FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 00466678
Tanggal : 5 mei 2020 Jam 14.00 WIB
Nama : Ny. R
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 38 tahun
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin :P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : 115 / 70 mmHg Nadi: 78 x/menit

o
Pernafasan : 19 x/menit Suhu : 37.0 C SpO2 : 99 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

B SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

SpO2 > 94 %
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS≤8 GCS9–13 GCS 14 – 15

E
o o o o o
Suhu > 40 C atau < 36 C Suhu 37,5-40 C/32-36,5 C Suhu 36,5 – 37,5 C
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE 
MERAH KUNING HIJAU
HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : TRIASE KUNING
……………………………………………………………… (GESTI)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 00466678
Tanggal : 5 mei 2020 Jam 14.00 WIB
Nama : Ny. R
Keluhan Utama : lemas
Tanggal Lahir : 38 tahun
Anamnesa : pasien datang ke IGD dengan keluhan
lemas, pasien post partus 1 hari yang lalu, kemudian Jenis Kelamin :P
pasien mengeluhkan perdarahan yang terus menerus
setelah melahirkan.

Pasien tidak ada

Riwayat Alergi : riwayat alergi
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit yang menurun atau menular.

Airways
PRIMARYSURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 19 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
.........
..........
Tekanan Darah : / 115/70 Nadi : Teraba 78 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : vagina Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

PRIMARYSURVEY
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E ..4.V ................ M ......6 V 5 Total : 15
Pupil : Isokhor Miosis MidriasisDiameter 1mm 2mm3mm4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset :-
Provokatif/Paliatif :-

Qualitas :-
Regio/Radiation :-
Scale/Severity :-
Time :-
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri NRS : - Tidak Lokasi Nyeri
VAS : -

NRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit

Suhu Axila : .........................37 oC Suhu Rectal : ...................... o C

Berat Badan : ................ kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG :-
GDA :-
Radiologi :-
Laboratorium (tanggal: )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Normal Interpretasi

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : kepala pasien mesocephal, tidak terdapat jejas pada kepala, tidak
ada hematoma, conjuctiva anemis, pada hidung tidak terdapat polip, pada telinga
terjadi penumpukan serumen.
SECONDARY SURVEY

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningakatan vena
jugularis, tidak ada nyeri telan.
a) Dada : Paru – paru

I : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas
pada dada
P : pergerakan dada teraba simteris.
P : sonor
A : vesikuler
b) Jantung

I : ictus tak tampak,

P : ictus cordis teraba
P : pekak
A : reguler
Perut :I : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada jejas, tampak masih agak besar
A : Bising usus terdengar 8x/menit
P : tidak ada pemebsaran massa, teraba hangat
P : Thympany

Ekstremitas : (atas) tidak terdapat deformitas atau fraktur, terpasang infus pada tangan kanan, akral
teraba dingin, tidak ada edema.
(bawah) tidak terdapat deformitas, tidak ada fraktur, akral teraba dingin , tidak ada edema.
Genitalia : terpasang DC no. 16 dengan produksi urin 500 cc/ 5 jam.

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 16 april 2020 / jam 14.00
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
Untuk memenuhi cairan dan
mengganti cairan pasien yang
RL 1000 cc hilang
untuk merangsang kontraksi
yang kuat pada dinding rahim
oksitosin 20 unit atau uterus
untuk mencegah dan
menangani perdarahan post
methergin 200 mcg/8jam partum
 NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds : pasien mengatakan lemas

Do : pasien datang ke IGD dengan keluhan

lemas, post partum 1 hari yang lalu, pasien
mengalami perdarahan setelah melahirkan ,
Setelah plasenta lahir, terjadi perdarahan 800cc ketidakefektifan perfusi
post partum
karena atonia uteri, pasien tampak lemas, jaringan perifer
konjungtiva anemis, CRT >2’, akral mulai
dingin, TD 110/70 mmHg, nadi 78 x/m, RR 18
x/m, suhu 36,4 C.

Ds : pasien mengatakan lemas, dan khawatir

perdarahan akan terus berlanjut.

