6

PROSES KEP. GAWAT DARURAT KERACUNAN

KERACUNAN

Pengertian :
Keracunan makanan adalah segala gejala yang timbul akibat makanan yang terkontaminasi.
Makanan terkontaminasi dapat mengandung organisme infeksius berupa bakteri, virus,
maupun parasit atau toksin yang dihasilkan oleh organisme tertentu. Organisme infeksius
atau toksin dapat mengkontaminasi makanan pada segala titik dari mulai proses, produksi
atau distribusi suatu makanan.

Pathofisiologi :

1. Pre confrence dengan pembimbing

2. Anda Pelajari video patofisiologi keracunan makanan pada ViLC  serta buat resum
(ringkasannya)
3. Anda Pelajari video manajemen keracunan makanan pada ViLC serta buat resum
(ringkasannya)
4. Susun materi proses KGD pasien dengan keracunan makanan (berdasarkan SDKI, SLKI) +
pathoflow
5. Analisa dan buat video prosedur  khusus prosedur Lavage (Cuci Lambung),
6. Analisa obat-obat yang diberikan .
7. Kerjakan kasus atau mencari kasus 
8. Kirim via ViLC tugas anda
9. Presentasi
SKENARIO DEWASA 6 :

TRIASE :
Tuan A dibawa ke puskesmas kertapati oleh istrinya setelah makan tempe. Istri Tn.
A mengatakan bahwa pasien muntah 4 jam yang lalu sebanyak 3 setelah makan
tempe bongkrek. Kondisi pasien saat ini mengalami penurunan kesadaran :
Somnolen ( E : 2 V : 4 M : 4) Muntah, diare,dehidrasi dan pusing. istri Tn.A
mengatakan bahwa pasien tidak ada riwayat alergi sebelumnya. Istri pasien
mengatakan pasien minum banyak tapi tetap merasa haus, Pasien tampak pucat
dan akral teraba dingin. Pasien tampak hipersekresi kelenjar saliva. Dari hasil
pengkajian sementara, didapatkan ; TD : 120/80 mmHg, N :67x/menit (Normal : 70-
80x/menit), S : 36°C ( Normal : 36,5-37,5°C), RR : 27 x/menit ( Normal :
16-20x/menit), BB : 54 kg (BB awal 55 kg),CRT : < 2, SPO2 : 95 %.

Tugas :
analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan masukan ke
ruang berlabel apa?

SURVEY PRIMER
Tugas :
anda lakukan survey primer tahap demi tahap (ABCDEF) dan tuliskan dalam format
survey primer data yang didapat, pilih diagnose keperawatan/atau anda buat
kembali diagnose keperawatannya, rencanakan intervensinya, implementasikan dan
evaluasi.

SURVEY SEKUNDER
Tugas :
anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah stabil. Anda
lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman wawancara dan pemeriksaan
fisik, rencanakan tindakan keperawatan mandiri dan rencanakan konsul ke Ners
Spesialis/dokter spesialis.

TINDAKAN DEFINITIF
Tugas :
Anda sudah konsultasi dengan dokter dan atau Ners spesialis Emergency, lakukan
perencanaan dan pelaksanaan penyelamatan hidup pasien sesuai dengan program.

PEMINDAHAN PASIEN
Tugas :
Anda sudah melakukan tindakan keperawatan klien di ruang emergency, anda
rencanakan untuk pemindahan pesien ke ruang rawat atau pulang.
 FORM TRIASE

NRM :
FORMULIR TRIASE Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : L
Tanggal Tahir : 11 januari
1995
Cara Datang : ( √ ) Sendiri ( ) Diantar ( ) Asal Jam Jam Registrasi :
Polisi rujukan : Datang : 13:05 WIB
( ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab : 13 :00
WIB
Alamat Kontak : Pengantar Pasien : Istri ( ) DOA
Jl. Bungur, Kampung rambutan Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : ( ) Trauma ( √ ) Non
- Muntah 4 jam lalu trauma Tidak ada denyut nadi :
- Diare RC = (-/-)
( ) Ostetri EKG Flat
- Dehidrasi
Jam DOA =
- Pusing

