Askep Praktek Gadar Full Baru

1.
KASUS 1
TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT

(INNISIAL ASSESMENT)
A. TRIASE
NRM :
FORMULIR TRIASE Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Tahir : -
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang Jam Registrasi
( v ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab :
Alamat Kontak : Tidak ada Pengantar Pasien Ambulans 118 ( ) DOA
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : Paien mengalami penurunan kesadaran ( v ) Trauma ( ) Non trauma
Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada ( ) Ostetri RC = (-/-)
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum : trauma
Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA- URGENT NON URGEN FALSE EMERGENCY
(Merah) (Orange) TANDA (Kuning) (Hijau) (Putih)
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( v ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( v ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
x/mnt ( ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < x/mnt ( v ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak 50 atau TD. : >120-150 x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( ) TD sistol mmHg
( ) Pucat ( ) Pucat ( ) TD sistol > >120-150 ( ) TD diastol 80
( ) Akral ( ) Akral Makanan : 150 mmHg mmHg mmHg
dingin dingin ( ) TD diastole ( ) TD diastole
( ) CRT < 2 Obat : > 100 >80-100
detik mmHg mmHg
Disability ( v ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15
Pasien masuk ke ruang gawat darurat berlaber merah.
Perawat
(Atika Cahya Wahyudiana )
B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)
A. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( v ) Wanita
Nama pasien : Ny. W Umur : 21 Tahun No. RM: - -
Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :
Alamat kantor : Telp :
Alamat rumah : Telp :
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal: pukul:
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
B. PENGKAJIAN
Keluhan utama: hematoma di bagian kepala atas sebelah kiri dan terpasang neck collar
Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Gangguan Ventilasi :  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Tidak bebas: obstruksi  Mengajarkan teknik batuk efektif.
Pangkal lidah jatuh  Gangguan bersihan  Melakukan pengisapan lendir.
Sputum  jalan nafas tidak efektif  Memasang oro/ naso faringeal airway
Darah   Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Spasme   Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak
Benda Asing  sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin lift.
Suara nafas: Lain-lain………………
Normal 
Stridor 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara
Pola nafas: Apnoe nafas.
 Apneu  Dyspneu Pola nafas tidakefektif  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu  Takhipneu  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
 Orthopneu indikasi
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
Bunyi Nafas:  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Vesikuler Whezing indikasi
 Stridor  Ronchi Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
Irama Nafas Lain-lain………………

Teratur  Tidak teratur
Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada  Cuping
hidung
Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut
C. Circulation  Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
Akral: Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital.
 Hangat  Dingin perifer  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
Pucat :  Ya  Tidak  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
Cianosis : Ya  Tidak  Mengobservasi keseimbangan cairan.
Pengisian Kapiler  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
 < 2 detik  > 2 detik kontraindikasi.
Nadi: Teraba  Tidak teraba  Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
Tekanan darah 100/60 mmHg  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
Perdarahan :  Ya Tidak syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
Jika Ya ………. Cc mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
Lokasi pendarahan............... saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
Kelembaban kulit : Lembab  kesemutan.
Kering Lain-lain………………
Turgor:  Normal  Kurang
Adanya riwayat kehilangan cairan  Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( ) Gangguan  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
muntah,( ) luka bakar ( v ) keseimbangan  Memberikan cairan peroral jika masih
perdarahan. cairan :shock memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
hipovolume  Memberikan cairan melalui intra vena.
Akral:  Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan
 Hangat  Dingin kapilary refill.
Pucat :  Ya  Tidak  Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang
Cianosis : Ya  Tidak kateter dll.
Pengisian Kapiler  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
 < 2 detik  > 2 detik diperlukan.
Nadi: Teraba  Tidak teraba  Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Tekanan darah 100/60 mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak Kolaborasi:
Jika Ya ………. cc  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.
Lokasi pendarahan kepala atas  Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
sebelah kiri penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi
Kelembaban kulit : susah didapat
Lembab  Kering Lain-lain………………
Turgor:  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade:
D. Disability.  Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat kesadaran : 7 Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
Nilai GCS dewasa jaringan serebral  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
:E: 2 M : 4 V: 1  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
Pada Anak : A V P U. indikasi.
Pupil  Normal,  Mengobservasi kecukupan cairan
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor Kolaborasi;
 An Isokor  Pemberian Oksigen
Diameter  1mm  2 mm  Pemasanagan infuse.
 3mm  4mm  Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
Penilaian Ekstremitas  Memberikan terapi sesuai indikasi
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak Lain-lain……………………….
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
Adanya trauma pada PQRST.
daerah;………..  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
Daerah : kepala atas sebelah kiri nyeri
- ukuran luas cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: ( v ) analgetik,( v ) oksigen (v ) Infus
Lain-lain……………… ( ) perekaman EKG.
Rahma Rizky Fajriati
C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

1. Pengkajian :
a. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : pasien mengalami penurunan kesadaran
- Perjalanan Penyakit : diakibatkan kecelakaan
- Keluhan tambahan : tidak ada
- Alergi obat : tidak ada
- Obat-obat yang biasa diminum : tidak ada
- Penyakit masa lalu : tidak ada
- Makan terakhir : tidak ada
- Event of leading : kecelakaan lalu lintas
b. Pemeriksaan Fisik :
- P. Fisik Fokus :
Terdapat hematoma di bagian kepala atas sebelah kiri
Terpasang neck kollar
- P. Fisik sistem lain dan TTV :

RR : 32 x/mnt
Saturasi O2 : 94%
Nadi : 142 x/mnt
TD : 100/60 mmHg
GCS :7
Suhu : 36.2oc
c. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
X-Ray
CT-Scan
MRI
Diagnosa Rencana Inv. Kep. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

Keperawatan Medik
Pola napas 1. Memberikan 1. Pemberian 1. Posisikan 1. RR : 20
tidak efektif posisi O2 pasien x/mnt
semifowler jika 2. Pemeriksaan dengan 2. Dinding
tidak ada kontra AGD posisi semi dada
indikasi fowler mengemban
2. Memperhatikan 1. Perhatikan g bersamaan
pengembangan retraksi
dinding dada dinding
dada
Risiko 1. Mengawasi Tidak ada 1. Awasi 1. Akral teraba

gangguan adanya adanya hangan dan
perfusi perifer perubahan perubahan tidak pucat
warna kulit warna kulit (kemerahan)
2. Mengukur 2. Ukur tanda- 2. RR : 20
tanda-tanda tanda vital x/mnt
vital 3. Kaji 3. TD : 120/80
3. Mengkaji kekuatan mmHg
kekuatan nadi nadi perifer 4. Nadi : 80
perifer 4. Observasi x/mnt
4. Mengobservasi tanda-tanda 5. Nadi teraba
tanda-tanda adanya reguler
adanya kompartme 6. Nyeri lokal
kompartmen n syndrom pada luka di
syndrom kepala,
penurunan
mobilitas
Risiko 1. Mengkaji tanda- 1. Melakukan 1. Kaji tanda- 1. RR : 20
gangguan tanda vital dan infus dengan tanda vital x/mnt
keseimbanga tingkat jarum yang dan tingkat 2. TD : 120/80
n cairan : kesadaran besar 2 line kesadaran mmHg
syok 2. Memonitor 2. Menyiapkan 2. Monitor 3. Nadi : 80
hipovolemik intake-output pemberian intake- x/mnt
cairan setiap jam transfusi output 4. Intake-output
: pasang kateter darah jika cairan setiap balance
penyebabnya jam : pasang
perdarahan, kateter
gunakan
koloid jika
darah
transfusi
susah didapat
Risiko Mengobservasi 1. Pemberian 1. Observasi Pasien sadar
gangguan perubahan tingkat oksigen perubahan setelah 1x24
perfusi kesadaran 2. Pemasangan tingkat jam
jaringan infus kesadaran
serebral 3. Monitor hasil
AGD dan
laporkan
hasilnya
Nyeri 1. Mengkaji Pemberian 1. Kaji P : pasien

karakteristik analgesik, karakteristik mengatakan
nyeri, gunakan oksigen, dan nyeri jika dirinya
pendeketan infus 2. Batasi pusing, luka di
PQRST aktifitas kepalanya juga
2. Membatasi yang bertambah nyeri
aktifitas yang meningkatk Q : pasien
meningkatkan an intensitas mengatakan
intensitas nyeri nyeri nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
R : pasien
menunjuk
bagian kepala
atas sebelah kiri
S:4
T : 2 menit
D. Tindakan Definitif :
Pemberian oksigen
Pemeriksaan AGD
Pemasangan infus 2 jalur atau transfusi darah/koloid
Pemberian analgesik
E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)

Dipindahkan ke ruang rawat
KASUS 2
MANAJEMEN HENTI NAFAS & JANTUNG
KASUS :
Skenario Dewasa 2 :
Seorang wanita usia 66 tahun datang ke IGD rumah sakit X diantar oleh petugas ambulan
karena mengalami nyeri dada. Kondisi saat datang masih sadar, menggunakan oksigen 4
lt/mnt. Ketika sedang dilakukan triase mengalami henti nafas dan henti jantung.
TRIASE :
Tugas : analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan masukan ke
ruang berlabel apa?
SURVEY PRIMER
Tugas : dilakukan BHD berhasil nafas sepontan dan denyut jantung positif. anda lakukan
survey primer tahap demi tahap (D R Call N ABCDEFGH) dan tuliskan dalam
format survey primer data yang didapat, pilih diagnose keperawatan/atau anda buat
kembali diagnose keperawatannya, rencanakan intervensinya, implementasikan dan
evaluasi.
SURVEY SEKUNDER
Tugas : anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah stabil. Anda
lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman wawancara dan pemeriksaan
fisik, rencanakan tindakan keperawatan mandiri dan rencanakan konsul ke Ners
Spesialis/dokter spesialis.
TINDAKAN DEFINITIF :
Tugas : analisis rencana tindakan penyelamatan pasien yang diprogramkan oleh medic
(contoh rencana operasi, obat2 emergency). Dokumentasikan.
TRANSPORTASI :
Tugas : analisis setelah seluruh tindakan keperawatan dan tindakan medik selesai, pasien
akan dipindahkan ke ruang apa? Atau dipindahkan ke RS luar? Atau dipulangkan.
Dokumentasikan.

