Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi Komputer

(Computerized Nursing
Documentation)

Pertemuan XI & XII

 OUTLET
• Pendahuluan
• Pengertian Dokumentasi Keperawatan
• Tujuan Dokumentasi Keperawatan
• Pengertian Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Komputer.
• Manfaat Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Komputer.
• Model Dokumentasi Keperawatan
• Persiapan Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputer
Computerized Nursing
Documentation
 Pendahuluan
• Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di
beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih
menggunakan pendokumentasian tertulis.
• Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat
karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang
telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk
mengisinya.
• Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan
form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak
tersedia.
• Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai
kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa
lembaran-lembaran kertas sering terselip.
 Next...
• Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat
penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika
sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan.
• Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan
akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi
bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat
berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan
hukum.
 Definisi Dokumentasi Keperawatan

• Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai

segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang
• Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal
penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu
asuhan keperawatan (Kozier,E. 1990). Selain itu
dokumentasi keperawatan merupakan bukti
akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh
seorang perawat kepada pasiennya.
 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
• Menurut Moorhead, S & Delaney, C (1998) Dokumentasi
Keperawatan merupakan alat ukur untuk mengetahui, memantau
dan menyimpulkan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di
rumah sakit.
• Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan yang baik, efesiensi dari
kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam
pelayanan kesehatan professional.
• Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan
memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di
dalamnya.
• Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi
dalam perawatan pasien.
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi
Komputer/Computerized Nursing Documentation

• Computerized Nursing Documentation adalah suatu kombinasi

antara sistem komputer rumah sakit dengan dokumentasi
Keperawatan yang diisi oleh staf perawat.
• Perawat dengan sistem yang terkomputerisasi ini, dapat
melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan
disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu
lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies.
• Dokumentasi Keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam
rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian
asuhan keperawatan yang dibuat. Pencatatan dan pelaporan
menjadi lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan
perawat akan lebih sering berada di samping pasien.
 Manfaat Dokumentasi keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputer

Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical Record (EMR)

memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
• Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
• Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
• Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama.
• EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung
ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan.
• Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat
membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
• Meningkatkan produktivitas bekerja.
• Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan
pencatatan.
 Next...
Menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat
beberapa keuntungan utama dari Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Tehnologi Komputer yaitu :
• Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai
standar yang mudah dan cepat diketahui.
• Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan
sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada
pemberian asuhan.
• Accessibility dan legibility, mudah membaca dan
mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan
suatu lokasi.
 Next...
• Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi
Komputer yang diselenggarakan di University medical
center Heidelberg selama 18 bulan.
• Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan
yang sangat baik dari sisi kuantitas dan kualitas
dokumentasi .
• Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi
keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kualitas
hubungan antar perawat.
• Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari
rencana keperawatan
(Cornelia et all ,2007).
 Model Dokumentasi Keperawatan

• SOR (Source-Oriented Record)