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

Kondisi Umum : Somnolen

Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA- URGENT NON FALSE

(Merah) (Orange) TANDA (Kuning) URGEN EMERGENCY
VITAL (Hijau) (Putih)
Jalan Nafas ( ) (√ ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Sumbatan
Pernafasan ( ) Henti ( √ ) Frek Nafas Frek Nafas ( √ ) Frek ( √ ) Frek ( ) Frek Nafas 16-
Nafas >30 27 x/mnt Nafas 24- Nafas 20- 20 x/mnt
( ) Frek 10 ( ) Wheezing 30 24
x/mnt ( ) x/mnt
( ) Sianosis Wheezing
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi ( ) Frek ( ) Frek nadi 80-
jantung 67 x/mnt lemah nadi 100- 100 x/mnt
( √ ) Frek nadi 120
( ) Nadi tak < 50 atau TD. : ( ) Frek x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba >150 120/80 nadi >120- mmHg
x/mnt mmHg 150 ( √ ) TD
(√) Nadi x/mnt sistol ( ) TD diastol 80
teraba ( √ ) Pucat Makanan : >120-150 mmHg
Tidak ada ( ) TD sistol mmHg
( ) Pucat ( √ ) Akral > 150
dingin Obat : mmHg ( ) TD
( ) Akral Tidak ada diastole
dingin ( √ ) CRT < 2 alergi obat ( ) TD >80-100
detik diastole > mmHg
100
mmHg

Disability ( ) GCS < 9 ( √ ) GCS 9- ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

12
Nyeri
SatO2 SPO2 : 95
 %

GDS -
Suhu tubuh 36°C

Perawat

( Hesti Rahmadati )
 FORM SURVEY PRIMER DAN SURVEY SEKUNDER
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Diagnosa Medis :
IDENTITAS

Nama : Tn. A Jenis Kelamin :L Umur : 26 th

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta Sumber informasi : Istri Alamat : Jln Bungur , kampung
rambutan

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
- Muntah 4 jam lalu
- Diare
- Dehidrasi
- Pusing

Mekanisme Cedera :
Muntah 4 jam yang lau setelah makan tempe bongkrak

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi jalan nafa

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ N/A

Intervensi :
Suara Nafas: Stidor Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin
 N/A lift/jaw thrust
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: tidak ada
forcep
3. … …
4. … …

BREATHING Diagnosa Keperawatan:

1. Pola nafas tidak efektif b/d
kecemasan
2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
……
 Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil (NOC) : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Intervensi (NIC):
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
Retraksi otot dada : Ada  N/A ltr/mnt, via… …
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : Ada  N/A  RR : 27 x/mnt
3. Persiapan ventilator mekanik
Batuk : Efektif Tidak efektif 4. ……
Hasil AGDA : Tidak ada 5. ……
Bunyi nafas : Vesikuler
Keluhan Lain: Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d …
……
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … …
…
PRIMER SURVEY

Akral : Hangat Dingin Kriteria Hasil : … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Intervensi :
Sianosis :  Ya  Tidak 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
CRT : < 2 detik > 2 detik 2. Kontrol perdarahan
3. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
4. … …
Nyeri dada : Tidak ada nyeri
Karakteristik Nyeri : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lokasi Edema: Tidak ada edema
Keluhan Lain: Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Perfusi serebral tidak efektif b/d
………
PRIMER SURVEY

2. Intoleransi aktivias b/d … … …

3. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Intervensi :
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
1. Berikan posisi head up 30 derajat
GCS : 10  Eye 2  Verbal 4  Motorik 4 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 5 menit
3. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 4. … … …
Keluhan Lain : Tidak ada 5. … … …
 Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
………
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … …
…
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d …
……
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

- Riwayat Penyakit Saat Ini : Keracunan makanan Kriteria Hasil : … … …

- Alergi : Tidak ada
Intervensi :
- Medikasi : Tidak mengonsumsi obat
1. … … …
- Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tidak ada 2. … … …
- Makan Minum Terakhir: Tempe bongkrek
- Even/Peristiwa Penyebab: Kercunan

Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg N : 68x/menit S: 36°C RR :
30xmnt
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …
 Kriteria Hasil : … … …
Kepala dan Leher :
Intervensi :
SECONDARY SURVEYSECONDARY SURVEY
Inspeksi : Bentuk keppala mesochepal, tidak ada lesi
3. … … …
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada kepala atau leher 4. … … …

Dada:
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada sianosis, bentuk
simetris, pergerakan dada sama
Palpasi : Tidak teraba krepitasi
Perkusi : Resonan (+)
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler

Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada
sianosis
Palpasi : Tidak ada pembesaran masa, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : hipertimpani
Auskultasi : Bising usus 36x

Pelvis :
Inspeksi : Tidak ada cidera pelvis
Palpasi : -

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : ekstremitas atas bawah lengkap,
Palpasi : Lovet’s scalle : 4 ( Cukup kuat tp bukan kekuatan
penuh )

Punggung :
Inspeksi : Tidak ada dekubitus/ luka baring,
Palpasi : Tidak ada fraktur servikal

Neurologis :
Tidak terdapat masalah neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN
Hasil: Tidak dilakukan pemeriksaan

CT-SCAN
Hasil: Tidak dilakukan pemeriksaan

USG
Hasil: Tidak dilakukan pemeriksaan

EKG
Hasil : Tidak dilakukan pemeriksaan

 ENDOSKOPI
Hasil: Tidak dilakukan pemeriksaan

AGDA
Hasil: Tidak dilakukan pemeriksaan

Darah Lengkap
Hasil :
Elektrolit serum : 7 mg/dL ( Normal : 9-11mg/dL)
Kreatinin serum : 1 mg/dL ( 0,5-1,5 mg/dL )

Enzim jantung
Hasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Lain-lain, ... ...

Hasil :

TERAPI :
Cairan : Cairan Nacl 0,9% 20 tpm
Obat-obatan:
Oralit,Antibiotik ( Levlofloxacin mg/setelah makan 2x1),
obat muntah ( Loperamide 2mg sebelum makan 3x1 )

Lainnya:...........
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 13 .30 WIB
Keterangan :
 NAMA TERANG : Hesti Rahmadati

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. A Diagnosa Medis : Keracunan makanan

Ruang : IGD No. MR :

No Data Etiologi Masalah

1 Data subjektif : Obstruksi jalan nafas Bersihan jalan nafas

- Pasien mengatakan tenggorokannya tidak efektif
terasa tidak nyaman
- Istri pasien mengatakan, pasien
muntah 4 jam lalu sebanyak 3

Data Objektif :
- KU : Somnolen, GCS10

- Terdapat suara gurgling

- RR : 27/menit

- N : 68x/menit

- Terjadi hipersekresi kelenjar saliva

- Pasien tampak lemah

2 Data Subjektif : Kehilangan cairan aktif Hipovolemi

- Pasien mengeluh pusing
 - Istri pasien mengatakan pasien
muntah 4 jam lalu sebanyak 3x
- Istri pasien mengatakan pasien
mengalami diare
- Istri pasien mengatakan pasien
banyak minum tapi tetap merasa
haus

Data Objektif :
- Akral teraba dingin

- Mukosa kering, turgor kulit tidak

elastis
- CRT >2

- BB sebelum sakit 55 kg,

- BB saat sakit 54kg

- RR : 30x/menit, cepat dan dangkal

 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Diagnosa Medis : Keracunan makanan

Ruang : IGD No. MR :

NOC
No Dx. Keperawatan NIC
( Kriteria hasil )
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam - Monitor TTV
obstruksi jalan nafas diharapkan bersihan jalan nafas pasien - Monitor kesadaran
efektif, dengan kriteria hasil : - Monitor pola nafas
- Kesadaran composmentis - Monitor bunyi nafas
- TTV Normal Terapeutik :
- Pernafasan menjadi normal - Pertahankan
tidak cepat dan dangkal. kepatenan jalan nafas
- Tidak terdapat suara gurgling dengan Head Tilt
dan Chin Lift
- Lakukan
penghisapan lendir <
15 detik
- Berikan oksigen
 Edukasi :
- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari
Kolaborasi :
- kolaborasi
pemberian
bronkodilator
- Jaga kepatenan jalan
nafas :
Buka jalan nafas,
suction,fisioterapi
dada sesuai indikasi