Do : pasien post partum dengan perdarahan

800cc karena atonia uteri, Hasil eksplorasi tidak
terdapat sisa plasenta, tidak ada laserasi portio,
formix maupun perineum. pasien tampak lemas, perdarahan aktif post
konjungtiva anemis, CRT >2’, akral mulai resiko syok hipovolemik
partum
dingin. Pasien mendapat terapi RL 1000cc,
ditambah oksitosin 20 unit dan methergin 200
mcg diberikan selama 8 jam dan terpasang
folley catheter dengan produksi urine 100cc/5
jam.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan post partum
2. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan aktif post partum
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DX NOC INTERVENSI RASIONAL

1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemi (4180) 1. Memonitor perubahan

keperawatan selama 8 jam 1. Monitor status hemodinamik kondisi ku dan ttv pasien
diharapkan masalah gangguan 2. Monitor tanda-tanda 2. Untuk menghindari
perfusi jaringan perifer dapat dehindrasi keprahan kondisi pasien
berkurang dengan kriteria hasil : 3. Monitor asupan dan yang dapat menurunkan
Indicator Awal Tujuan pengeluaran kesadran pasien
pengisian 1 3 4. Dukung asupan oral 3. Mengetahui fungsi dan
kapiler 5. Posisikan untuk perfusi keseimbangan cairan pada
jari perifer pasien
pucat 2 3 4. Memberikan tambahan
6. Monitor hasil laboratorium
kebutuhan ciaran dalam
tubuh
5. Untuk membantu
memulihkan perfusi perifer
pada pasien
6. Mengetahui nilai darah
pada pasien

2. Setelah dilakukan tindakan resusitasi cairan (4140)

keperawatan selama 8 jam 1. Dapatkan da pertahankan 1. Untuk memasukan cairan
diharapkan masalah resiko syok saluran IV yang besar lebih cepat dan mudah
hipovolemik dapat berkurang 2. Kolaborasi dengan dokter 2. Untuk memberian cairan
dengan kriteria hasil : untuk pemberian cairan yang sesaui dengan kebutuhan
Indicator Awal Tujuan sesuai cairan
akral 1 3 3. Kelola cairan IV 3. Agar cairan masuk sesuai
dingin 4. Pantau respon hemodinamik dengan kebutuhan
menuruny 1 2 pada pasien 4. Mengetahui respon tubuh
a urin 5. Monitor output pasien terhadap tambahan
output 6. Dapatkan spesimen darah cairan
lesu 1 2 untuk pengecekan yang 5. Mengetahui haluan cairan
sesuai yang keluar dari tubuh
7. Kelola produk darah sesuai 6. Mengetahui hasil
yang diresepkan laoratorium
7. Menambahkan darah ke
dalam tubuh untuk
mengurangi anemia
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

5/5/2020 1. Memonitor ku S : pasien menagtakan lemas banget

Jam 14.00 O : pasien tampak lemas, masih
mengalami perdarahan, akral masih
teraba dingin.

14.15 2. Memasang infus dan DC S:-

O : infus terpasang ditangan kanan
dengan abocath nomor 20.

14.50 3. Kolaborasi dengan dokter S:-

untuk pemberian cairan O : pasien memberikan advice RL
1000cc.

15.20 4. memberikan terapi S:-

O : memberikan terapi cairan RL
1000cc, ditambah oksitosin 20 unit dan
methergin 200 mcg diberikan selama 8
jam, pasien tampak masih lemas dan
tampak pucat.

17.00 5. memonitor tanda dehidrasi S:-

O : akral masih teraba dingin,
conjuctiva anemis, CRT > 2 detik,
perdarahan 800cc, produksi urine
100cc/5 jam, pasien diberika resusitasi
cairan RL 1000 cc.

18.00 6. Memonitor haemodinamik s:-

O : TD 100/ 60 mmHg, Nadi 69 x/m,
RR 18 x/m Suhu 36,5 C.

18.20 7. Menajurkan pasien untuk S : lemas

meningkatkan minum O : pasien dibantu minum oleh
suaminya,

19.00 8. Mencatat output S:-

O : urin output 500 cc/ 5 jam , tampak
masih berawarna gak kekuningan
dengan bau khas amoniak.

19.20 9. Memonitor cairan IV S:-

o: diberikan RL 20 tpm.

20.00 10. Kolaborasi untuk pemberian S:-

PRC O : masih memantau hasil Hb, jika HB
< 7 % diberikan PRC 3kolf.

20.00 11. Memantau hemodinamik s:-

O : TD 100/ 70 mmHg, Nadi 72 x/m,
RR 18 x/m Suhu 36,7 C.