• POR (Problem-Oriented Record)
• PROGRESS NOTES
• CBE (Charting By Exception)
• PIE(Problem, Intervention & Evaluation)
 1. Source-Oriented Record (SOR)
Istilah : Catatan Tradisional
Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan
sendiri atau terpisah , terdiri dari 6 komponen :
• Admission sheet : biodata
• Lembar intruksi dokter
• Lembar riwayat medic
• Catatan perawat
• Catatan dan laporan khusus
• Kartu grafik/pencatatan
Next...
 Keuntungan dan kerugian SOR
Keuntungan :
• Menyajikan data secara berurutan
• Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat
berbagai informasi
• Format dapat menyederhanankan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon
klien atau hasil
 Keuntungan dan kerugian SOR
Kerugian SOR :
• Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak
berdasarkan urutan waktu
• Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak
mengulang dari awal
• Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan.
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
• Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau analisa
• Perkembangan klien sulit dimonitor
• Menghabiskan waktu
• Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa
penghubung yang jelas.
 2. PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR)
• Diperkenalkan : Dokter. Lawrence Weed (USA)
Awal : POMR (Problem Oriented Medical
Record)
• Merupakan alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah pasien,
merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan
serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien.
 Next...
Komponen POR terdiri dari:
1. Data Dasar
a. Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS.
b. Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan
fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium
c. Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang
dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah.
d. Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan kebutuhan
2. Daftar Masalah
e. Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
f. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal
teridentifikasinya masalah
g. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan setiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah.
 Next...
3. Daftar awal rencana asuhan
a. Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah
b. Terdiri dari tiga bagian :
• Diagnostik
• Usulan terapi
• Pendidikan klien
4. Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)
• Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama.
Next...
 Keuntungan dan Kerugian POR
Keuntungan POR :
• Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi
• Adanya kontinuitas dari askep
• Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
• Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa
Perawatan dan untuk masalah keperawatan, membantu
mengingatkan.
• Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan
 Keuntungan dan Kerugian POR
Kerugian POR :
• Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
• Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau munculnya masalah baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah
• SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yang sangat lambat
• Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow
sheet untuk pencatatan tidak tersedia
• P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
 3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter,
pekerja sosial dll
 Next...
b. Flow sheet
1) Memungkinkan perawat mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang dan tidak perlu ditulis secara
naratif.
2) Biasanya berisi TTV, TD, BB, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat
3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R.
Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
 Next...
c. Discharge notes (catatan pemulangan)
1) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan
pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan meliputi :
• Masalah kesehatan yang masih aktif
• Pengobatan terakhir
• Penanganan yang masih harus diteruskan
• Kebiasaan makan dan istirahat
• Kemampuan untuk asuhan mandiri
• Jaringan dukungan
• Pola/gaya hidup
• Agama
 Next...
2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan melakukan
home care dan sebagai informasi bagi pasien
3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
• Menguraikan tindakan keperawatan
• Menguraikan informasi yang disampaikan
• Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan
tindakan tertentu d) Menjelaskan keterlibatan
anggota keluarga dalam asuhan
• Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah
 Next...
4) Informasi untuk klien hendaknya :
• Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah
dipahami b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu
• Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
• Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang
• Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa
dihubungi keluarga/pasien
Next...
 4. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
• Adalah Sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
• Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet yang
merupakan kesimpulan penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian termasuk
intruksi dokter atau perawat, grafik, catatan
pendidikan dan catatan pemulangan pasien.
Next...
 Keuntungan dan Kerugian CBE
Keuntungan CBE :
• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
• Data yang tidak normal nampak jelas
• Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
• Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
lain
• Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan
• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
• Data pasien dapat ditulis secepatnya.
• Informasi terbaru dapat diletakkan pada Tempat Tidur pasien. i. Jumlah
halaman lebih sedikit
• Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
 Keuntungan dan Kerugian CBE
Kerugian CBE :
• Pencatatan secara narasi sangat singkat,
tergantung pada “checklist”
• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
• Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
• Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
• Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan
dengan adanya suatu masalah
 Pedoman Penulisan CBE :

• Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan

disimpan sebagai catatan yang permanent
• Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi
untuk semua Diagnosa Perawatan
• Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan
discharge notes
• Menggunakan format SOAPIER
 5. PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION (PIE)

• Adalah untuk menghilangkan rencana perawatan yang

tradisional dan memasukkan rencana perawatan yang
kontinue ke dalam dokumentasi harian.
• Tujuan adalah menyederhanakan proses dokumentasi,
menyatukan rencana perawatan dan catatan perkemb,
penulis secara ringkas askep yang direncanakan dan
diberikan
• Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan primer.
• Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian setiap
masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
 Sistem PIE terdiri dari :
1. Lembar alur perawatan pasien dan pengkajian
• Adalah Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria pengkajian yang
spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia.
• Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk
mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka
dan prosedur.
 
2. Catatan perkembangan
• Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan
menggunakan (jika mungkin) Diagnosa
• Perawatan dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Diagnosa
Medis.
 Keuntungan dan Kerugian PIE
• Keuntungan PIE :
• Menyederhanakan proses pencatatan dan
pengkajian
• Mendorong penggunaan diagnosa keperawatan
• Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi min
setiap 8 jam/pergantian shift.
• Disenangi oleh para dokter
• Meningkatkan kredibilitas professional
 Keuntungan dan Kerugian PIE
Kerugian PIE :
• Kesulitan mengevaluasi perkembangan pasien karena
tidak adanya kriteria hasil.
• Rencana prwtn merupakan tanggung jawab perawat RN,
maka perawat LPN kesulitan untuk pendokumentasikan
tindakan.
• Tidak sesuai untuk pasien yang perubahannya
masalahnya lama misalnya untuk pasien dengan penyakit
kronis.
• Dokumentasi panjang terutama bila pasien punya banyak
masalah.
 Persiapan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi
Komputer

• Pendokumentasian Keperawatan berbasis tehnologi komputer

memberi banyak manfaat dan keuntungan bagi asuhan keperawatan
walaupun merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di
Indonesia.
• Perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat
bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat
mempersiapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan
keperawatan
2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama
berkaitan dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan.
3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah
sakit pemerintah dalam hal penyediaan komputer.
Thanks
Guys....