Standar Dokumentasi Keperawatan

By: Ririn Anantasari

 Definisi
• Merupakan kebijakan/garis penentuan
terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan atau ukuran/model terhadap
hal yang sama tepat dengan akurat
 Standart
• Standar I
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien
data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
• Standar 2
Diagnosa keperawatan didapat dari data status kesehatan.
• Standar 3
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari
diagnosa keperawatan.
• Standar 4
Rencana keperawatan secara medis termasuk pendekatan secara
medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa
keperawatan
Standar 5
Sikap perawat terhadap pasien sangat
diperlukan bagi proses penyembuhan.
Standar 6
Sikap perawat menolong pasien untuk
meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
Standar 7
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien
ditentukan oleh klien dan perawat.
Standar 8
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan
didokumentasi serta revisi untuk rencana
keperawatan selanjutnya.
 Komponen dan kriteria standar dokumentasi
keperawatan yang dirumuskan DepKes
tahun 1995 sbb:
A. Standart pengkajian data keperawatan.
Komponen pengkajian keperawatan meliputi ;
1.      Pengumpulan data dengan kriteria: Kelengkapan
data sistematis, menggunakan format, akurat, dan
valid
2.      Pengelompokkan data dengan kriteria: data
biologis, data psikilogis, data sosial dan data spiritual
3.      Perumusan masalah dengan tingkat kriteria
kesenjangan antara status kesehatan dengan norma
dan pola fungsi kehidupan
B. Standart diagnosa keperawatan
Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk
menentukan kesenjangan.
1.      Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab
kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan klien.
2.      Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang
perawat.
3.      Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah,
penyebab dan gejala tanda atau terdiri dari masalah dan
penyebab.
4.      Diagnosa keperawatan aktual untuk perumusan status
kesehatan klien yang sudah nyata terjadi.
5.      Diagnosa keperawatan potensial untuk perumusan
status kesehatan klien yang kemungkinan besar akan terjadi
apabila tidak dilakukan upaya pencegahan
C. Standart perencanaan keperawatan
Komponen keperawatan meliputi:
1.      Prioritas masalah dengan kriteria:
- mengancam kehidupan: prioritas yang pertama
- masalah kesehatan: prioritas yang kedua
- Yang mempengaruhi perilaku: prioritas ketiga.
2.      Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria :
Tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas, di susun
berdasarkan diagnosa keperawatan, spesifik pada diagnosa
keperawatan, dapat diukur, realistik menggunakan komponen
yang terdiri dari subyek perilaku klien, kondisi klien, dan
kriteria tujuan
3.      Rencana tindakan
Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan merupakan
alternatif tindakan secara tepat, melibatkan dan melakukan
tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknik
yang telah ditentukan.
D. Standart Evaluasi
Kriteria:
1.      Pengkajian ulang diarahkan pada
tercapainya tujuan atau tidak.
2.     Prioritas dan tujuan baru di tetapkan
serta pendekatan keperawatan lebih lanjut
dilakukan dengan tepat dan akurat.
3.    Tindakan keperawatan yang baru di
tetapkan dengan cepat dan tepat.
 ASPEK LEGAL
DOKUMENTASI
 DEFINISI
• Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari
kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua
aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau
pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan
keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.
• Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan
sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status
kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons klien terhadap asuhan
keperawatan yang diterimanya.
 IMPLIKASI DOK-PER

• Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan

dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi sangat diperlukan untuk
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan
KOMPONEN DATA YANG RELEVAN MENURUT
HUKUM
• Kondisi fisik, mental dan emosi.
• Perilaku.
• Program pengobatan/perawatan.
• Respon pasien terhadap perawatan
 PEDOMAN PENCATATAN DATA
YANG RELEVAN MENURUT HUKUM
• Memahami dasar hukum dari tuntunan mal
praktek bagi perawat yang terlibat.
• Memberikan informasi kondisi pasien secara
tepat.
• Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat
mengenai penggunaan proses keperawatan.
• Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu dokumentasi
keperawatan sangat dianjurkan untuk memenuhi standar
profesi, kelengkapan dan kejelasan mutlak disyaratkan dalam
penulisan dokumen keperawatan

