PSRM III

(Problem Oriented Medical Record)

Shinta Williani,S.ST.RMIK

Model Model Pendokumentasian

dalam Rekam Medis

Pendahuluan
Rekam Medis salah satu sarana yang penting dalam
pelayanan di Rumah Sakit
Rekam Medis Sebagai bukti otentik dari
pertanggungjawaban dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan pada
pasien
Rekam medis sebagai salah satu alat/instrumen
untuk membantu dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya dalam pelayanan pada pasien
Untuk itu RM perlu disusun dengan baik dan rapi
sehingga memudahkan dalam proses pelayanan

JENIS JENIS
PENDOKUMENTASIAN
Lisan / verbal
Tulisan Formulir (manual / elektronik)
Rekaman :

- Suara (doppler, kaset, MP3)

- Citra (Foto, Slide, x-ray, CT-Scan, MRI, USG)

- Angka (Lab, USG)

- Jejak (ECG, EEG)

- Gerak (USG, Video)

- Lain lain (fax, e-mail, fotocopy, karbon)

Teknik Pencatatan Dokumentasi

Pencatatan dengan Naratif

Bentuk narasi merupakan sistem pencatatan yang

berbentuk cerita/kalimat. Pencatatan ini memperhatikan
unsur siapa yang mencatat, mengapa harus dicatat,
dimana dan kapan informasi/ data tersebut
didokumentasikan.

Keuntungan Pencatatan secara Naratif

Meningkatkan pencatatan secara kronologis yang akan
membantu interpretasi rangkaian kejadian yang dialami
klien.
Mencatat dengan evaluasi pernyataan waktu yang spesifik
saat klien masuk, pindah, perubahan kondisi klien,dll.

Pencatatan dengan Flow Sheet

dan Check List
Flow sheet dan chek list memperlihatkan
perkembangan klien yang aktual, dirancang untuk
memperoleh informasi klien yang spesifik menurut
parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Flow
sheet sering disebut catatan perkembangan ringkas.
Contoh pencatatan dengan chek list dan flow sheet :
A Disability Level, tanda-tanda vital, keseimbangan
cairan (intake-output), nutrisi, review sistem tubuh,
hasil laboratorium.

Keuntungan Flow Sheet dan Check

List

Meningkatkan kualitas observasi pada pendokumentasian

Mudah dibaca
Dokumentasi lebih cepat
Meningkatkan penyediaan data klien, dapat diperoleh dengan
mudah dan cepat.
Perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode.
Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum dan sangat berguna.

Kerugian Flow Sheet dan Check

List :
Rekam Medis lebih luas dan masalah
keperawatan tidak kelihatan
Potensial terjadi duplikasi dalam pencatatan
Kolom yang kosong dan sempit untuk
catatan yang komprehensif biasanya tidak
cukup

Petunjuk untuk pengisian flow

sheet dan check list :
Lengkapi format dan gunakan kode-kode yang ditetapkan
Gunakan check () atau silang (X) atau lingkari (O)
Beri tambahan-tambahan data yang dibutuhkan secara detail
sesuai kebutuhan
Letakan kolom flow sheet dan check list dalam kondisi yang
tepat pada tempat yang sudah disediakan sehingga perawat
dapat memasukan data tentang kondisi klien secara tepat
Sediakan tempat untuk tandatangan petugas
Dokumentasikan waktu pemasukan data
Dokumentasikan tanggal pemasukan data

PENGOLAHAN
5W1H
Prinsip Mengubah makna, bukan mengubah
data
DataInformasiKnowledgeWisdom
Alat : Metoda penelitian dan statistik kesehatan

Sistem pendokumentasian
Rekam Medis
1. Rekam Medis Manual
Yaitu system pengelolaan pencatatan/ rekam
medis
yang
membutuhkan
lembaranlembaran kertas
2. Rekam Medis Automatis
Yaitu system pencatatan rekam medis dengan
menggunakan komputer sebagai sarana
untuk
proses
pencatatan
dan
dan
pengolahan data pasien.

Sistem Rekam Medis Manual :

1. Source Oriented Medical Record (SOMR)
2. Practice Oriented Medical Record
(Rekam Medis yang berorientasi pada keadaan
krisis pasien)
1. Problem Oriented Medical Record (POMR)
2. Summary Time Oriented Record (STOR)
3. Integrated Medical Record

Sistem Rekam Medis Automatis

1. PROMIS (Problem Oriented Medical Record
Information)
2. COSTOR (Computerized Summary Time
Orientation Record)
3. COSTAR (Computer stored ambularory
record}
4. AAMRS ( Automated A.lnblllatorr Records)
5. RMRS ( Registration Medical Record
System)

SOURCE ORIENTED
MEDICAL RECORD (SOMR)

