NO RM : ………………………………

NAMA : ………………………………
ASSESMEN RISIKO JATUH Tgl Lahir/umur: ………………………………

Jenis Kelamin : L / P

Jam Datang Jam Pulang

Factor risiko anak (0-14 TAHUN) HUMPTY FAKTOR RISIKO DEWASA

NILAI SKOR NILAI SKOR
DUMPTY ( SKALA MORSE)
Usia Kurang 3 tahun 4 Tidak 0
Riwayat
3-7 tahun 3
jatuh ya 25
7-13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1 Tidak 0
Jenis Kelamin Diagnose
Laki-laki 2
sekunder ya 15
Perempuan 1
Diagnosa Tidak ada/
Kelainan neurologi 4 bedrest/diban 0
tu perawat
Kruk/tongkat/
Bantuan 15
Perubahan oksigenasi walker
ambulasi
(respiratorik, dehidrasi, Alat sekitar
3
anemia, anoreksia, missal :
30
sinkop, pusing) dinding, kursi,
meja (perabot)
Normal/
Gangguan
2 bedrest/kursi 0
perilaku/psikiatri Gaya roda
berjalan
Diagnosa lain 1 Lemah 10
Gangguan kognitif Terganggu 20
Tidak menyadari
3 Menyadari
keterbatasan dirinya 0
kemampuan
Lupa akan keterbatasan 2 Dimensia
Status mental
Faktor Riwayat jatuh dari (lupa)/agitasi/
15
Lingkungan tempat tidur saat 4 kontius/(gelis
bayi/anak ah)
Alat bantu/diletakan
3 Terapi IV/ Tidak 0
ditempat tidur (perabot)
Antikoagulan
Diletakan ditempat tidur 2 Ya 20
Area diluar rumah sakit 1
Tidak ada 0
Respon terhadap
pembedahan/ Dalam 24 jam 3
Sedative/obat
sedasi/ 10
Dalam 48 jam 2 Medika risiko jatuh
Anestesi
mentosa Post anestesi
umum atau
Kurang 48 jam/tidak
1 regional 20
menjalani pembedahan
dalam 24 jam
terakhir
Penggunanan Multiple : sedative, Total Skor
medikamentosa barbiturate, fenotiasin,
3 KATEGORI
antidepresan, pencahar,
diuretic, narkotik  TIDAK BERISIKO SKORE : 0-24
Penggunaan salah satu
2
diatas  RISIKO RENDAH SKOR : 7-11
Medikasi lain/tidak ada
medikasi
1  RISIKO TINGGI : ≥ 12
Total Skor
KATEGORI
 RISIKO RENDAH SKOR : 7-11
 RISIKO TINGGI : ≥ 12