(INNISIAL ASSESMENT)
A. TRIASE
NRM : 123456
FORMULIR TRIASE Nama :Ny. W
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal Tahir : 10 Januari 1955
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang : Jam Registrasi : 06.45
(  ) Ambulan No. Id. : 77889900 Kota/Kab : 06.30
Alamat Kontak : Jl. Pondok Indah No. 9 Pengantar Pasien : Petugas dan ( ) DOA
Suami Pasien Tn H Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : Nyeri Dada ( ) Trauma (  ) Non trauma
Riwayat Penyakit Dahulu : Mengatakan mempunyai Penyakit ( ) Ostetri RC = (-/-)
jantung dan pernah mengalami serangan jantung EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < x/mnt ( ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) CRT < 2 Obat : > 100 >80-100
detik mmHg mmHg
Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15
Perawat
(Aulia Adis Salsabila)
1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( ) Wanita
Nama pasien : Ny. X Umur : 66 Tahun No. RM: 12 - 34 - 56
Nama keluarga : Tn. H Agama : Islam Pekerjaan : PNS
Alamat kantor : Jl. Jendral Sudirman Telp : 081290876566
Alamat rumah : Jl. Pondok Indah No. 9 Telp : 081234567890
Diagnosa Medik : cardiac Arrest
Datang ke RS tanggal: 26 Januari 2021 pukul: 06.30
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama: Nyeri Dada
Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Gangguan Ventilasi :  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Tidak bebas: obstruksi  Mengajarkan teknik batuk efektif.
Pangkal lidah jatuh  Gangguan bersihan  Melakukan pengisapan lendir.
Sputum  jalan nafas tidak efektif  Memasang oro/ naso faringeal airway
Spasme   Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak
Benda Asing  sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin lift.
Suara nafas: Lain-lain………………
Normal 
Stridor 
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara
Pola nafas: Apnoe nafas.
 Apneu  Dyspneu Pola nafas tidakefektif  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu  Takhipneu  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
 Orthopneu indikasi
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
Bunyi Nafas:  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Vesikuler Whezing indikasi
 Stridor  Ronchi  Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD

 Teratur  Tidak teratur

hidung
Jenis pernafasan:
C. Circulation  Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
Akral: Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital.
 Hangat  Dingin perifer  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
Pucat :  Ya  Tidak  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
Cianosis :  Ya  Tidak  Mengobservasi keseimbangan cairan.
Pengisian Kapiler  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
 < 2 detik  > 2 detik kontraindikasi.
Nadi:  Teraba  Tidak teraba  Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
Tekanan darah 150 / 90 mmHg  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
Perdarahan :  Ya  Tidak syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
Jika Ya ………. Cc mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
Lokasi pendarahan............... saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
Kelembaban kulit :  Lembab  kesemutan.
Kering Lain-lain………………
Turgor:  Normal  Kurang
Adanya riwayat kehilangan cairan  Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( ) Gangguan  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
muntah,( ) luka bakar ( ) keseimbangan  Memberikan cairan peroral jika masih
perdarahan. cairan :shock memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
hipovolume  Memberikan cairan melalui intra vena.
Luas luka bakar …. % Grade:  Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan
Lain-lain……………… kapilary refill.
 Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang
kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi
susah didapat
D. Disability.  Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat kesadaran : Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
Nilai GCS dewasa jaringan serebral  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
:E: 3 M : 4 V: 4  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
Pada Anak : A V P U. indikasi.
Pupil  Normal,  Mengobservasi kecukupan cairan
Respon Cahaya +
Ukuran pupil:  Isokor Kolaborasi;
 An Isokor  Pemberian Oksigen
Diameter  1mm  2 mm  Pemasanagan infuse.
 3mm  4mm  Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
Penilaian Ekstremitas  Memberikan terapi sesuai indikasi
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak Lain-lain……………………….
Exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
daerah…. nyeri
- kedalaman luka: ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
Paraf dan nama jelas
Aisyah Putri Nursya’bani

1. Pengkajian :
d. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : Nyeri Dada
- Perjalanan Penyakit :
Riwayat
- penyakit
Keluhanjantung; Mengatakan
tambahan : Nyeri Dada (Angina Pektoris)
mempunyai Penyakit jantung dan
pernah mengalami serangan jantung
Henti Jantung & Henti Nafas

- Alergi obat : Tidak Ada
- Obat-obat yang biasa diminum : Morfin 2-8 mg, Nitrogliserin 5 mg,
Aspirin 160-325 mg
- Penyakit masa lalu : Serangan Jantung (ACS)
- Makan terakhir : 1 jam yang lalu minum susu dan makan roti
- Event of leading : Pada saat melakukan aktifitas yang berlebih.
e. Pemeriksaan Fisik :
- P. Fisik Fokus :
 GCS : 11
 Terdapat Nyeri dada ( Angina Pektoris ) yang disebabkan karna
penyakit jantung coroner
 Distensi Vena Jugularis
 Pupil Mata Isokor
- P. Fisik sistem lain dan TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 100 x/ menit
RR : 27 x/ menit
S : 36,50C
 Kepala : mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada
 Wajah : Simetris, tidak oedema, tada sianosis, ekspresi tegang dan
pucat
 Mata : Kelopak mata normal, konjungtiva ananemis, isokor, sklera
anikterik reflex cahaya ada, tajam penglihatan normal.
 Telinga : Tidak ada serumen, membrane timpani normal,
pendengaran normal
 Mulut : Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang,
kelainan tidak ada
 Leher : Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena
jugularis
 Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat,
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal
fremitus kuat dan simetris
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi vasikuler
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba
kuat
Perkusi : Bunyi redup pada jantung, batas jantung tidak membesar
Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi
jantung tambahan.
 Abdomen
Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar
Perkusi : bunyi timpani
 Genitalia : terpasang kateter
 Ekstermitas : Akral dingin, kekuatan 5/5, tidak ada kelemahan
anggota gerak.
f. Pemeriksaan Penunjang :
1) EKG (Elektrokardiogram)
2) Laboraturium
3) Foto thorax
4) AGD
5) Enzim Jantung

Keperawatan Medik
Penurunan 1. Kaji suhu, 1. Kolaborasi Observasi TTV S: Keluarga pasien
Curah Jantung warna, pemberian RS: mengatakan tangan
kelembaban oksigen RO: TD : 130/80 dan kaki Ny. W sudah
kulit 2. Kolaborasi mmHg N : 100 x/ hangat, sudah tidak
2. Monitor TTV Pemberian menit pucat
3. Monitor status aspirin RR : 27 x/ menit O: TD : 130/80
kardiovaskuler 3. Pantau seri S : 36,50C mmHg
dan status EKG N : 100 x/ menit
pernafasan Memasang Oksigen RR : 27 x/ menit
yang RS: - S : 36,50C
menandakan RO: Terpangsang GCS 11
gagal jantung oksigen nasal kanul 4 Oksigen 4 lt /menit
lt/mnt A: Masalah teratasi
sebagian
Melakukan prosedur P: Intervensi di
tindakan EKG lanjutkan
RS: -
RO: hasil pemeriksaan
irama sinus, adanya
pembesaran atrium
kiri, tidak ditemukan
elevasi segmen ST.
Nyeri Akut 1. Kaji skala nyeri 1. Kolaborasi Mengatur Posisi semi S: Pasien mengatakan rasa
2. Atur posisi tirah Pemberian fowler takut dengan tindakan
baring dengan Analgesik RS: sudah berkurang, tapi
semi fowler Morfin RO: pasien tampak risiko tindakan salah satu
3. Mengajarkan nyaman bisa menyebabkan
teknik non serangan jantung masih
farmakologi: Mengukur skala nyeri pasien pikirkan
distraksi dan RS: pasien mengatakan O: ekspresi wajah rileks,
menganjurkan nyeri agak mengganggu tenang, nampak lebih
meningkatkan RO: skala nyeri 4 kooperatif dengan perawat
istirahat dan dokter
menggunakan A: Masalah belum teratasi
teknik P: Pertahankan intervensi,
komunikasi tambahkan intervensi
terapeutik terkait pemberian motivasi
Intoleransi 1. Tingkatkan 1. Kolaborasi Memonitor status S: Pasien

Aktifitas istirahat dan pemberian fisiologis pasien yang mengatakan
batasi aktivitas oksigen menyebabkan keletihan masih merasakan
dan berkan 2. Kolaborasi dan status
aktivitas sedang Pemberian cardiorespirasi saat ketidaknyamanan/
yang tidak berat. nitrogliserin, beraktivitas nyeri pada dada,
2. Memonitor RS: keluarga namun tingkat
status fisiologis mengatakan jika Ny. W nyeri sudah
pasien yang melakukan aktifitas berkurang,
menyebabkan berlebih seperti senam sehingga aktivitas
keletihan dan yang terlalu energik, dan bisa ditingkatkan
status mengangkat benda berat O: TD : 130/80
cardiorespirasi akan menyebabkan
mmHg
saat beraktivitas nyeri pada dadanya
N : 100 x/ menit
3. Mengkaji pasien RO: keluarga tampak
RR : 27 x/ menit
mengenal situasi kooperatif saat
yang melakukan observasi S : 36,50C pasien dapat
menimbulkan dengan perawat tidur tanpa dirasakan
kecemasan dan adanya keluhan, tidak
menginstruksika Membantu pasien nampak adanya
n pasien menggunakan teknik kelelahan
menggunakan distraksi dan relaksasi A: Masalah teratasi,
teknik distraksi RS: - masalah perlu perhatian
dan relaksasi RO: Pasien tampak secara berkala untuk
nyaman mengurangi risiko
perburukan kondisi
P: Lanjutkan intervensi
D. Tindakan Definitif :
Kolaborasi Pemberian Oksigen 4 lt/ menit
Kolaborasi Pemberian Morfin 2-8 mg,
Kolaborasi Pemberian Nitrogliserin 5 mg
Kolaborasi Pemberian Aspirin 160-325 mg
E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)

Pasien akan di pindahkan ke ruang perawatan
KASUS 3
MANAJEMEN GAWAT DARURAT NAFAS
KASUS :
Skenario Dewasa 3 :
dengan satu hari sebelumnya terjadi peningkatan gangguan nafa. Sesampai di IGD terduduk
tegak di blankar ambulan dengan menggunakan nebulizer Salbutamol.
- RR 36 kali/mnt dengan menggunakan otot-otot asesoris, klien sesak nafas dan
saturasi oksigen 88%.
- Denyut nadi 135 kali/mnt regular dengan kulit pucat dingin dan basah.
- Tekanan darah 140/85 mmHg.
- GCS 14
- Suhu tubuh 37.8oC
- Masa lalu ada riwayat asthma.
TRIASE :
ruang berlabel apa?
SURVEY PRIMER
Tugas : anda lakukan survey primer tahap demi tahap (D R Call N ABCDEFGH) dan
tuliskan dalam format survey primer data yang didapat, pilih diagnose
keperawatan/atau anda buat kembali diagnose keperawatannya, rencanakan
intervensinya, implementasikan dan evaluasi.
SURVEY SEKUNDER
TRANSPORTASI :
Dokumentasikan.
I. TRIASE
NRM :10203040
FORMULIR TRIASE Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Tahir : 17 Agustus 1945
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( - ) Asal rujukan : Jam Datang : Jam Registrasi
( √ ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab : 11.30
Alamat Kontak : Pengantar Pasien ( ) DOA
Jalan Pegangsaan Timur No.15 RT 007/RW 16 Petugas ambulan Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : ( ) Trauma ( √ ) Non trauma
Sesak napas Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : ( ) Ostetri RC = (-/-)
Asma EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( √ ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( √ ) Frek Nafas Frek Nafas 36 ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
x/mnt ( √ ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
jantung ( ) Frek nadi < 135 x/mnt ( √ ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak 50 atau TD. : 140/85 >120-150 x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( √ ) TD sistol mmHg
( ) Akral dingin ( ) Akral Makanan : 150 mmHg mmHg mmHg
dingin tidak ( ) TD diastole ( √ ) TD
( ) CRT < 2 mengonsumsi > 100 diastole
detik makanan mmHg >80-100
apapun mmHg
Obat :
nebulizer
salbutamol
Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( √ ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15
Nyeri ( ) 10 ( ) 9-8 ( ) 7-5 ( ) 4-3 ( √ ) 2-1
Perawat
( Aulia Adis Salsabila )
i. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)
1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( √ ) Wanita
Nama pasien : Ny. Y Umur : 76 tahun No. RM: - -
Nama keluarga : Kimberly Agama : Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat kantor : - Telp : -
Alamat rumah : Jalan Pegangsaan Timur No.15 RT 007/RW 16 Telp : 081387652344
Diagnosa Medik : Asma
Kendaraan: (√) Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama:
Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Rencana dan Tindakan keperawatan