Dokumentasi diorganisasikan menurut bagian yang

merawat dan merupakan sumber data pasien
(berorientasi pada sumber data)
Disetiap bagian, formulir disusun menurut tanggal
Catatan disusun dalam urutan kronologis terbalik
pada perawat sehingga informasi terbaru berada di
bagian depan, dan informasi yang paling lama berada
di belakang setiap bagian
Sewaktu pasien dipulangkan, catatan ini sering disusun
kembali dalam bentuk kronologis mulai dari saat
admission s/d pemulangan

1. Source Oriented Medical Record

(SOMR)
Yaitu
pencatatan
rekam
medis
berdasarkan pada sumber
data atau
pada
tenaga
kesehatan
yang
memberikan pelayanan
Tidak ada standar yang pasti dalam
pengisian rekam medis, yg penting ada
catatan dan diagnosa , sehingga tidak
jarang ada langkah-langkah diagnostik
yang terlupakan karena tidak semua
didokumntasikan
Tujuannya harus ada diagnosa yang pasti

 Proses yg ada di (SOMR) yaitu :

Anamnesis
Pemeriksaan Jasmani
Ringkasan
Diagnosis kerja
Terapi
Follow up

 Lembaran rekam medis dibuat sefleksibel mungkin

catatan bebas, yg penting sumber informasi dapat
mempergunakannya dgn baik
Penyusunannya tergantung pada pengetahuan
dan kemampuan dari tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan, sehingga data yang
ada tegantung kepada masing-msaing sumber
data
Dengan demikian seringkali terdapat kesukaran
dalam follow up pasien oleh dokter lain karena
terbatasnya informasi
Model tradisional ini yg paling banyak digunakan di RS
Indonesia
Formulir disusun menurut tgl

Keuntungan SOMR
Menyusun laporan dari satu sumber yg
sama, sehingga memudahkan untuk melihat
telaahan, tindakan dan observasi yg
dilakukan pd suatu bagian pelayanan

Keuntungan SORM :
Menyusun laporan dari satu sumber pada tempat
yang sama, sehingga memudahkan untuk melihat
telaahan, tindakan dan observasi yang telah
dilakukan suatu departemen
Tetapi cara ini tidak memungkinkan untuk
menentukan seluruh masalah dan tindakan dengan
cepat karena data dari berbagai departemen tersusun
didalam bagian-bagian tidak menurut masalah
pasien atau terpadu didalam suatu urutan waktu.

Kekurangan SOMR
Sulit untuk penelitian dan audit pelayanan
medik
Tidak mungkin untuk menentukan dengan
cepat seluruh masalah dn tindakan yang
disediakan untuk pasien pada satu waktu
tertentu atau sukar untuk follow up pasien
oleh dokter

2. Practice Oriented Medical Record

( Rekam Medis yang berorientasi pada
keadaan krisis pasien)
Penyusunan RM berdasarkan pada keadaan
pasien, terutama keadaan krisis dari pasien
Praktis untuk keperluan manajemen
pelayanan pada pasien
Informasi utama yg digunakan adalah
dokter order
Model ini tepatnya digunkan untuk pasien
yg pernah mengalami kondisi krisis

3. Problem Oriented
Medical Record (POMR)
RM yangberorientasi pada masalah
Sistem yg paling ilmiah
Pada model ini terdapat langkah-langkah
seperti penelitian ilmiah eksperimental

4. Summary Time Oriented

Record (STOR)
Yaitu penyusunan RM berdasarkan pada masalah
dan dibuatkan ringkasan kegiatan pelayana yg
diberikan pada pasien
Ringkasan tersebut dijadikan acuan
penanganannya selanjutnya
Pasien darurat dpt segera ditangani secara cepat
Hampir sama denga POMR, bedanya dibuat
ringkasan setiap periode

5. Integrated Medical
Record
Yaitu penyusunan RM secara terpadu dari berbagai unit
yg memberikan pelayanan pada pasien
Formulir disusun berdasarkan tgl diperolehnya data
Pada saat pulang Form. Akan dibalik diurutkan
berdasarkan urutan yg telah ditentukan
Keuntungan : semua informasi dari suatu periode
perawatan menyatu pada suatu tempat, sehingga
memberikan gambaran jelas mengenai penyakit pasien
dan responnya terhadap pengobatan
Kekurangannnya : sulit untuk membandingkan informasi
sejenis yg diperoleh pada waktu berbeda, misalnya kadar
gula hasil pemeriksaan lab, sulit membandingkan dengan
hasil sebelumnya