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

5/5/2020 1 S : pasien mengatakan masih lemas, utnuk bangun susah

Jam 20.00 O : KU lemah, kesadaran composmetis, terpasang infus RL 20 tpm, sudah
diloading sebanyak 1000 cc, pasien masih tamapak lemas, akral masih teraba
dingin, pucat , CRT > 2 detik, conjunctiva anemis.
A : masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringn perifer belum teratasi
Indicator Awal Tujuan akhir
pengisian 1 3 1
kapiler
jari
pucat 2 3 2
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau pengisian kapiler
2. Pantau hemodinaik pasien
3. Pertahankan cairan IV

5/5/2020 2 S : pasien masih lemas.

Jam 20.00 O : pasien masih mengalami perdarahan, KU lmeash, kesdaran CM, TD 100/60
Mhg, nadi 74 x/m RR 18 x/m RR 36.4 C, mendapat terapi RL
1000cc, ditambah oksitosin 20 unit dan methergin 200 mcg diberikan selama 8
jam dan produksi urine 100cc/5 jam berawran kekuningan dengan bau khas
amoniak, konjuctiva anemis, CRT > 2 detik, karal masib teraba dingin.
A : masalah keperawatan resiko syok belum teratasi
Indicator Awal Tujuan akhir
akral 1 3 1
dingin
menuruny 1 2 1
a urin
output
lesu 1 2 1
P : lanjutkan intervensi
1. Pertahankan cairan IV
2. Berikan dorongan pasien untuk meningkatkan konsumsi air
3. Pantau input dan output pada pasien
4. Monitor hemodinamik pasien
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Monitor status cairan pada pasien
2. Pertahankan pemebrian cairan pada pasien
3. Pantau input dan output

Mengetahui, Tanggal : …5 mei 2020

Pembimbing Jam20.00 WIB
Mahasiswa,

……………………………………………. gesti

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Gesti Indah Pratiwi

NIM : A32019041
TANGGAL : 5 mei 2020

Judul video dan link perdarahan post partum dengan atonia uteri dan
https://www.youtube.com/watch?v=Uv8tmJtaY1w
Judul artikel dan link P2A0 Post Partum Hemorrhagic Post Partum Et Causa Inversio Uteri,
Syok Hemoragik dan Anemia Berat dan
http://repository.lppm.unila.ac.id/5111/1/Agromedicine%202017%20-
.pdf
Tindakan keperawatan resuistasi cairan pada perdarahan post partum
Pengertian Perdarahan Post Partum adalah perdarahan pasca persalinan yang
melebihi 500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mengganggu
hemodinamik ibu
Tujuan Menghentikan perdarahan.
Prosedur Tindakan 1. Pasien dengan Perdarahan Post Partum.
2. Memanggil bantuan Tim dan konsul dokter jaga.
3. Pasien posisi trendelenberg.
4. Petugas menilai Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan.
5. Pastikan jalan nafas bebas.
6. Beri O2
7. Pasang intravena line.
8. Ambil darah periksa lab dan lakukan pemeriksaan: kadar
hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) dan penggolongan
ABO. Jika kadar Hb< 8 g/dl di rujuk.
9. Lakukan resusitasi cairan kristaloid ( Nacl/RL ).
10. Memeriksa penyebab perdarahan.
a. Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan,
parut luka, dan tinggi fundus uteri.
b. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat
perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks
atau robekan vagina).
c. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
11. Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin
dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk. Catatan:
produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau sekitar 30
ml/jam)
12. Tatalaksana perdarahan atoni uteri :
a. Lakukan pemijatan uterus.
b. Pastikan plasenta lahir lengkap.
c. Berikan 20-40 unit Oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl
0,9% / Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan
10 unit IM.
d. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml
larutanNaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40
tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
e. Bila tidak tersedia Oksitosin atau bila perdarahan tidak
berhenti, berikan Ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat),
dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan
pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila
diperlukan. Jangan berikan lebih dari 5 dosis (1 mg).
f. Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV
(bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
g. Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual
internal selama 5 menit.
h. Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder
sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti.
Perlu Diingat :
 1) Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang
mengandung oksitosin.
2) Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan
hipertensi berat/tidak terkontrol, penderita sakit
jantung dan penyakit pembuluh darah tepi
Pembahasan Perdarahan post partum didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi
segera setelah persalinan melebihi 500 mL pada persalinan pervaginam
atau lebih dari 1000 mL. Pasien dengan kondisi mengancam nyawa,
memerlukan penilaian cepat dan intervensi segera dan evaluasi.
Rekomendasi perlu diperhatikan dalam pemberian resusitasi cairan pada pasien.