Keperawatan
A. Airway (√) Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Gangguan Ventilasi :  Melakukan pengisapan lendir.
 Tidak bebas: obstruksi  Melakukan jaw thrust,head tilt - chin lift.
Pangkal lidah jatuh   Memasang oro/ naso faringeal airway
Sputum  ( √ ) Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
Darah  ( √ ) Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Spasme (√)  Mengajarkan teknik batuk efektif.
Benda Asing  Lain-lain………………
Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Lain-lain : wheezing
B. Breathing ( √ ) Aktual  Resiko ( √ ) Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara
Pola nafas: nafas.
 Apneu  Dyspneu  Apnoe ( √ ) Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu ( √ ) Takhipneu ( √ ) Pola nafas tidak ( √ ) Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
 Orthopneu efektif kontra indikasi
 Gangguan bersihan ( √ ) Memperhatikan pengembangan dinding dada
Bunyi Nafas: jalan nafas tidak  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Vesikuler ( √ ) Whezing efektif. indikasi
 Stridor  Ronchi Gangguan pertukaran ( √ ) Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
gas.  Menyiapkan pemasangan ETT
( √ ) Teratur  Tidak teratur
Frekuensi : 36 x/mnt

( √ ) Retraksi dada  Cuping
hidung
Jenis pernafasan:
( √ ) Pernafasan dada:
SatO2 : 88%
Lain-lain : sesak napas
C. Circulation  Aktual (√ ) Resiko  BHD

Denyut Nadi arteri carotis : Gangguan (√ ) Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
 Nadi tida ada √ Nadi ada keseimbangan volume (√ ) Mengukur tanda-tanda vital.
cairan : shock  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
Akral: hipovolumi  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Hangat ( √ ) Dingin  Mengobservasi keseimbangan cairan.
Pucat : ( √ ) Ya  Tidak  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
Cianosis : Ya ( √ ) Tidak kontraindikasi.
Pengisian Kapiler  Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
 < 2 detik ( √ ) > 2 detik  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
Tekanan darah 140/85 mmHg syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
Perdarahan :  Ya ( √ ) Tidak mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
Jika Ya (-) Cc saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
Lokasi pendarahan : tidak ada kesemutan.
Kelembaban kulit : √ Lembab   Memberikan cairan melalui intra vena.
Kering ( √ ) Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa
Turgor:  Normal ( √ ) Kurang dan kapilary refill.
Adanya riwayat kehilangan cairan  Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang
dalam jumlah besar: ( - ) diare, (- ) kateter dll.
muntah,( - ) luka bakar ( - )  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
perdarahan. diperlukan.
Luas luka bakar (-) % Grade:  Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
susah didapat
D. Disability.  Aktual √ Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat kesadaran : composentis Gangguan perfusi ( √ ) Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
Nilai GCS dewasa jaringan serebral  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
:E: 4 M : 5 V: 5 indikasi.
Pada Anak : A V P U.  Mengobservasi kecukupan cairan
Pupil √ Normal,
Respon Cahaya ( √ ) + /  - Kolaborasi;
Ukuran pupil: √ Isokor ( √ ) Pemberian Oksigen
 An Isokor  Pemasanagan infuse.
Diameter  1mm  2 mm  Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya.
 3mm  4mm  Memberikan terapi sesuai indikasi
Penilaian Ekstremitas
Sensorik ( √ ) Ya  Tidak. Lain-lain……………………….
Motorik ( √ ) Ya  Tidak
E. exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

Adanya trauma pada  Gangguan mobilitas PQRST.
daerah; tidak ada fisik : ganguan  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada berjalan  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
Daerah : tidak ada nyeri
- ukuran luas - cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: - ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
Lain-lain : tidak ada ( ) perekaman EKG.
Aulia Adis Salsabila
ii. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

1. Pengkajian :
g. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : sesak napas
Mengonsumsi obat-obatan jantung sejak 2 tahun lalu terjadi gangguan
napas.
- Keluhan tambahan :
Klien mengatakan sering batuk dan tidak terdapat dahak
- Alergi obat : klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

- Obat-obat yang biasa diminum : klien mengatakan mengonsumsi propanolol,
bisoprolol
- Penyakit masa lalu : klien mengatakan mempunyai riwayat asma
- Makan terakhir : klien mengatakan 1 jam yang lalu makan nasi dan sayur sop
- Event of leading : Klien mengatakan sedang menyapu halaman dan menghirup asap
pembakaran daun-daun kering tetangga, lalu tiba-tiba sesak napas nya kambuh
kembali.
h. Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan Fisik Fokus :
1. Klien tampak menggunakan otot-otot asesoris untuk bernapas
2. Pengembangan dada simetris
3. Irama pernapasan teratur
4. Frekuensi pernapasan : 28 x/ mnt
5. Taktil fremitus normal
6. Suara perkusi resonan
7. Terdapat bunyi napas wheezing
- Pemeriksaan Fisik sistem lain dan TTV :

1. Kesadaran : Compos mentis
2. Klien tampak gelisah
3. Klien tampak pucat
4. Nadi: 110 x/ menit
5. Pernapasan : 28 x/ menit
6. Tekanan Darah : 135/85 mmHg
7. Suhu : 37,8oC
8. CRT < 2 detik
9. Akral dingin, pucat dan basah
10. Turgor kulit kurang
11. Rambut tipis, beruban dan bersih
i. Pemeriksaan Penunjang :
1. Spirometri
2. Uji provokasi bronkus
3. Pemeriksaan tes kulit
4. Pemeriksaan sputum
5. Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputum
6. Foto thorax
7. Pemeriksaan analisa gas darah.

Keperawata Medik
n
Gangguan 1. Monitor Kolaborasi 1. Memonitor S:
pertukaran frekuensi, irama , penentuan frekuensi, irama Pasien mengatakan
gas kedalaman, dan dosis oksigen. kedalaman, upaya masih terasa sesak
upaya napas. dan pola napas. napas, dan batuk
2. Monitor pola kering.
napas Rs: O:
3. Monitor adanya Pasien - RR:
produksi sputum mengatakan sesak 28x/menit
4. Monitor saturasi napas. - Irama teratur
AGD RO: - Tampak
5. Monitor saturasi - RR: menggunaka
oksigen 28x/menit n otot bantu
6. Auskultasi bunyi - Irama teratur napas
napas - Tampak - Pasien
7. Dokumentasikan menggunaka tampak
hasil n otot bantu takipnea
pemantaauan. napas - Tidak
8. Berikan oksigen - Pasien terdapat
tambahan. tampak sputum
9. Berikan obat takipnea - PaO2: 68
inhalasi. 2. Memonitor mmHg
adanya produksi - Saturasi O2 :
sputum. 90%
RS : - Terdapat
Pasien wheezing
mengatakan A:
batuknya kering Gangguan pertukaran
RO : gas belum teratasi.
Tidak terdapat P:
sputum. Lanjutkan intervensi.
3. Memonitor - Monitor
saturasi AGD dan frekuensi,
Oksigen irama ,
RS : pasien kedalaman,
mengatakan dan upaya
masih terasa sesak napas.
RO : - Monitor pola
- PaO2 : 68 napas
mmHg - Monitor
- Saturasi O2 : saturasi AGD
90% - Monitor
4. Mendengarkan saturasi
bunyi napas. oksigen
RS : Pasien - Berikan
mengatakan oksigen
masih terasa tambahan.
sesak. - Berikan obat
RO : wheezing inhalasi.
5. Memberikan
oksigen tambahan
dan obat inhalasi
RS :
Pasien
mengatakan sesak
berkurang
RO :
Pasien tampak
tenang.
Pola napas 1. Monitor pola Kolaborasi 1. Memonitor pola S:
tidak efektif napas pemberian napas Pasien mengatakan
(frekuensi,kedala bronkodilator (frekuensi,kedala napas terasa sesak
man, dan usaha man, dan usaha dan sedikt lebih
napas) napas) nyaman ketika
2. Posisikan semi RS: diberikan posisi semi
fowler atau fowler Pasien fowler dan
3. Berikan minuman mengatakan sesak bronkoldilator
hangat. napas. O:
RO: - RR: 28x/menit
- RR: - Irama teratur
28x/menit - Tampak
- Irama teratur menggunakan otot
- Tampak bantu napas
menggunaka - Pasien tampak
n otot bantu takipnea
napas A:
- Pasien Pola napas tidak
tampak efektif belum teratasi
takipnea P:
Lanjutkan intervensi
2. Posisikan semi 1. Monitor pola
fowler atau fowler napas
RS: (frekuensi,kedala
Pasien man, dan usaha
mengatakan napas)
sedikit lebih 2. Posisikan semi
nyaman untuk fowler atau fowler
bernapas. 3. Kolaborasi
RO: pemberian
Pasien tampak bronkodilator.
sedikit lebih
tenang untuk
bernapas.
3. Berikan minuman
hangat.
RS :
Pasien
mengatakan
sedikit lebih lega
untuk bernapas
RO:
Pasien tampak
tenang.
4. Berkolaborasi
dalam pemberian
bronkodilator.
RS:
Pasien
mengatakan nafas
sudah tidak terlalu
sesak
RO :
Pasien tampak
tenang
Ansietas 1. Monitor tanda- Tidak ada 1. Memonitor tanda- S:
tanda ansietas. tanda ansietas. Pasien mengatakan
2. Pahami situasi RS : cemas saat asmanya
yang membuat Pasien kambuh
ansietas. mengatakan O:
3. Gunakan cemas terhadap -Pasien tampak
pendekatan yang penyakitnya cemas dan gelisah.
tenang dan RO : -RR : 28x/mnt
meyakinkan. - Pasien - N :110 x/mnt
4. Latih teknik tampak - Pasien tampak
relaksasi. cemas dan lebih tenang ketika
gelisah. dilatih teknik
- RR : 28x/mnt relaksasi
- N :110 x/mnt A:
Ansietas teratasi
2. Memahami situasi sebagian
yang membuat P:
ansietas dan Lanjutkan intervensi.
menggunakan 1. Latih teknik
pendekatan yang relaksasi
tenang.
RS :
Pasien
mengatakan
cemas saat asma
nya kambuh
RO : pasien
tampak lemah dan
pucat
3. Melatih teknik
relaksasi
RS :
Pasien
mengatakan
cemas sedikit
berkurang
RO :
Pasien tampak
lebih tenang
i. TERAPI DEFINITIF :
1. Dilakukan pemeriksaan PEFR