Sistem Otomatis /
Computerized Medical
Yaitu system pencatatan rekam medis dengan
menggunakan komputer sebagai sarana untuk
proses pencatatan dan dan pengolahan data
pasien.
Terdiri dari :
1. PROMIS (Problem Oriented Medical Record
Information)
2.COSTOR
(Computerized
Summary
Time
Orientation Record)
3. COSTAR (Computer stored ambulatory record}
4. AAMRS ( Automated Ambulatory Records)
5. RMRS ( Regenstrief Medical Record System)

1.PROMIS (Problem Oriented Medical Record Information

System)

Sistem ini merupakan pengolaan rekam medis dengan

komputerisasi dengan pendekatan atau aplikasi dari sistem rekam
medis manual dengan model dari POMR yang banyak dikaitkan
dengan penelitian ilmiah
2. COSTOR (Computerized Summary Time Orientation
Record)
Model ini merupakan komputerisasi dari rekam medis dengan model
Summary Time Orentation Record, yang setiap saat menyiapkan
informasi medis untuk rawat jalan dan on line untuk semua
masalah administrasi pasien

3.COSTAR (Computer stored ambulatory record)

Model ini merupakan penggantian atau aplikasi dari rekam medis dengan model
tradisional yang berbasis pada pendokumentasian pasien, ke bentuk yang
komprehensif, terpusat dan terpadu untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
medis dan administrasi keuangan
4. AAMRS ( Automated Ambulatory Records)
Model ini merupakan model yang khusus di kemas untuk pelayanan rawat jalan,
menunjang pelayanan pasien dan fungsi administratif . Model ini meliputi
catatan rekam medis, manajemen informssi administrasi dan keuanagan serta
laporan umum

5. RMRS ( Regenstrief Medical Record System)

Model ini merupakan bagian dari sistem informasi penunjang administrasi yang
besar yang menyimpan semua observasi terhadap pasien yang terkode dan
mudah dipanggil kembali dengan sistem reminder

POMR (Problem Oriented Medical Record)

adalah Suatu metoda penulisan atau
pencatatan dengan segala sesuatu yang
berhubungan dengan masalah setiap pasien
dengan mengikuti struktur tertentu yang
harus dilakukan pada waktu mengelola
pasien, sejak mulai dirawat sampai sembuh,
pulang atau meninggal
Pertama kali dikenalkan oleh Lawrence L. Weed
M.D, pada tahun 1960 an
Model POMR ini dapat dikatakan suatu model
pencatatan data medis secara ilmiah dan
diharapkan dapat menunjang pelaksanaan
pemecahan masalah klinik (Problem solving)

POMR mempunyai empat bagian utama,

yaitu :
1. Data dasar (data base)
2. Daftar masalah (problem list)
3. Rencana (Plan)
4. Perjalanan Penyakit / Catatan
rerkembangan (Progress Notes)

Gambar 1
Metode Penelitian Ilmiah
BodyOf
OfKnowledge
Knowledge
Body

Experiments
Experiments

Hypotesis
Hypotesis

Result
Result

Gambar 2
Metode POMR
DataDasar
DasarAwal
Awal
Data

DaftarMasalah
Masalah
Daftar

RencanaAwal
Awal
Rencana

Catatan
Catatan
Perkembagan
Perkembagan

A. Data Dasar ( Data base)

Pengertian data dasar dikaitkan dengan POMR ini adalah
Data minimum yang harus didapatkan dari setiap pasien
yang berupa keterangan, catatan, fakta medis baik secara
fisik maupun secara psikis dari seorang pasien yang
diperoleh dengan cara wawancara, pemeriksaan oleh
tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainya
serta pemeriksaan penunjang (Lab, Radiologi, USG, dll.)

data dasar ini merupakan bagian utama dari sumber

informasi, meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan
hasil pemeriksaan lab.

oleh dokter atau tim dokter dipertimbangkan untuk

menangani pasien secara cermat dan akurat.

Informasi yang ingin didapat dari data

dasar ini meliputi 2 hal pokok yaitu :
1. Informasi Umum Dari Semua Pasien
Informasi yang didapat disini terutama yang
menyangkut kelompok demografi seperti umur, jenis
kelamin, suku, agama dan dapat juga informasi yang
bersifat umum yang dilakukan terhadap semua orang
seperti hasil sekrining pada bayi baru lahir.
2.Informasi Spesifik Terhadap Masalah Setiap
Pasien
Informasi ini bersifat spesifik sesuai dengan masalah
yang ada pada tiap pasien. Maka pada sistem POMR
ini setiap dokter yang menangani pasten harus
mengikuti pola tertentu yaitu dengan sengaja
mencari dan menemukan dari keluhan utama yang
dikemukakan oleh pasien (sumber informasi) harus
sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan
kelainan apa yang diharapkan.

Contoh
a.

b.
c.

