan dan nama jelas

Berilah tanda √ pada □ yang sesuai

*) Coret yang tidak perlu Hal 2 dari 2