2. Diberikan nebulizer salbutamol
ii. TRANSPORTASI
Klien dipindahkan ke ruang rawat.
KASUS 4
MANAJEMEN GAWAT DARURAT JANTUNG
KASUS :
Skenario Dewasa 4 :
Seorang laki-laki berusia 60 tahun masuk IGD dibawa keluarga dengan keluhan tiba-tiba
pusing dan dada berdebar-debar saat akan kontrol di poliklinik. Pemeriksaan fisik didapatkan
bahwa kesadaran composmentis, tanda-tanda vital tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 200
x/menit, jumlah pernapasan 24x/menit, akral mulai dingin dan klien mengeluh dada berdebar-
debar. Apakah tindakan keperawatan utama pada kondisi tersebut?
TRIASE :
ruang berlabel apa?
SURVEY PRIMER
SURVEY SEKUNDER
TRANSPORTASI :
Dokumentasikan.
FORM
A. TRIASE
NRM : -
FORMULIR TRIASE Nama : Tn.X
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Tahir : 17-07-1960
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal Jam Jam Registrasi
(√ ) Ambulan Rujukan : Datang :
No. Id. : - poliklinik 14.00
Kota/Kab :
Bekasi
Alamat Kontak : Jl. Nias No.4 Pengantar Pasien ( ) DOA
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : Pusing secara tiba-tiba, dan dada ( ) Trauma
berdebar-debar (√) Non trauma Tidak ada denyut nadi :
( ) Ostetri RC = (-/-)
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA- URGENT NON FALSE
(Merah) (Orange) TANDA (Kuning) URGEN EMERGENCY
VITAL (Hijau) (Putih)
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas Bebas (√) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti ( ) Frek Frek Nafas (√) Frek ( ) Frek ( ) Frek Nafas 16-
Nafas Nafas >30 24 x/mnt Nafas 24- Nafas 20- 20 x/mnt
( ) Frek 10 ( ) Wheezing 30 24
x/mnt ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi Frek. Nadi : ( ) Nadi ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung lemah 200x/mnt lemah 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak (√) Frek nadi ( ) Frek nadi x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba < 50 atau TD : 90/50 >120-150 ( ) TD sistol mmHg
( ) Pucat >150 mmHg x/mnt >120-150 ( ) TD diastol 80
( ) Akral x/mnt ( ) TD sistol mmHg mmHg
dingin (√) Pucat Makanan : > 150 ( ) TD
(√) Akral mmHg diastole
dingin Obat : ( ) TD >80-100
(√) CRT < 2 diastole > mmHg
detik 100
mmHg
Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 (√) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15
Nyeri ( ) 10 ( ) 9-8 ( ) 7-5 ( ) 4-3 (√) 2-1
Perawat
( )
1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: (√) Laki-laki ( ) Wanita
Nama pasien : Tn.X Umur : 60 tahun No. RM: - -
Nama keluarga : Tn. P Agama : Islam Pekerjaan : PNS
Alamat kantor : Jl.Penjaringan Telp : -
Alamat rumah : Jl.Nias No.4 Telp : -
Diagnosa Medik : Temponed Cardiac
Datang ke RS tanggal: 15-01-2021 pukul: 14.00
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama:

Keperawatan
Sputum   Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
Spasme   Mengajarkan teknik batuk efektif.
Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Pola nafas: nafas.
 Apneu  Dyspneu  Apnoe  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu  Takhipneu  Pola nafas  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
 Orthopneu tidakefektif indikasi
Gangguan bersihan  Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Vesikuler Whezing efektif. indikasi
 Stridor  Ronchi Gangguan pertukaran  Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD

hidung
Jenis pernafasan:
SatO2 : 96%
C. Circulation  Aktual  Resiko  BHD

Denyut Nadi arteri carotis : Gangguan  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
 Nadi tida ada  Nadi ada keseimbangan volume  Mengukur tanda-tanda vital.
 Hangat  Dingin  Mengobservasi keseimbangan cairan.
Pucat :  Ya  Tidak  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
Cianosis : Ya  Tidak kontraindikasi.
 < 2 detik  > 2 detik  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
Perdarahan :  Ya Tidak mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
Jika Ya ………. Cc saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
Lokasi pendarahan............... kesemutan.
Kelembaban kulit : Lembab   Memberikan cairan melalui intra vena.
Kering  Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan
Turgor:  Normal  Kurang kapilary refill.
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( ) kateter dll.
muntah,( ) luka bakar ( )  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
Luas luka bakar …. % Grade:  Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
susah didapat
Tingkat kesadaran : Gangguan perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
:E: M : V: indikasi.
Pupil  Normal,
Respon Cahaya +/ - Kolaborasi;
Ukuran pupil:  Isokor  Pemberian Oksigen
Sensorik  Ya  Tidak. Lain-lain……………………….
Motorik  Ya  Tidak
5 5
5 5

daerah;……….. fisik : ganguan  Mengajarkan teknik relaksasi.
daerah…. nyeri

1. Pengkajian :
j. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : Dada berdebar-debar (Temponed Cardiac)
- Perjalanan Penyakit : Tn. X berusia 60 tahun masuk IGD dibawa keluarga
dengan keluhan tiba-tiba pusing dan dada berdebar-debar saat akan kontrol di
poliklinik. Pemeriksaan fisik didapatkan bahwa kesadaran composmentis,
tanda-tanda vital tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 200 x/menit, jumlah
pernapasan 24x/menit, akral mulai dingin dan klien mengeluh dada berdebar-
debar.
- Obat-obat yang biasa diminum : obat-obatan hipertensi (Amlodipine)
- Penyakit masa lalu : Hipertensi
- Makan terakhir : Makan siang dengan bubur
- Event of leading : tidak ada
k. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada
b. Wajah : Simetris, tidak oedema, tidak ada sianosis, ekspresi tegang
c. Mata : Kelopak mata normal, konjungtiva ananemis, isokor, sklera
anikterik, reflex cahaya ada, tajam penglihatan normal.
d. Telinga : Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran
normal
e. Mulut : Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, kelainan tidak
ada
f. Leher : Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena jugularis
g. Thoraks :
1) Paru
a) Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak
ada lesi.
b) Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus
kuat dan simetris
c) Perkusi : Bunyi sonor
d) Auskultasi : Bunyi ronchi
2) Jantung
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba kuat
c) Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali
d) Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi jantung
tambahan.
h. Abdomen
1) Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
2) Auskultasi : bising usus 16x/menit
3) Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak terkaji
i. Pembesaran hepar :
Perkusi : bunyi timpani
j. Genitalia : terpasang kondom kateter
k. Ekstermitas : Akral hangat, kekuatan 5/5, tidak ada kelemahan
anggota gerak.

a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 140x/menit
c. Rr : 24x/menit
d. S : 36,5 °C
l. Pemeriksaan Penunjang :
1) EKG
2) Pemeriksaan Thoraks
Diagnosa Rencana Inv. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

Keperawatan Kep. Medik
Risiko 1. Monitor 1. Pemberian 1. Memonitor S:
Penurunan EKG untuk antiangina EKG - pasien
Curah Jantung perubahan (Beta RS : Pasien mengatakan
ST dan T Blocker) mengatakn dada nya
2. Monitor 2. Pemberian dada sudah sudah tidak
aritmia NaCl tidak berdebar-
3. Monitor (500ml/24 berdebar- debar.
Saturasi jam) debar - Pasien
Oksigen RO : Sinus mengatakan
4. Pasang akses Rythme sudah tidak
intravena merasa
5. Berikan 2. Memonitor pusing
terapi Aritmia O:
relaksasi RS : Pasien - TD : 110/70
untuk mengatakan mmHg
mengurangi dada sudah - N:
ansietas dan tidak berdebar 120x/menit
stres debar lagi - Rr :
RO : 24x/menit
TD : 110/70 - S : 36.5℃
mmHg
N: - Akral teraba
120x/menit hangat,
tidak pucat
3. Memonitor A : Masalah
Saturasi Teratasi
Oksigen P : Intervensi
RS : pasien di hentikan
mengatakan
tidak sesak
RO : Spo2 :
96%
4. Memasang
akses
intravena
RS :
RO :
5. Memberikan
terapi relaksasi
untuk
mengurangi
ansietas dan
stres
RS : pasien
mengatakan
sudah merasa
tenang
RO : pasien
tampak
berbaring
dengan
nyaman
D. TERAPI DEFINITIF :
Rencana Pemeriksaan Thoraks
Pemberian Beta Blocker
Pemberian NaCl (500ml/24 jam)
E. TRANSPORTASI
Pasien di pindahkan keruang rawat inap (ruang mawar)
2. Kasus 5
MANAJEMEN FRAKTUR DAN PERDARAHAN

MUSKULOSKELETAL
KASUS :
Skenario Dewasa 5 :
karena mengalami kecelakaan lalulintas jatuh dari motor dengan kecepatan 70 km/jam,
terdapat fraktur pada lengan dan kaki kanan. Kondisi saat datang tidak sadar,
menggunakan oksigen 4 lt/mnt, terdengar ngorok, nafas 40 kali/mnt, nadi 140 kali/mnt,
tampak luka pada area kepala, tampak fraktur tibia fubula, GCS 5.
TRIASE :
ruang berlabel apa?
SURVEY PRIMER
tuliskan dalam format survey primer data yang didapat, pilih diagnose keperawatan/atau
anda buat kembali diagnose keperawatannya, rencanakan intervensinya, implementasikan
dan evaluasi.
SURVEY SEKUNDER
lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman wawancara dan pemeriksaan fisik,
rencanakan tindakan keperawatan mandiri dan rencanakan konsul ke Ners
TRANSPORTASI :
Dokumentasikan.
FORM
A. TRIASE
NRM : 567890
FORMULIR TRIASE Nama : Ny.N
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang : Jam Registrasi : 06.15
( √ ) Ambulan No. Id. : 66778899 Kota/Kab : 06.00
Alamat Kontak : Jl.Delima 5 Pengantar Pasien ( ) DOA
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : tidak sadar, terdapat fraktur tibia fibula pada ( √ ) Trauma ( ) Non trauma
kaki dan lengan kanan Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
VITAL
Jalan Nafas ( √ ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( √ ) Frek Nafas Frek Nafas 40 ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( √ ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < 140 x/mnt ( √ ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Pucat ( √ ) Pucat ( ) TD sistol > >120-150 ( ) TD diastol 80
( ) Akral ( √ ) Akral Makanan : 150 mmHg mmHg mmHg
( ) CRT < 2 Obat : > 100 >80-100
detik mmHg mmHg
Disability ( √ ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Nyeri ( ) 10 ( √ ) 9-8 ( ) 7-5 ( ) 4-3 ( ) 2-1
Perawat
(Wafanda)
1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( √ ) Wanita
Nama pasien : Ny. Y Umur : 27 tahun No. RM: 56 - 78 - 90
Nama keluarga : Joko Agama : Islam Pekerjaan: Karyawan swasta
Alamat kantor : Bundara HI Telp : 02112345678
Alamat rumah : Jl. Del Telp : 08345678985
Diagnosa Medik : Fraktur tibia fibula dan humerus dextra
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama: tidak sadar, fraktur tibia fibula dan humerus dextra