Pada keluhan utama di sebutkan adanya mata yang

kelihatan kuning dan mual disini kita mengharapakan
pada pemeriksaan akan menemukan Hepatomegali.
Dengan
dasar
itu
pada
waktu
melakukan
pemeriksaan dengan sengaja mencari dengan cermat
seberapa besarnya hepar dan seterusnya.
Pada anamnesis diusahakan dapat diungkap hal-hal
yang berkaitan dengan mata,
anamnesis yang akan dilakukan untuk mendapatkan
lnforrnasi yang lengkap tadi, dituntun oleh masalah
utama yang ada dan masalah yang timbul
selanjutnya dalam rangkaian anamnesis tadi

Data dasar, dilihat dari sifatnya meliputi 2

aspek yaitu :
1. Subyektif
Bersifat subyektif antara lain riwayat
penyakit, riwayat sosial ekonomi dan sebagainya
2. Obyektif.
Data obyektif didapatkan melalui pemeriksaan
laboratorium.
Dari data dasar ini dapat ditarik beberapa hal yaitu
didapatkannya gambaran mengenai pasien dan
keadaan saat ini dan riwayat penyakit sebelumnya
yang mungkin berhubungan dengan masalah yang
sekarang ada.

Metode pengumpulan data

dasar , dapat dilakukan
dengan cara :
1. Wawancara,
2. Pemeriksaan Fisik, yaitu pengumpulan data
dengan cara melakukan pemeriksaan
kondisi fisik dari pasien.
Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter
dapat berupa :
Inspeksi,
Palpasi,
Perkusi
Auskultasi,

Data Dasar paling sedikit meliputi

a. Identitas pasien dan informasi demografi
b. Keluhan utama
c. Riwayat sakit sekarang yang diderita, berdasar masalah utama
yang dikeluhkan
d. Riwayat penyakit masa lalu
e. Riwayat penyakit dan skema keluarga
f. Status imunisasi
g. Sosial ekonomi
h. Riwayat sistemik
i. Kesan umum
j. Tanda Vital
k. Pemeriksaan jasmani yang sistematik
l. Pemeriksaan khusus/spesial
m.Pemeriksaan Laboratorium dasar (darah, urine, tinja, dll.)

B. Daftar Masalah (Problem

List)

- Daftar masalah (problem list) rnerupakan dasar acuan dari

POMR, Karena itu daftar masalah ini harus di buat selengkap
mungkin pada waktu mencermati masalah pada pasien dan
pada waktu menyusun daftar (list) jangan sampai ada yang
terlewatkan, demikian pula penulisannya harus kronologis
sesuai dengan tata cara penulisan masalah yang berlaku.
- Daftar masalah sedapat mungkin meliputi keseluruhan
masalah yang dihadapi oleh pasien baik masalah medis,
sosial, psikiatrik maupun status kesehatannya. Daftar ini
sedapat
mungkin
dilakukan
secepatnya
setelah
diketemukannya masalah baik aktif maupun inaktif,
sekarang maupun yang lampau.

Dimana pengertian masalah

konsep POMR ini yaitu :

dalam

adalah sesuatu yang secara

signifikan
bisa
mempengaruhi
kesehatan seseorang baik secara
fisk, maupun psiksis dan diperlukan
penaganan manajemen pelayanan
kesehatan untuk menjadi lebih baik

daftar masalah mernpunyai

beberapa fungsi yaitu :
a. Merupakan daftar referensi bagi koordinasi pengelolaan pasien
secara menyeluruh (total care) meliputi semua masalah yang ada
pada pasien yang perlu diatasi.
b. Merupakan bentuk perspektif masalah masa lalu dan masa sekarang
dan kemungkinan adanya hubungan antara masalah-masalah
tersebut.
c.Merupakan indeks bagi keseluruhan rekam medik seorang pasien
dan merupakan identifikasi masalah-rnasalah di dalam resume yang
mutakhir dari keadaan medis pasien.
d. Merupakan alat untuk melihat seluruh proses pengelolaan pasien
atau seluruh siklus pemecahan rnasalah yang ada pada pasien dari
awal sampai akhir .

Karena fungsi dari Daftar Masalah

yang sangat penting itu, maka
daftar masalah harus selalu
diletakan pada halaman paling
depan sehingga setiap dokter yang
menangani pasien tersebut pertama
kali
yang
diperhatikan
adalah
masalah yang ada pada pasien.