2 Hipovolemi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi :

dengan cairan aktif keperawatan selama 1x24 jam - Monitor status
diharapkan intake output cairan hidrasi ( frekuensi
adekuat , dengan kriteria hasil : nadi , kelembapan
- Nadi normal mukosa, turgor kulit,
- Turgor kulit elastis akral, pengisian

- CRT : < 2 detik kapiler )

- Tidak ada rasa haus berlebih Terapeutik :

- Tidak tampak lemah

- catat intake-otput
dan hitung
- Berikan cairan
intravena, jika
perlu
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A Diagnosa Medis : Keracunan makanan

Ruang : IGD No. MR :

DX Jam Implementasi SOAP Tanda Tangan

1 17.00
14.00 Memonitor pola nafas
RS : -
RO : S:

Pola nafas teratur Pasien mengatakan

Nafas cepat dan dangkal tenggorokannya terasa

Hesti R.
lebih

14.05 Memonitor bunyi nafas nyaman

RS : -
RO : Bunyi nafas gurgling Pasien mengatakan dapat
bernafas dengan lega

14.10 Mempertahankan kepatenan

jalan nafas O:

RS : - KU : Composmentis

RO : Jalan nafas bebas TTV :

TD 120/80 mmHg

14.20 N 82x/menit
 Memonitor kesadaran RR 20x/menit
RS : - S 36,5°C

RO : Pasien tampak sadar

penuh(Composmentis) Akral hangat

14.30 Tidak terdengar bunyi

Melakukan suction < 15 detik
gurgling
RS :
Pasien mengatakan
A:
tenggorokannya terasa lebih
Masalah teratasi
nyaman
RO :
I:
Tidak ada hipersekresi kelenjar
Intervensi dihentikan
saliva

14.35
Memberikan Oksigen 3 liter
RS : Pasien mengatakan dapat
bernafas dengan lega
RO : Pasien terlihat nyaman
menggunakan oksigen dan
bernapas dengan baik

14.40
Memonitor TTV
RS : -
RO :
TD : 120/80 mmHg
RR : 22x/menit
N : 80x/menit
S : 36°C

14.50
Menganjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
RS : Pasien mengatakan paham
dan akan melakukannya
RO : Pasien paham

DX Jam Implementasi SOAP Tanda Tangan

2 17.15
14.55 Memberikan cairan intravena
RS : -
RO :
Pasien terpasang cairan Nacl 0,9 %
IV 20 tpm S:
Pasien mengatakan
15.3 sudah tidak merasa haus
Hesti R.
0 Monitor status hidrasi berlebih
RS :
Pasien mengatakan sudah minum
500 ml air Pasien mengatakan
Pasien mengatakan minum cukup
RO :
N : 80x/menit
O:
Mukosa sudah tidak begitu kering
N : 80x/menit
Turgor kulit elastis
CRT : 2
Mukosa sudah tidak
Akral masih teraba dingin
begitu kering

Turgor kulit elastis

CRT : 2

15.55 Mencatat intake dan output

Akral hangat
RS : -
Terpasang infus Nacl
RO :
IWL = 15x54kg = 810
Intake (makan +minum + infus)= 2.770
cc A:
Output (IWL + BAB + BAK + Muntah ) Masalah teratasi
= 5.010 cc
sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

Terapi Definitif :
Cairan : Nacl 0,9% 20 tpm
Obat-obatan : Oralit, Antibiotik
( Levlofloxacin mg/setelah makan 2x1), obat muntah ( Loperamide 2mg
sebelum makan 3x1 )
Terpasang oksigen 3 liter

Transportasi/Pemindahan Pasien :
Pasien dipindahkan ke ruang mawar untuk dilakukan perawatan lebih lanjut