Keperawatan
Darah  Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Pola nafas: nafas.
Gangguan bersihan  Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Snoring gas.  Menyiapkan pemasangan ETT
Irama Nafas

hidung
Jenis pernafasan:
SatO2 : ……………

Kolaborasi:
susah didapat
Tingkat kesadaran : Sopor  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
Nilai GCS dewasa Gangguan perfusi  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
:E:1 M : 2 V: 2 jaringan serebral indikasi.
Pupil  Normal,
1 5
1 5

Daerah : tibia fibula dan humerus fisik : ganguan  Mengajarkan teknik relaksasi.
kanan, berjalan  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
Adanya jejas/ luka pada nyeri
Daerah kepala  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- ukuran luas 2 cm2 ( √ ) analgetik,( √ ) oksigen ( √ ) Infus
- kedalaman luka: 1 cm ( ) perekaman EKG.
Lain-Lain......................... Lain-lain………………
Wafanda

1. Pengkajian :
m. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : Fraktur tibia fibula dan humerus dextra
Ny.N dengan kecelakaan lalu lintas jatuh dari motor datang dengan kondisi
tidak sadar, terdapat fraktur tibia fibula kaki kanan dan lengan kanan, tampak
luka pada area kepala, terdengar ngorok, nafas 40x/menit, nadi 140x/ menit,
menggunakan oksigen 4 lt/menit, GCS 5
- Obat-obat yang biasa diminum : vitamin c
- Makan terakhir : 1 jam yang lalu makan roti
- Event of leading : kecelakaan lalu lintas jatuh dari motor
n. Pemeriksaan Fisik :
 Kepala : bentuk simetris, rambut tampak kusam, tidak terdapat
benjolan, terdapat luka pada area kepala dengan luas 2 cm dan
kedalaman 1 cm.
 Muka : wajah simetris, wajah tampak pucat, tidak terdapat massa
 Mata : tidak terjadi ikterik pada sklera, mata simetris, respon pupil +,
isokor, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan
 Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sputum
 Telinga : simetris, tidak memakai alat bantu dengar, lubang telinga
tidak berisi serumen, tidak terdapat massa
 Mulut : tampak pucat
 Leher : tidak tampak pembesaran tyroid, vena jugularis, tidak terdapat
jejas
 Thorax : bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot bantu napas,
40x/mnt, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, bunyi napas snoring
 Abdomen : tidak terdapat pembesaran, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
bekas luka, bising usus 15x/mnt, timpani
 Genitalia : bersih, terpasang kateter
 Ekstremitas : ada fraktur tibia fibula dextra dan humerus dextra, pasien
tidak dapat jalan

 TD : 110/70 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 22 x/mnt
 S : 36,5 °C
o. Pemeriksaan Penunjang :
Rotgen = fraktur tibia fibula dextra dan humerus dextra
Diagnosa Rencana Inv. Rencana Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kep. Int, Medik
8. Lakukan Berikan 1.Melakukan S : Pasien mengatakan
Nyeri akut b.d pengkajian keterolac 3x30 pengkajian nyeri secara masih terasa nyeri
agen pencedera nyeri secara mg IV komprehensif O:
fisik komprehensif P : Pasien - Pasien tampak
9. Observasi TTV mengatakan lemah
10. Ajarkan teknik nyerinya - Paseien tampak
relaksasi dan bertambah hebat meringis
distraksi pada saat bergerak A : Nyeri akut belum
11. Penatalaksanaa Q : Nyeri tumpul teratasi
n pemberian R : Pada bagian P : Intervensi
analgetik yg fraktur tibia dilanjutkan
fibula, humerus - Lakukan
dextra pengkajian nyeri
S : skala nyeri 8 secara
T : Hilang timbul komprehensif
- Observasi TTV
2. Mengbservasi - Ajarkan teknik
TTV relaksasi dan
Ro distraksi
TD : 120/70 - Penatalaksanaan
mmHg pemberian
N : 88x/menit analgetik
S : : 36,5 °C
RR : 22 x/menit
3. Mengajarkan
teknik relaksasi
Rs : pasien
mengatakan
paham penjelasan
perawat
Ro : pasien telah
diajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam dan dapat
melakukan sendiri
4. Berkolaborasi
pemberian
analgetik
Ro: telah
diberikan
keterolac 30 mg
IV
Rencana operasi pemasangan pen dan distraksi pada fraktur tibia fibula dextra
Pemberian keterolac 3x30 mg IV
E. TRANSPORTASI
Pasien dipindahkan ke ruang perawatan ruang anggrek
Kasus
MANAJEMEN FRAKTUR SERVIKAL DAN TULANG

BELAKANG
KASUS :
Skenario Dewasa 6 :
Seorang wanita usia 30 tahun ke IGD rumah sakit X diantar oleh seorang driver taxi karena
mengalami kecelakaan lalulintas ketika mengendari motor dengan kecepatan 80 km/jam.
Kondisi masih terpasang helm, tidak sadar. Suara nafas terdengar ngorok, nafas 40 kali/mnt,
nadi 140 kali/mnt, tampak luka pada area kepala, ada jejas di leher, deformitas tilang lumbal
4 dan 5, tampak fraktur tibia fubula, GCS 3.
TRIASE :
Tugas : Analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan masukan ke
ruang berlabel apa
SURVEY PRIMER
Tugas : Anda lakukan survey primer tahap demi tahap (D R Call N ABCDEFGH) dan
SURVEY SEKUNDER
TRANSPORTASI :
Dokumentasikan.
A. TRIASE
NRM :
FORMULIR TRIASE Nama : ny. y
Jenis Kelamin : p
Tanggal Tahir : 24/12/96
( ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab :
Driver taxi Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : ( v ) Trauma ( ) Non trauma
Kecelakaan lalu lintas Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : ( ) Ostetri RC = (-/-)
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
VITAL
Jalan Nafas ( v ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas (v ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 40 24-30 20-24 x/mnt
( ) Sianosis
jantung ( ) Frek nadi < x/mnt ( v) Frek nadi 100-120 x/mnt
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( v) TD sistol mmHg
( v ) Pucat ( ) Pucat ( ) TD sistol > >120-150 ( ) TD diastol 80
( v) Akral ( ) Akral Makanan : 150 mmHg mmHg mmHg
dingin dingin ( ) TD diastole ( v ) TD
(v ) CRT < 2 Obat : > 100 diastole
detik mmHg >80-100
mmHg
Disability (v ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Nyeri ( ) 10 ( v 9-8 ( ) 7-5 ( ) 4-3 ( ) 2-1
Perawat
( )
12. IDENTITAS KLIEN

Jenis kelamin: ( ) Laki-laki (v ) Wanita
Nama pasien :ny. Y Umur :25 th No. RM: - -
Nama keluarga : tn. x Agama : islam Pekerjaan :
Alamat kantor : kramat jati Telp :
Diagnosa Medik : fraktur tibia fibula dan deformutas lumbal 4 dan 5
Datang ke RS tanggal: 23/1/21 pukul: 19.00
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. : driver taxi
13. PENGKAJIAN
Keluhan utama: fraktur

Keperawatan
Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Pola nafas: nafas.

 Retraksi dada  Cuping hidung
Jenis pernafasan:
SatO2 : ……………

Kolaborasi:
susah didapat
Tingkat kesadaran : koma Gangguan perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
Nilai GCS dewasa 3 jaringan serebral  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
:E: 1 M :1 V:1 indikasi.
Pupil  Normal,
Kekuatan otot / Skala Lovetts : 1123

lumbal dan tibia fubula. fisik : ganguan  Mengajarkan teknik relaksasi.
Daerah servikal nyeri
C.PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

1. Pengkajian :
p. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : fraktur servikal dan lumbal
- Perjalanan Penyakit : ny. Y dengan fraktur servikal dikarenakan adanya
kecelakaan sehingga menimbulkan fraktur.
- Keluhan tambahan : tidak ada keluhan tambahan, nyeri sudah berkurang, pola
nafas sudah adekuat, sirkulasi sudah stabil
- Alergi obat : tidak ada alergi obat
- Makan terakhir : mie ayam
- Event of leading : -
q. Pemeriksaan Fisik :
Tampak tulang tibia merobek kulit dan otot
Tampak luka dikepala
1. Kepala : adanya jejas di leher dan luka di kepala
2. Wajah : Simetris, tampak pucat
3. Mata : Isokor, AnIkterik, Simetris, Respon pupil +,
Konjungtiva,
Anemis.
4. Hidung : Simetris, Takhipnea
5. Telinga : Simetris, tidak memakai alat bantu dengar
6. Mulut : Mukosa nampak kering
7. Leher : Tidak adanya pembesar pada kelenjar tyroid
8. Abdomen : Distensi abdomen, peristaltik usus meningkat, turgor
kulit
Menurun.
9. Genitalia : Bersih, tidak adanya benjolan
10. Ekstremitas : terdapat fraktur pada tibia fibula
TD : 130/80 mmHg
N : 140x/mnt
RR : 40x/mnt
S : 37,5 ’C
BB : 55 kg
TB : 165 cm
r. Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan darah AGD