Menurut sifat atau statusnya Daftar

Masalah dapat dikelompokkan
menjadi
a. Masalah Aktif yaitu .
1) Masalah yang masih atau sedang berlangsung
2) Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan
penanganan selanjutnya.
3) Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan
khusus
4) Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat
ini maupun dimasa yang akan datang ( faktor risiko dll.)

b. Masalah Tidak Aktif (Inaktif) yaitu :

1) Masalah yang tetap ada pada pasien tetapi tidak
memerlukan tindakan khusus, misal post polio 10 tahun
yang la1u, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang
dsb.
2) Masalah masa lalu ( yang telah lampau) yang mungkin
sekarang menjadi penyebab atau diduga ada kaitannya
dengan masalah yang sekarang.
3) Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan
kambuh 1agi, TBC paru dan sebagainya.

ketentuan dan petunjuk yang perlu diperhatikan

dalam membuat daftar masalah antara lain
adalah :
a. Setiap masalah yang perlu dijadikan masalah harus dimasukkan
ke dalam dafatar masalah baik masalah medis, sosial, ekonomi,
hukum, perangai pasien masalan-masalah kejiwaan, lingkungan
dan sebagainya yang dapat mempengaruhi keadaan dan
aktifitas pasien. (ingat cara menulis masalah)
b. Setiap masalah diberi nomor secara berurutan menurut tanggal
ditemukannya masalah.
c. Setiap masalah harus ditulis secara jelas dan obyektif, sesuai
fakta yang ada baik pada anamnesis pemeriksaan jasmani
maupun pemeriksaan laboratorium dasar.
d. Bila timbul masalah baru masalah tersebut harus ditambahkan
dida.lam daftar masalah lengkap dengan nomor dan tanggal
terjadinya disebelah kiri. Nomor yang sudah digunakan tidak
boleh digunakan untuk rnasalah yang lain.

e. Tidak boleh menggunakan istilah yang belum jelas buktinya seperti suspek

tanda tanya, ataupun istilah lain yang tidak lazim dan singkatan yang tidak
umum. Misal suspek tifoid, kelainan Metabolik ? dan sebagainya.
f. Bila terdapat dua masalah atau lebih yang saling berhubungan tetapi cara
penanganannya berbeda maka masalah itu tetap ditulis sendiri-sendiri kecuali
bila saling berhubungan dan penanganannya sama dapat ditulis sindromanya.
g. Bila terjadi peristiwa atau perubahan dari masalah aktif menjadi tidak aktif
atau masalahnya teratasi harus diberi tanda
dan di beri tanggal
disebelah kanan serta diberi keterangan tentang cara mengatasinya.
Sebaliknya bila terjadi peristiwa aktifnya kembali masalah yang sudah tidak
aktif atau yang telah teratasi, maka cukup memberi tanda
dan diberi
tanggal mulainya aktif lagi, Tidak Perlu Diberi Nomor Baru, tetapi perlu diberi
atau di acu pada nomar yang lama.
h.
Sekali satu nomor dipakai untuk satu masalah, meskipun masanya telah
diatasi sampai tuntas, nomornya tidak boleh dipakai untuk masalah lain
dimasa datang.

i.

Daftar masalah harus diletakkan dibagian

terdepan dan berkas rekam medis agar
masalahnya dapat diketahui secara cepat dan
dapat disusun prioritas penanganannya.

j.

Bila dokter harus menangani beberapa

masalah sekaligus dengan segera prioritas
penanganan tersebut sangat membantu dokter
dalam menentukan urutan tindakan segera dan
secepatnya dengan tidak ragu-ragu lagi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam

penulisan daftar masalah :
1) Daftar masalah harus ditulis secara JUJUR
2) Daftar masalan harus diisi sesuai fakta yang ada., tidak boleh
memasukan unsur dugaan atau perkiraan si pembuat masalah.
3) upaya menggunakan istilah-istilah yang bersifat pengetahuan
umum, sehingga dokter lain yang nantinya juga menangani,
mengerti pula artinya. untuk itu harus selalu dikembalikan
kepada diri si pembuat daftar masalah. Misal menulis, gagal
ginjal akut (acute renal failure), sebelum menulis coba tanya diri
sendiri ; Tahukah saya yang dimaksud dengan gagal ginjal akut ?
Apa penyebabnya ? dsb. Jangan sampai menulis istilah yang
mentereng atau keren. tetapi dirinya sendiri tidak tahu pasti apa
arti yang ditulisnya.
4) Tulislah segera setelah menemukan atau timbulnya masalah,
kecuali bila masih memerlukan konsultasi atau masalahnya
belum jelas, dapat ditulis dulu dalam daftar masalah sementara.

Daftar masalah merupakan kunci

dari proses pengelolaan pasien
secara menyeluruh, maka dari itu
daftar masalah yang ada tersebut
dapat dinilai kemampuan dari
dokter yang menangani pasien
yang dulu maupun yang sekarang

C. Rencana (PLAN)

1. Rencana Awal

Rencana awal dibuat pada waktu pasien

pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau
pada waktu pertama kali pasien akan dirawat
inap mengikuti setiap masalah yang ada. Jadi
setiap masalah aktif mempuyai rencana
sendiri-sendiri
kecuali
yang
terbukti
merupakan suatu sindroma.