• Segeralah mencatat sesaat setelah selesai

melaksanakan suatu asuhan keperawatan
• Penggunaan tinta
-       Tinta hitam/biru.
• Tanda tangan.
• Kesalahan.
-       dicoret, lalu diatasnya ditulis salah
kemudian ditanda tangani.
• Buatlah salinan untuk diri sendiri
• Waktu
• Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan
lain
•Hindari penulisan yang bersifat umum
• Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang
meragukan berilah catatan/tulisan: perlu klarifikasi
• Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong,
tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik
yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut
telah berakhir
 Situasi yang Menimbulkan Kecenderungan
Tuntutan Hukum
1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan/salah
memberi obat
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan
habis pakai yang digunakan (kasa steril)
4. Menyebabkan klien
terancam perlukaan
5. Penghentian obat oleh
perawat
6. Tidak memperhatikan teknik
antiseptik yang semestinya
7. Tidak mengikuti standar
operasional prosedur yang
seharusnya
8. Lalai dalam tugas
 SISTEM
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 MANUAL
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
• Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai
segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang .
• Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga
sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui,
memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan
asuhan  keperawatan yang diselenggarakan di rumah
sakit (Fisbach, 1991).
 
 Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
1. Naratif
Bentuk naratif : pencatatan tradisional,
bertahan paling lama dan fleksibel. Karena
suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal
dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi pada sumber.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat
urutan kejadian/kronologisnya.
 Keuntungan catatan naratif
• Pencatatan secara kronologis memudahkan
penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
• Memberi kebebasan kepada perawat untuk
mencatat menurut gaya yang disukainya
• Format menyederhanakan proses dalam
mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes
 Kelemahan catatan naratif
• Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-
putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya
kurang berarti
• Sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
• Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber
• Membuang banyak waktu
• Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit
interpretasi
• Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak
waktu
 2. Flowsheet (bentuk grafik)
• Memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang
tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu), berat badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam
dan pemberian obat
• Sering digunakan di IGD
 3. Checklist
• Suatu format pengkajian yang sudah dibuat
dengan pertimbang-pertimbangan dari
standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan
Keuntungan model flowsheet dan checklist

• Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

• Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak
terputus-putus
• Mudah dalam mencari informasi per item
pengkajian dan catatatan lain
 Kelemahan
• Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai
yang kita inginkan
• Harus mengikuti alur dalam pengisian
flowsheet dan checklist.
 3 prinsip Dokumentasi keperawatan
(Carpenitto, 1991)
a.      Brevity (ringkas)
b.      Legidibility (mudah dibaca)
c.       Accuracy (sesuai data px)
           
 Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Computer (elektronik)
• Computerized nursing documentation adalah 
suatu modul keperawatan yang
dikombinasikan dengan sistem komputer
rumah sakit ke staf perawat
Manfaat Electronik health Record (EHR)
• Hemat biaya
• Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
• Penyimpanan data (Record) pasien  menjadi lebih lama
• EHR yang dirancang dengan baik akan  mendukung
ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan
• Membantu dalam mencari informasi yang
• Meningkatkan produktivitas bekerja
• Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan
pencatatan
 Keuntungan EHR
• Standarisasi :
pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat
diketahui
• Kualitas:
- meningkatkan kualitas informasi klinik
– meningkatkan waktu berfokus pada pemberian asuhan
• Accessibility & legibility:
mudah membaca dan mendapat
informasi klinik tentang
semua pasien dan suatu lokasi
 Permasalahan bagi perawat
• pelatihan yang tidak cukup
• perhatian terhadap  keamanan data
• stress karena adanya tambahan beban kerja
• kerjasama antar disiplin rendah
 Solusi
• Kerjasama organisasi profesi perawat
dengan institusi pelyanan kesehatan
-  Pelatihan dan seminar
-  Pelatihan penggunaan computer terutama
berkaitan dengan tehnis pencatatan dan
software yang digunakan.
-  Perlu kerja sama dengan pihak luar (swasta)
dalam hal penyediaan computer.