- Pemeriksaan Rontgen

Keperawatan Medik
- Mengkaji - Kaji 1.Mengobservasi S:
intensitas intensitas ttv -klien
nyeri nyeri RS : - menatakan
Nyeri akut - Meningkatkan - Ajarkan RO: TD : bahwa masih
b.d agen perasaan untuk 110/80mmHg nyeri
pencedera nyaman dan menggun S: 37,5’C Nyeri ketika
fisik akibat aman individu akan RR: 40x/mnt bergerak atau
trauma teknik N: 100x/mnt ketika diam
relaksasi saja terasa
napas sakit
dalam, -hilang
distraksi 2.Mengkaji nyeri timbul
- Kolaboras RS : -nyeri
i -Nyeri ketika mereda tiba-
pemberia bergerak atau tiba
n obat ketika diam saja -sakit rasanya
analgetik terasa sakit seperti
-hilang timbul ditusuk-tusuk
-nyeri mereda -skala nyeri 8
tiba-tiba
-sakit rasanya O:
seperti ditusuk- -Klien
tusuk tampak
-skala nyeri 8 menahan
RO : sakit
-tidak ada TD :
tampak infeksi 110/80mmHg
-klien tampak S: 37,5’C
meringis RR: 40x/mnt
kesakitan N: 100x/mnt
A: Masalah
belum
teratasi
P : intervensi
3. Mengajarkan dilanjutkan
teknik relaksasi 1. observasi
napas dalam dan TTV
distraksi 2. Observasi
RS : luka setelah
klien operasi
mengatakan akan 3. observasi
mencoba ketika pemberian
kaki nya terasa analgetik
nyeri keteorolac
RO : 3x30mg
-klen tampak
paham apa yang
diajarkan oleh
perawat
-klien tampak
kooperatif saat
dijelaskan leh
perawat
4. Memberikan
obat analgetik
RS :
-klien
mengatakan
nyeri nya akan
segera sedikit
mereda setelah
minum obat dan
tidur
RO :
klien tampak
menahan sakit
D.TERAPI DEFINITIF :
Rencana operasi fraktur tibia fibula

E.TRANSPORTASI
Pasien akan dipindahkan ke ruang perawatan setelah menjalani operasi
Kasus 6 kedua
MANAJEMEN CAIRAN DAN GIGITAN BINATANG

KASUS :
Skenario Dewasa 6 :
Seorang wanita usia 25 tahun datang ke IGD rumah sakit X diantar oleh keluarga
karena mengalami buang air besar terus dari semalam, BAB sudah 10 kali,
konsistensi cair, bermau amis, berdarah. Kondisi nafas 34 kali/menit, denyut nadi
130 kali/menit, GCS 11.
TRIASE :
Tugas : analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan
masukan ke ruang berlabel apa
SURVEY PRIMER
SURVEY SEKUNDER
TRANSPORTASI :
Dokumentasikan
A. TRIASE
NRM :
FORMULIR TRIASE Nama : Ny. Y
( ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab : 08.00 08.15
Alamat Kontak : Pengantar Pasien: Keluarga ( ) DOA
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : Diare ( ) Trauma ( ) Non trauma
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada ( ) Ostetri RC = (-/-)
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan () Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas () Frek Nafas Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 34x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
( ) Sianosis
jantung ( ) Frek nadi < 130x/mnt () Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Pucat () Pucat ( ) TD sistol > >120-150 () TD sistol <120
( ) Akral dingin () Akral Makanan : 150 mmHg mmHg ( ) TD diastol 80
dingin ( ) TD diastole ( ) TD diastole mmHg
( ) CRT < 2 Obat : > 100 >80-100
detik mmHg mmHg
Disability ( ) GCS < 9 () GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15
Nyeri ( ) 10 ( ) 9-8 () 7-5 ( ) 4-3 ( ) 2-1
Perawat
( )
IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki (  ) Wanita
Nama pasien : Ny. Y Umur : 25 Tahun No. RM: - -
Nama keluarga : Agama : Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat rumah : Jln. Pengantin Ali No. 89 Ciracas Telp :
Diagnosa Medik : Gastroentritis
PENGKAJIAN
Keluhan utama: Diare

Keperawatan
Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Pola nafas: nafas.

hidung
Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada
SatO2 : 95%

dalam jumlah besar: () diare, ( ) kateter dll.
Kolaborasi:
susah didapat
:E: 3 M : 4 V: 4 indikasi.
Pupil  Normal,

daerah…. nyeri

1.Pengkajian :
- Keluhan Utama : Klien mengatakan buang air besar secara terus menerus dari
semalam
Penyebab timbulnya diare pada Ny.Y adalah gangguan osmotik, yaitu
makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam
rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam
rongga usus, isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare.
Klien mengatakan sudah 10 kali BAB, BAB Cair, Berbau Amis, dan Berdarah
- Alergi obat : Tidak Ada
- Obat-obat yang biasa diminum : Entrostop
- Penyakit masa lalu : Tidak Ada

- Makan terakhir : Jam 06.00
- Event of leading : BAB terus menerus sejak malam hari
11. Kepala : Bentuk simetris, tidak teraba benjolan
12. Wajah : Simetris, tampak pucat
13. Mata : Isokor, AnIkterik, Simetris, Respon pupil +,
Konjungtiva,
Anemis.
14. Hidung : Simetris, Takhipnea
15. Telinga : Simetris, tidak memakai alat bantu dengar
16. Mulut : Mukosa nampak kering
17. Leher : Tidak adanya pembesar pada kelenjar tyroid
18. Abdomen : Distensi abdomen, peristaltik usus meningkat, turgor
kulit
Menurun.
19. Genitalia : Bersih, tidak adanya benjolan
20. Ekstremitas : Normal, Simetris,

1. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
2. RR: 34x/menit
3. Nadi: 130x/menit
4. SpO2: 95%
5. GCS 11
1. Tes tinja
2. Tes darah.
3. Biopsi, dengan mengambil sampel jaringan tertentu dari dalam saluran
pencernaan.
4. Endoskopi, yaitu pemeriksaan kondisi saluran pencernaan secara visual
dengan alat khusus yang dinamakan endoskop.
5. Pemindaian, seperti foto Rontgen, CT scan, atau MRI.

Keperawatan Kep. Medik
Diare b.d 1. Monitor 1. Pasang 1. Memonitor S : Klien
Faktor warna, jalur warna, volume, mengatakan
fiologis akibat volume, intravena frekuensi, dan Frekuensi
proses infeksi frekuensi, 2. Berikan konsistensi feses BAB mulai
dan cairan berkurang,
Konsistens intravena Rs: dan BAB cair
i feses 3. Ambil Klien
2. Anjurkan sampel mengatakan O:
makanan darah BAB sudah 10x Kontrol
porsi kecil untuk sejak malam pengeluaran
dan sering pemeriksa feses
secara an darah Ro: meningkat,
bertahap lengkap Warna: Kuning Frekuensi
3. Anjurkan dan kecoklatan defekasi
menghinda elektrolit Konsistensi: membaik,
ri makanan 4. Ambil Cair diserai Peristaltik
pembentuk sampel darah, dan usus
an gas, feses berbau amis membaik
pedas, dan untuk
mengandu kultur 2. Menganjurkan A: Masalah
ng laktosa 5. Kolaborasi makan dalam belum
pemberian porsi kecil dan teratasi
obat sering
pengeras P: Intervensi
feses Rs: - dilanjutkan :
Ro: Klien 1. Monitor
nampak paham warna,
akan prosedur volume,
yang dijelaskan frekuensi
, dan
3. Menganjurkan Konsiste
menghindari nsi feses
makanan 2. Anjurkan
pembentukan makanan
gas, pedas, dan porsi
mengandung kecil dan
laktosa sering
secara
Rs: - bertahap
Ro: Klien 3. Anjurkan
nampak paham menghin
akan prosedur dari
yang dijelaskan makanan
pembent
4. Memasang jalur ukan gas,
intravena pedas,
dan
Rs: - mengand
Ro: - ung
laktosa
5. Memberikan
cairan intravena
Rs: -
Ro: Klien
nampak
terpasang cairan
infus RL
6. Mengambil
sampel darah
untuk
pemeriksaan
darah lengkap
dan elektrolit
Rs: -
Ro: -
7. Mengambil
sampel feses
untuk
pemeriksaan
kultur
Rs: -
Ro: -
8. Kolaborasi
pemberian obat
pengeras feses
Rs: -
Ro: Klien
nampak paham
akan prosedur
yang telah
dijelaskan
D.TERAPI DEFINITIF :
1. Kolaborasi pemberian obat loperamide
2. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
3. Pemeriksaan kultur jaringan
E.TRANSPORTASI
Setelah diberikan pertolongan pertama, pasien dipindahkan ke ruang Garuda untuk di
rawat inap.
MANAJEMEN KEGAWATAN KEJANG ANAK
KASUS :
Skenario Dewasa 7 :
Seorang ibu muda usia 20 tahun datang ke IGD rumah sakit X membawa anaknya
dengan kondisi kejang umum (tonik-klonik). Sehari sebelumnya anaknya sakit panas
(febris). Ketika sampai anak masih menggunakan oksigen ambulan 8 l/mnt.
- RR tak dapat di hitung, saturasi oksigen 90%.
- Denyut nadi 154 (regular) kulit pucat, hangat dan kering dengan sianosis
disudut bibit.
- Lidah dan mukosa mulut basah.
- Anak tidak berespon.
- Suhu tubuh 38.8oc
TRIASE :
SURVEY PRIMER
SURVEY SEKUNDER
TRANSPORTASI :
Dokumentasikan.
.
FORM
KASUS 7
A. TRIASE
NRM : -
FORMULIR TRIASE Nama : An. B
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Tahir : 30 Juli 2016
( √ ) Ambulan No. Id. : - Kota/Kab : Jakarta, 10.00 10.20
Indonesia
Alamat Kontak : - Pengantar Pasien: Ibu kandung ( - ) DOA
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : mengeluh anaknya sakit panas (febris) ( ) Trauma ( √ ) Non trauma
Riwayat Penyakit Dahulu : - ( ) Ostetri RC = (-/-) = -
EKG Flat = -
Jam DOA = -
Kondisi Umum :
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( √ ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
( √ ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( √ ) Nadi Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung lemah 150 x/mnt ( ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak ( √ ) Frek nadi TD. : - >120-150 x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba < 50 atau mmHg x/mnt ( ) TD sistol mmHg
( √ ) Pucat >150 x/mnt ( ) TD sistol > >120-150 ( ) TD diastol 80
( √ ) Akral ( ) Pucat Makanan : - 150 mmHg mmHg mmHg
dingin ( ) Akral ( ) TD diastole ( ) TD diastole
dingin Obat : > 100 >80-100
( ) CRT < 2 mmHg mmHg
detik Oksigen 8
l/mnt
Disability ( √ ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15
Nyeri ( ) 10 ( ) 9-8 ( ) 7-5 ( ) 4-3 ( ) 2-1
Perawat
( Indah Yuliani W )
IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( √ ) Laki-laki ( ) Wanita
Nama pasien : An. B Umur : 5 tahun No. RM: - -
Nama keluarga : Ny. Y Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat kantor : - Telp : 0895-0217-6756
Alamat rumah : Jln. Swasembada Barat II , Jakarta
Telp : 021- 43901742
Diagnosa Medik : -
PENGKAJIAN
Keluhan utama: sakit panas demam (febris)