Fungsi rencana awal adalah :

1) Untuk menentukan rencana pengelolaan pasien
atau rencana pemecahan masalah yang ada
pada pasien selama menjalani perawatan di
rumah sakit baik rawat jalan ataupun rawat inap.
2) Untul merekam proses dan jalan pikir dokter
dalam menangani pasien atau memecahkan
masalah yang ada pada seorang pasien.
3) Sebagai sumber informasi bagi pendidikan dan
audit pelayanan kesehatan.
4) Untuk data penanganan masalah dimasa yang
akan datang.

b. Beberapa Ketentuan Untuk

Penyusunan Rencana

1) Rencana hanya dibuat untuk masalah aktif.

2) Rencana ditulis satu persatu mengikuti setiap masalah

aktif, sesuai nomor masalah atau urutan prioritas
masalah aktif
3) Rencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk
tercapainya tujuan pemecahan masalah.
4) Rekomendasi dari ahli bidang lain untuk pemecahan
masalah pasien ini dapat pula dimasukkan di dalam
rencana.
5) Rencana tindakan dan pengobatan dari nomor sesuai
dengan nomor masalah bukan nomor urutan perlakuan
(kapan dilakukan).

c. Rencana awal meliputi :

1) Perencanaan untuk diagnosis
2) Disini direncanakan pengumpulan data lanjutan untuk
menentukan diagnosis sebagai dasar penanganan
selanjutnya. Pengumpulan data meliputi pemeriksaan
laboratorium maupun penunjang (khusus)
3) Perencanaan untuk monitoring atau evaluasi.
4) Pengumpulan data diusahakan secara sistematis dan
jelas sehingga dapat dipakai secara cepat untuk
rnelakukan monitoring ataupun evaluasi penanganan
pasien, meliputi pengawasan khusus dan peralatan
khusus (misal pengawasan khusus selama anestesi,
pengawasan diet khusus).
5) Perencanaan untuk terapi termasuk tindakan.

6)

Pengumpulan data untuk pemberian obat, diet,

tindakan,operasi, fisik terapi dsb.
7) Perencanaan untuk Edukasi, meliputi :
a) Persetujuan dirawat persetujuan tindakan diagnostik dan
terapi pada waktu pasien mulai dirawat pertama kaIi.
b) Perjalanan penyakit dan kemungkinan komplikasinya
c) Diagnostik dan pengobatan yang akan diterapkan dan
kemungkinan efek sampingnya.
d Kesehatan perseorangan dan kesehatan lingkungan
terutama selama berada dilungkungan rumah sakit.
e) Habilitasi dan rehabilitasi selanjutnya.
f) Sistem perawatan yang dijalankan atau yang diberikan

2. Rencana Lanjutan :

Rencana lanjutan dibuat pada waktu

membuat
catatan kemajuan.
Rencana lanjutan dapat pula sudah
direncanakan
pada
waktu
membuat rencana awal.

D. Catatan Perkembangan/Kemajuan
(Progress Notes)

Catatan kemajuan merupakan tindak lanjut setiap

penanganan masalah dan mekanisme umpan balik
terhadap daftar masalah dan rencana awal.
Catatan kemajuan ditulis pada lembar khusus
yang dapat diisi setiap saat oleh semua tenaga
kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan pasien,
asal sesuai dengan nomor dan judul masalahnya.
Catatan kemajuan merupakan catatan pula untuk
pelaksanaan pengelolaan pasien setiap saat.

Fungsi dari catatan kemajuan

adalah :
a. Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir waktu
demi waktu apa yang sedang terjadi, apa yang sedang
dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk
dikerjakan.
b. Merupakan penilaian periodik-terhadap pelayanan
medik yang diberikan.
c. Merupakan gambaran proses penyakit berdasar data
yang ada.
d. Merupakan data untuk penilaian periodik terhadap
pendidikan kedokteran.
e. Merupakan data penting untuk lnformasi pihak ketiga
seperti pengdilan (visum et repertum), asuransi

2. Ketentuan dan Petunjuk

Penulisan catatan Kemajuan :
a. Catatan kemajuan harus selalu mengacu pada
daftar masalah yang sudah lengkap yang
meliputi :
1) Masalah yang harus segera diselesaikan
2) Masalah yang akan diselesaikan
3) Masalah aktif dan tidak aktif.
Daftar masalah harus jelas dan dapat
dipercaya, termasuk penyeragaman istilah
untuk mengurangi salah penafsiran dapat
diperbaiki atau ditambah masalah yang baru.

b.

