Rumah Sakit AnDina

Jl. Sultan Khairun, RT005-RW003, Kel. Soa-Sio,

Kota Ternate Utara Ternate – Maluku Utara
Telp: +62 81340799796

FORM TRIAGE IGD RS IBU DAN ANAK ANDINA

Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :  Laki-Laki
 Perempuan

Tanggal :

PEMERIKSAAN RESUSITASI TANDA EMERGENT URGENT NON URGENT FALSE

VITAL EMERGENCY

JALAN NAPAS Sumbatan Bebas Bebas Bebas Bebas

(Airway)
PERNAPASAN Henti napas Frek Napas: Frek napas> Frek Napas24- Frek Napas 24-32 Normal 
(Breathing) ……… x/mt 32 x /mt  32 x/mt  x/mt 

Whezing  Whezing 
Whezing 
SIRKULASI Henti jantung TD :..…… / .. Nadi teraba Frek Nadi 120 Frek Nadi 120 – Normal 
(Circulation) ….. MmHg lemah  – 150 x/mt 150 x/mt

Nadi tidak Frek Nadi : Fre knadi> TD systole > TD systole > 160
teraba  …………x/mt 150x/mt  160 MmHg MmHg

Pucat  Pucat TD Dyastole> TD Dyastole>

100 Mmhg 100 Mmhg
Akral dingin Akral
dingin

CRT < 2
detik
KESADARAN GCS ≤ 9 Suhu : …....0C GCS 9 GCS > 12 GCS > 12 GCS 15 
(Disability) – 12 

Dokter Triage Perawat Triage

Tanda tangan

(Nama lengkap & Tanda tangan) ( Nama lengkap &Tanda tangan )

RM.P.12.2A