Keperawatan
Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Pola nafas: nafas.
Frekuensi : - x/mnt

hidung
Jenis pernafasan:
SatO2 : ……………

Tekanan darah ...-… mmHg syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
Kolaborasi:
susah didapat
:E: M : V: indikasi.
Pupil  Normal,

daerah…. nyeri

1. Pengkajian :
Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : sakit panas/demam (Febris)
Seorang ibu Y berusia sekitar 20 tahun datang ke IGD rumah sakit X
membawa anaknya An.B dengan kondisi kejang umum (tonik-klonik) tepat
pukul 10.00, Sehari sebelumnya ibu mengeluh anaknya sakit panas (febris).
Ketika sampai anak masih menggunakan oksigen ambulan 8 l/mnt. RR tak
dapat di hitung, saturasi oksigen 90%.
Tidak ada
- Alergi obat : -
- Obat-obat yang biasa diminum : -
- Penyakit masa lalu : -
- Makan terakhir : -
Pemeriksaan Fisik :
- RR tak dapat di hitung, saturasi oksigen 90%.
- Denyut nadi 154 (regular)
- kulit pucat, hangat dan kering dengan sianosis disudut bibir.
- Lidah dan mukosa mulut basah.
- Suhu tubuh 38,8oc
- Anak tidak berespon.

a. Kepala: bentuk simteris, rambut tampak kusam, tidak terdapat benjolan.
b. Wajah: wajah simetris, tidak terdapat massa, wajah tampak pucat, teraba
hangat.
c. Mata: tidak terjadi ikterik pada sklera, tidak ada nyeri tekan, respon pupil
+, isokor, konjungtiva anemis
d. Hidung: simetris, tidak ada sputum
e. Telinga: simetris, tidak memakai alat bantu dengar, tidak terdapat massa,
lubang telinga tidak berisi serumen.
f. Mulut: tampak pucat, tamapak kering dengan sianosis disudut bibir.
g. Leher: tidak tampak pembesaran tyroid, vena jugularis, tidak terdapat jejas
h. Thorax: bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu napas, saturasi
oksigen 90%
i. Abdomen: tidak terdapat pembesaran, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
bekas luka.
j. Genetalia: bersih
k. Ekstremitas: -

- RR tidak dapat di hitung perkiraan, saturasi oksigen 90%
- Denyut nadi 154 (reguler)
- S: 38oC
Pemeriksaan Penunjang :

Keperawata Medik
n
Resiko Obeservasi Berikan - Memonitor S: -
perfusi - monitor terjadinya antikonvulsa terjadinya O:
selebral kejang berulang n kejang - Klien tampak
tidak efektif - monitor 0,3 mg/kgBB berulang merespon
karakteristik kejang perhari. RO: - S: 37,5oC
(mis. Aktivitas S: 38,8Oc - RR: 20 x/mnt
motorik dan progesi - Memonitor - N: 100 x/mnt
kejang) tanda-tanda
- monitor status vital A: Masalah belum
neurologis RO: teratasi
- Monitor tanda-tanda RR: 18 x/menit
vital S: 38,9oC P: intervensi
N: 154 Reguler dilanjutkan
Terapeutik - Membaringkan - Memantau
- Baringkan pasien pasien agar terjadinya
agar tidak terjatuh tidak jatuh kejang
- Berikan alas empuk RO: berulang
dibawah kepala, Pasien dalam - Mengobservas
jika memungkinkan kondisi tidak i Tanda-tanda
- Pertahankan merespon vital
kepatenan jalan - Berikan alas - Mengobservas
napas empuk i pemberian
- Longgarkan dibawah antikonvulsan
pakaian, terutama kepala 0,3 mg/kgBB
dibagian leher RO: perhari.
- Dampingi selama - Pertahankan
periode kejang kepatenan
- Jauhkan benda- jalan napas
benda berbahaya RO:
terutama benda RR: 18 x/mnt,
tajam saturasi
- Catat durasi kejang oksigen 90%
- Reorientasikan - Dampingi
setelah periode peroode kejang
kejang - RS:
- Dokumentasikan keluarga
periode terjadinya pasien
kejang mengatakan
- Pasang akses IV, paham
jika perlu penjelasan
- Berikan oksigen, perawat
jika perlu RO:
Edukasi Pasien dalam
- Anjurkan keluarga kondisi tidak
menghindari sadar/tidak
memasukan apapun merespon
ke dalam mulut - Pasang akses
pasien saat periode IV
kejang RO:
- Anjurkan keluarga Telah
tidak menggunakan diberikan
kekerasan untuk akses IV
menahan gerakan - Memberikan
pasien oksigen
RO:
Kolaborasi telah diberikan
- Kolaborasi oksigen 8
pemberian l/menit
antikonvulsan, jika - Berkolaborasi
perlu pemberian
antikonvulsan
RO:
Telah
diberikan
antikovulsan
0,3 mg/kg BB
perhari.
Pemberian antikonvulsan 0,3 mg/kgBB perhari
E. TRANSPORTASI
Pasien akan dipindahkan ke ruang perawatan setelah periode kejang.
MANAJEMEN KEGAWATAN MATERNITAS
KASUS :
Skenario Dewasa 8 :
Seorang wanita usia 24 tahun datang ke IGD X diantar petugas ambulan rumah
sakit bersalin D dan keluarganya. Kondisi saat datang KU tampak sakit berat, tidak
sadarkan diri, jalan nafas adekuat, nafas 40 kali/mnt, denyut nadi 130 kali/menit,
GCS 10, masih terjadi pengeluaran darah pada paginam. saturasi oksigen 90%.
TRIASE :
SURVEY PRIMER
SURVEY SEKUNDER
TRANSPORTASI :
Dokumentasikan.
FORM
A. TRIASE
NRM :
FORMULIR TRIASE Nama : Ny. X
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang : Jam Registrasi
(  ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab :
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : ( ) Trauma ( ) Non trauma
Tidak sadarkan diri, masih terjadi pengeluaran darah pada paginam. Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : (  ) Obstetri RC = (-/-)
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
(Merah) (Orange) TANDA VITAL (Kuning) (Hijau) (Putih)
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas () Frek Nafas Frek Nafas 40 ( ) Frek Nafas 24- ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20 x/mnt
( ) Frek 10 x/mnt >30 x/mnt 30 20-24
( ) Sianosis ( ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
Sirkulasi ( ) Henti jantung ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : 130 ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100 x/mnt
( ) Nadi tak ( ) Frek nadi < 50 x/mnt ( ) Frek nadi 100-120 ( ) TD sistol 120 mmHg
teraba atau >120-150 x/mnt ( ) TD diastol 80 mmHg
( ) Pucat >150 x/mnt TD. : 110/60 x/mnt ( ) TD sistol
( ) Akral dingin ( ) Pucat mmHg ( ) TD sistol > >120-150
( ) Akral dingin 150 mmHg mmHg
( ) CRT < 2 detik Makanan : ( ) TD diastole > ( ) TD diastole
100 mmHg >80-100
Obat : mmHg
Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Nyeri ( ) 10 ( ) 9-8 ( ) 7-5 ( ) 4-3 ( ) 2-1
Perawat
( )
1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki (  ) Wanita
Nama pasien : Ny.X Umur :24 Tahun No. RM: - -
Nama keluarga : Tn. X Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Alamat kantor : Jl. Kuningan Telp : 0217196558
Alamat rumah : Jl. Mampang P Telp :0218976663
Diagnosa Medik : Syok Hemoragik pada vaginam
Datang ke RS tanggal: 26-01-2021 pukul: 10.00 WIB
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama: KU tampak sakit berat, tidak sadarkan diri, jalan napas adekuat, nafas 40x/menit, denyut nadi
130x/menit, GCS 10, pendarahan pada vaginam

Keperawatan
Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Pola nafas: nafas.

hidung
Jenis pernafasan:
SatO2 : 90 %

Akral: hipovolemi  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
Jika Ya >500 Cc saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
Lokasi pendarahan : vaginam kesemutan.
muntah,( ) luka bakar ( )  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
Kolaborasi:
susah didapat
Tingkat kesadaran : Delirium Gangguan perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
Nilai GCS dewasa : E: 2 M: jaringan serebral  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
5 V: 3 indikasi.
Pupil  Normal,
5555 5555
5555 5555

daerah; tidak ada fisik : ganguan  Mengajarkan teknik relaksasi.
Daerah : vaginam nyeri
- kedalaman luka: ( ) analgetik,(  ) oksigen ( ) Infus
Lain-lain : pendarahan per parginam ( ) perekaman EKG.
kurang lebih 500 CC Lain-lain………………

1. Pengkajian :
- Keluhan Utama : KU : tampak sakit berat, tidak sadarkan diri, jalan napas
adekuat, RR: 40 x/mnt, Nadi : 130x/mnt, GCS 10, terjadi pengeluaran darah
per paginam, SaO2 90%
Pada kasus ini, Pasien Ny.E usia 24 tahun datang ke IGD X diantar petugas
ambulan rumah sakit bersalin D dan keluarganya. mengalami pendarahan per
paginam dan mengalami syok hemoragik dengan tanda dan gejala sebagai
berikut : KU : tampak sakit berat, pasien tidak sadarkan diri, jalan napas
adekuat, RR : 40 x/mnt, GCS 10, SaO2 90%, akral dingin dan sianosis serta
kulit berwarna pucat.
Keluarga mengatakan pasien mengalami pendarahan sejak 2 jam yang lalu
- Alergi obat :
Tidak ada
- Obat-obat yang biasa diminum :
Obat-obatan herbal
- Penyakit masa lalu :
Tidak ada
- Makan terakhir :
Sarapan pukul 07.00 WIB
- Event of leading :
Robekan jalan lahir
Genetalia : pendarahan kurang lebih 500 cc
Kulit : pucat dan turgor kulit kurang elastis
Akral : dingin dan sianosis
Mata : konjungtiva anemis
Bibir : kering
Kepala : bersih, tidak ada jejas atau luka
KU : tampak sakit berat
GCS : 10
Kesadaran : Delirium
TTV :
- TD : 80/50 mmHg
- S : 350 C
- N : 130 x/mnt
- RR : 40 x/mnt
- SaO2 : 90 %
Laboratorium : Tes Darah lengkap