Seluruh
tim
yang
merigelola
pasien
menggunakan catatan kemajuan yang sama tidak
menggunakan lembaran sendiri-sendiri, kecuali
untuk lembaran-lembaran monitoring seperti;
lembar pengobatan, kontrol istimewa dsb.
c.
Catatan kemajuan harus ditulis secara singkat
tetapi lengkap.
d. Catatan kemajuan dibuat setiap saat oleh setiap
petugas yang mengelola pasien dengan diberi
tanda tangan dan nama terang yang membuat
catatan.
e.
Masalah yang ditemukan pada waktu
pemeriksaan
lanjutan
(follow
up)
dapat
ditambahkan langsung pada daftar masalah
dengan diberi tanggal dan nomor.

Catatan kemajuan ini

berisi
a.
b.
c.
d.

Data Subjektif (S)

Data Objektif (O)
Analisa/Penilaian (A)
Rencana Lanjutan (P)

a.Data Subyektif (S)

Data
subyektif
dikumpulkan
dengan
wawancara (anamnesa)
Data ini meiliputi keluhan, reaksi, perangai
maupun perasaan pasien yang ada kaitannya
dengan masalah dan ataupun pelaksanaan
rencana pengelolaan pasien.
Sering kali data subyektif yang didapatkan
disini sangat bermanfaat untuk memperjelas
sebab masalah.

b. Data Obyektif (0)

Pengumpulan data obyektif didapat dari pengamatan
langsung oleh dokter yang merawat maupun perawat
yang menemukan gejala tertentu pada pasien.
Data obyektif bisa berupa pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
khusus
maupun
pemeriksaan
laboratorium.
Disamping itu hasil pengobatan dan reaksi pengobatan
dan reaksi pengobatan harus dimasukan pula apa
adanya.
Kesalahan yang fatal adalah kebiasaan dokter untuk
tidak menuliskan data negatif karena dianggap tidak
perlu Padal data negatif bisa mempunyai arti yang
positif.

c. Analisis/Penilaian/Penafsiran
(A)

Analisis dari data subyektif, obyektif dalam kaitannya

dengan masalah yang ada, yaitu adanya ketidak
sesuaian hasil lab.
Hasil pemeriksaan penunjang dan laoratorium perlu
ditafsirkan secara benar, demikian pula pelaksanaan
rencana pengobatan dan tindakan harus betul-betul
dinilai apa adanya.
Pengalaman dan kematangan seorang dokter dalam
melakukan analisis sangat berpengaruh terhadap hasil
akhir pengelolaan pasien. Tidak dapat disangkal bahwa
peranan dokter dalam tim akan sangat menunjang
pengelolaan pasien yang lebih baik karena merupakan
hasil pemikiran beberapa orang secara terpadu.

Dari analisis data subyektif dan data obyektif Ini

diharapkan ada perubahan daftar masalah yaitu :
- Masalah yang sudah dapat dapat diatasi perlu
diberi tanda panah (
) dan diberi tanggal
selesainya masalah. Demikian pula masalah
yang menjadi tidak aktif.
- Masalah baru yang muncul selama perjalanan
penyakit perlu ditambahkan didalam daftar
masalah atau dalam daftar masalah sementara
sampai masalahnya menjadi jelas. Masalah baru
harus diberi judul dan tanggal serta nomor
masalah.

d. Rencana Lanjutan ( P )
Sejalan dengan perjalanan penyakit baik kemajuan
maupun kemunduran, sesuai dengan hasil analisis yang
dilakukan perlu dibuat rencana lanjutan dalam proses
pengelolaan pasien.
Recana lanjutan harus harus berdasarkan pada masalah
yang ada dan meneruskan / melenjutkan rencana awal.
Untuk memudahkan membuat rencana lanjutan,
setelah melakukan analisis, dokter ataupun perawat
harus membuat kesimpulan atau resume.
Dengan membuat kesimpulan atau resume diharapkan
dokter dapat melihat suatu gambaran yang meyeluruh
dari pasiennya.

 Bebebrapa menulis menganjurkan untuk

membuat flow sheet yang memuat unsur Waktu
pada kolom horisontal dan indikator pada kolom
vertikal.
Dengan melihat/mengamati flow sheet setiap
dokter yang terlibat dalam penanganan pasien
baik dokter jaga maupun dokter bangsal dapat
secara cepat dan jelas melihat perkembangan
keadaan medis pasien.
Flow sheet dapat juga dipakai untuk menilai
aktifitas rutin perawat dan analisi biaya bagi
penyusunan/penghitungan biaya pasien

Resume / Ringkasan
Merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan
masalah seorang pasien selama dirawat di rumah
sakit.
Resume atau ringkasan dapat pula diartikan sebagai
laporan pertanggungjawaban
seoarang dokter
dalam marawat pasien.
Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan jawaban
untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge dan
sekaligus berfungsi sebagai ucapan terima kasih dan
penghargaan bagi dokter yang telah mau mengirim
pasien ke rumah sakit.
Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum
seluruh data sejak awal sampai akhir perawatan

2. Tujuan Resume
a. Untuk menjamin Kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi dan bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima apabila pasien dirawat kembali
b. Sebagai bahan penilaian bagi pihak manajemen atau
Komite Medis rumah sakit
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan badan atau
perseorangan tentang bukti perawatan atau data
selama perawatan dari seorang pasien, seperti
asuransi, pengadilan, pendidikan dll.
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas,
dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang
menerima rujukan.

3. Resume meliputi :

a. Identifikasi pasien

b. Bagian daftar masalah dengan identifikasi masalah, cara pemecahan maslah

dan hasilnya
c. Resume memuat risalah secara ringkas dengan mengingat faktor SOAP
yaitu keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam perawatan, hasil
pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai
perwatan
d. Penangan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit, dan
rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan
e. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi
dengan masalah-masalah yang masih belum dapat dipecahkan atau
terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter mangani selanjutnya
secara cepat dapat membuat rencana yangtepat untuk setiap pasiennya.
f. Resume juga harus memuat saran-saran, yang merupakan bagian penting
dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume tadi.

E. Keuntungan dan Kekurangan

POMR
1. Kelebihan/Keuntungan POMR
Beberapa keuntungan POMR yang sangat berguna
dalam pelayanan,
a. Memungkinkan setiap staf medik maupun paramedik
untuk melakukan pelayanan secara menyeluruh (Total
Care) dari semua masalah yang ada pada seorang pasien
b. Memudahkan kerja tim medis
dalam melakukan
pengelolaan pasien secara terpadu dan memudahkan
evaluasi secara menyeluruh
c. Memudahkan si pemakai rekam medis untuk menilai
masalah mana yang aktif, yang tidak aktif, yang telah
teratasi dan yang sedang ditangani tanpa harus
mengikuti diskusi yang dilakukan setiap saat.

d. Memudahkan siapa saja yang terlibat dalam

pengelolaan pasien untuk melakukan follow
up dan menggabungkan informasi dalam satu
catatan kemajuan
e. Dengan resume/ringkasan memudahkan
staf pimpinan untuk melakukan audit
/penilaian mutu pelayanan di rumah sakit dan
meningkatkan fungsi rujukan rumah sakit
f. Memudahkan pelaksanaan penelitian di
rumah sakit

Beberapa Keuntungan POMR yang berguna

untuk pendidikan dokter dan dokter
ahli antara lain :
a.

b.
c.

Merangsang
segenap
pelaksana
pelayanan
kesehatan (dokter, mahasiswa, paramedik, dll)
untuk menggunakan cara fikir yang logis dan
sistematis dalam mengenal dan memahkan maslah
yang dihadapi pasien.
Dengan
sistematis
menyajikan
data
yang
memungkinkan penggunaan rekam medis secara
efisien
Memungkinkan komunikasi yang lebih baik
termasuk dalam alih pikiran dan pengetahuan
kepada anggota tim yag lain (ternasuk, mahasiswa,
dokter jaga, maupun doketr yang merujuk pasien)

d. Merupakan sarana pendidikan baik dalam

e.
f.
g.
h.
i.

diskusi kasus, latihan pemecahan masalah

maupun dalam pelaksanaan pendidikan calon
dokter ahli sehari-hari
Penting untuk mempersiapkan sistem komputer
untuk rekam medis
Sangat bermanfaat untuk penanganan kasus
terpadu terutama di rumah sakit pendidikan
Sangat membantu penelitian oleh mahasiswa
kedokteran maupun mahasiswa keperawatan
Menyajikan data dengan lebih ilmiah yang
relevan dengan masalah yang dihadapi pasien
Dapat meningkatkan Kualitas pelayanan
kesehatan
dan
kualitas
pelaksanaan
pendidikan

Kelemahan dan Hambatan

POMR
a.

b.

c.

Waktu yang dibutuhkan untuk menulis rekam medis

lebih lama, karena setiap petugas yang terlibat harus
memikirkan seluruh proses pengelolaan pasien secara
cermat semua permasalahan. Hal ini terjadi pada
penulisan relam medis yang pertama kali pasien
berobat/dirawat
Merupakan cara yang relatif baru bagi
sebagian
dokter dan paramedik yang sebelumnya terbiasa
dengan cara tradisional, sehingga perlu usaha keras
untuk merubah kebiasaan
Bagi dokter baru dan mahasiswa tidak akan menjadi
masalah karena langsung dikenalkan dengan sistem
POMR
Kesalahan atau ketidakcermatan dalam menulis daftar
masalah dapat merugikan penaganan selanjutnya.