Keperawata Kep. Medik
n
Risiko Syok Observasi - Melakukan S:
Hemoragik - Monitor - Pemberian pemberian - Pasien
status cairan RL cairan RL IV mengatak
kardiopulmo IV RS : an lemas
nal - Pemberian - tidak ada berkuran
(frekuensi transfusi RO : g
dan kekuatan darah - cairan O :
nadi, - Pemberian masuk - KU
frekuensi obat dengan membaik
napas, TD) oksitosin lancar - TD :
- Monitor - Pemeriksaan - cairan pasien 110/70
status penunjang terpenuhi mmHg
oksigenasi laboratorium - S : 36,50
(oksimetri : tes darah - Melakukan C
nadi, AGD) lengkap pemberian - N:
- Monitor transfusi darah 110x/mnt
status cairan - RR :
(masukan RS : 30x/mnt
dan - Tidak ada - SaO2 :
haluaran, keluhan 96%
turgor kulit, RO : - Turgor
CRT) - tidak ada kulit :
- Monitor reaksi alergi membaik
tingkat - darah masuk - Cairan
kesadaran dengan adekuat
dan respon lancar A:
pupil - Syok
- Periksa - Melakukan hemorrag
riwayat pemberian ik tidak
alergi oksigenasi terjadi,
Terapeutik masalah
- Berikan RS : teratasi
oksigen - merasa lebih P :
untuk nyaman - intervensi
mempertaha RO : dihentika
nkan saturasi - pasien n
oksigen >94 tampak
% nyaman
- Pasang jalur - SaO2
IV meningkat
- Lakuikan menjadi
skin test 96%
untuk - Memonitor
mencegah TTV
reaksi alergi RS :
Edukasi - Pasien
Jelaskan mengataka
penyebab/faktor n
risiko syok keadaanya
Kolaborasi lebih
- Kolaborasi membaik
pemberian IV RO :
- Kolaborasi - KU
pemberian membaik
transfusi - TD :
darah 110/70
mmHg
- S : 37,50 C
- N:
110x/mnt
- RR :
30x/mnt
- SaO2 :
96%
- Turgor
kulit :
membaik
A. TERAPI DEFINITIF :
1. Hasil Laboratorium tes darah lengkap
Hb : 8 dL/gr
Eritrosit : 2, 5 juta/mcl
HCT : 28,5 %
2. Pemberian Cairan IV Nacl 0,9%
3. Pemberian transfusi darah
4. Pemberian obat oksitosin
B. TRANSPORTASI
setelah dilakukan Tindakan emergency, pasien dipindahkan ke ruang rawat inap
MANAJEMEN KEGAWATAN PSIKOSOSIAL
TRIASE :
Skenario Dewasa 9 :
Seorang wanita usia 22 tahun datang ke IGD rumah sakit X diantar oleh keluarganya
dengan kondisi kejang amuk. Menurut keluarga klien baru saja ditinggal kawin oleh
pacarnya yang udah bercaranan sejak SMA. Klien datang menagis dan berteriak-
teriak, rambut tak keruan, muka merah, nafas seperti kecapaian. Terdapat luka
sayatan area tangan kiri.
TRIASE :
SURVEY PRIMER
SURVEY SEKUNDER
TRANSPORTASI :
Dokumentasikan.
FORM
A. TRIASE
NRM :
FORMULIR TRIASE Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Tahir :
( √ ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab :
Alamat Kontak : jl. Melati Pengantar Pasien : keuarga ( ) DOA
Tanda kehidupan (+)
Keluhan Utama : Kejang Amuk ( ) Trauma (√ ) Non trauma
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada Tidak ada denyut nadi :
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( √ ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas (√ ) Frek ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 Nafas 20-24 x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( √ ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < x/mnt ( ) Frek nadi 100-120 x/mnt
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( √ ) TD sistol mmHg
dingin dingin ( ) TD diastole ( √ ) TD
( ) CRT < 2 Obat : > 100 diastole
detik mmHg >80-100
mmHg
Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 (√ ) GCS 15 ( ) GCS 15

Nyeri ( ) 10 ( ) 9-8 ( ) 7-5 (√ ) 4-3 ( ) 2-1
Perawat
( )
1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( ) Wanita
Nama pasien : Umur : No. RM: - -
Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal: pukul:
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama:

Keperawatan
A. Airway  Aktual  Membersihkan jalan nafas
 Bebas √ Gangguan Ventilasi :  Melakukan pengisapan lendir.
Suara nafas:
Normal √
Stridor 
Gragling 
Snoring 
B. Breathing  Resiko √ Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara
Pola nafas: nafas.
 Apneu  Dyspneu  Apnoe √ Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu √ Takhipneu √ Pola nafas √ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
Gangguan bersihan √ Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Stridor  Ronchi Gangguan pertukaran √ Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
Teratur √ Tidak teratur

√ Retraksi dada  Cuping
hidung
Jenis pernafasan:
SatO2 : ……………
C. Circulation  Aktual  BHD

 Nadi tida ada √ Nadi ada keseimbangan volume  Mengukur tanda-tanda vital.
√ Hangat  Dingin  Mengobservasi keseimbangan cairan.
Pucat :  Ya √ Tidak  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
Cianosis : Ya √ Tidak kontraindikasi.
Perdarahan :  Ya √ Tidak mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
Kolaborasi:
susah didapat
D. Disability.  Aktual  Mengkaji karakteristik nyeri .
:E: 4 M :6 V: 3 indikasi.
Pupil  Normal,
Respon Cahaya + Kolaborasi;
Ukuran pupil: √ Isokor  Pemberian Oksigen
Diameter 2 mm  Pemasanagan infuse.
Penilaian Ekstremitas  Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya.
Sensorik  Ya  Memberikan terapi sesuai indikasi
Motorik  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts Lain-lain……………………….
Lain-lain 444
Daerah , ditangan kiri nyeri
- ukuran luas cm2
- kedalaman luka:

1. Pengkajian :
C. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : Kejang Amuk
Pasien mengalami depresi karena ditinggal pacarnya menikah, pasien tidak
menerima hal tersebut dan menjadi sering mengamuk. Bahkan sampai
menyakiti dirinya sendiri dengan cara menyayat tangan kirinya.
- Makan terakhir : tidak ada
D. Pemeriksaan Fisik :
Ada lukan sayatan di tangan kiri

TTV : 180/100 mmHg
Sh : 36,6oC
RR : 25x/mnt
Nadi : 100 x/mnt
E. Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa Rencana Inv. Kep. Rencana Implementasi Evaluasi

Keperawatan Int,
Medik
Kehilangan 1. Kembangkan
berduka 09.00: lakukan S: Pasien
hubungan saling
hubungan saling mengatakan
percaya dengan
percaya dengan klien. sudah
klien. Perlihatkan
mengikhlaskan
empati dan
kepergian
perhatian. Jujur
pacarnya.
dan tepati semua
janji.
O: Pasien
2. Dorong klien
terlihat lebih
untuk
tenang dan
mengekspresikan
11.00: membantu klien ikhlas
rasa marah.
untuk mengeluarkan
Jangan defensif
rasa marahnya dengan A: Masalah
jika permulaan
berpartisipasi dalam teratasi
ekspresi
aktivitas positif
kemarahan
motorik kasar semisal P: Intervensi
dipindahkan
joging atau olahraga dilanjutkan
kepada perawat.
lainnya
Bantu pasien
mengeksplorasi
perasaan 13.00: membantu klien
marahnya untuk memecahkan
3. Bantu klien untuk masalahnya dalam
mengeluarkan pembuatan keputusan
kemarahan yang
terpendam dengan 16.00: membantu klien
berpartisipasi untuk mengekpresikan
dalam aktivitas rasa marah
positif motorik
kasar semisal
joging atau
olahraga lainnya
4. Bantu klien dalam
memecahkan
masalahnya
sebagai usaha
untuk menentukan
metode-metode
koping yang lebih
adaptif terhadap
pengalaman
kehilangan.
Berikan umpan
balik positif untuk
setiap identifikasi
dan strategi dalam
pembuatan
keputusan
RPK 1. Identifikasi
penyebab/pemicu
kemarahan
2. Gunakan
pendekatan yang 09.00: lakukan S: Pasien
tenang dan hubungan saling mengatakan
meyakinkan percaya dengan klien. dapat
3. Fasilitasi mengendalikan
mengekspresikan emosinya
marah secara 11.00: membantu
adaptif klien untuk O: pasien
4. Cegah kerusakan mengekspresikan rasa tampak lebih
fisik akibat marahnya dengan tenang
ekspresi marah mencegah untuk
(mis. melukai diri akbat A: masalah
menggunakan marah . teratasi
senjata)
5. Jelaskan makna, P: intervensi
fungsi marah, 13.00: mengajarkan dihentikan
frustasi dan klien cara
respons marah mengekspresikan
6. Ajarkan strategi marah dengan
untuk mencegah memukul bantal
ekspresi marah
mal adaptif
7. Ajarkan metode 15.00: mengajarkan
untuk memodulasi klien unutk
pengalaman emosi mengurangi rasa
yang kuat (mis. marahnya dengan
latihan asertif, melakukan tehnik
teknik relaksasi, relaksasi
jurnal, aktivitas
penyaluran energi)
8. Kolaborasi
pemberian obat,
jika perlu
Lakukan pemberian terapi clorpromazin
E. TRANSPORTASI

Askep Praktek Gadar Full Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Praktek Gadar Full Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT

Disability ( v ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Pasien masuk ke ruang gawat darurat berlaber merah.

(Atika Cahya Wahyudiana )

B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Irama Nafas Lain-lain………………

Penggunaan otot Bantu nafas

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

- P. Fisik sistem lain dan TTV :

Diagnosa Rencana Inv. Kep. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

Risiko 1. Mengawasi Tidak ada 1. Awasi 1. Akral teraba

Nyeri 1. Mengkaji Pemberian 1. Kaji P : pasien

E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)

MANAJEMEN HENTI NAFAS & JANTUNG

TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT

Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

(Aulia Adis Salsabila)

B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Irama Nafas Lain-lain………………

Penggunaan otot Bantu nafas

Aisyah Putri Nursya’bani

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

Henti Jantung & Henti Nafas

Diagnosa Rencana Inv. Kep. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

Intoleransi 1. Tingkatkan 1. Kolaborasi Memonitor status S: Pasien

E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)

MANAJEMEN GAWAT DARURAT NAFAS

( Aulia Adis Salsabila )

i. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Rencana dan Tindakan keperawatan

Penggunaan otot Bantu nafas

Lain-lain : sesak napas

C. Circulation  Aktual (√ ) Resiko  BHD

E. exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

Paraf dan nama jelas

Aulia Adis Salsabila

ii. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

- Alergi obat : klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

- Pemeriksaan Fisik sistem lain dan TTV :

Diagnosa Rencana Inv. Kep. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

1. Dilakukan pemeriksaan PEFR

MANAJEMEN GAWAT DARURAT JANTUNG

B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Rencana dan Tindakan keperawatan

Penggunaan otot Bantu nafas

C. Circulation  Aktual  Resiko  BHD

E. exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

- Pemeriksaan Fisik sistem lain dan TTV :

Diagnosa Rencana Inv. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

MANAJEMEN FRAKTUR DAN PERDARAHAN

Disability ( √ ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Rencana dan Tindakan keperawatan

Penggunaan otot Bantu nafas

C. Circulation  Aktual  Resiko  BHD

E. exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

Paraf dan nama jelas

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

- Pemeriksaan Fisik sistem lain dan TTV :

MANAJEMEN FRAKTUR SERVIKAL DAN TULANG

Disability (v ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15