Nomor : TL.02.

04/1/ 16156 /2021 27 Maret 2021

Lamp : Satu berkas
Hal : Laporan Hasil Laboratorium 2019 nCoV

Yth. Direktur RS PKU Muhammadiyah Gombong

Jl. Yos Sudarso No. 461, Gombong,
Kabupaten Kebumen, Jawa Tengah 54413

Menindaklanjuti permintaan pemeriksaan spesimen COVID - 19 dari RS PKU

Muhammadiyah Gombong (18 spesimen) yang diterima di Laboratorium Virologi BBTKLPP
Yogyakarta pada tanggal 25 Maret 2021, dengan ini kami sampaikan hasil pemeriksaan
spesimen tersebut (terlampir). Pemeriksaan dilakukan oleh Laboratorium Virologi BBTKLPP
Yogyakarta dengan menggunakan metode real-time RT-PCR (Reverse Transcription –
Polymerase Chain Reaction). Konfirmasi hasil dapat menghubungi dr. Yohanna Gita Chandra,
M.S. (0821-3598-9309).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.
 Lampiran Surat
No : TL.02.04./1/ 16156/2020
Tanggal : 27 Maret 2021

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Laboratorium : Laboratorium Virologi BBTKLPP Yogyakarta

Kegiatan : KLB n- Cov
Tanggal Terima Sampel : 25 Maret 2021
Metode Pemeriksaan : RT - PCR Metode Real Time nCov 2019

Asal institusi Hasil

Umur Jenis Jenis
No No. Spesimen Nama pengirim Provinsi Pemeriksaan Kesimpulan
(thn/bln) Kelamin Spesimen
sampel Spesimen

RS Umum
PKU Jawa Nasofaring/
1. C.08.21.18610 Evi Nurdiana 24 P Negatif -
Muhamadiyah Tengah Orofaring 3
Gombong
RS Umum
PKU Jawa Nasofaring/
2. C.08.21.18611 Evi Nurdiana 24 P Negatif -
Muhamadiyah Tengah Orofaring 4
Gombong
RS Umum
PKU Jawa Nasofaring/
3. C.08.21.18612 Kasidik Ds 70 L Positif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 1
Gombong Positif 2019
RS Umum - nCoV
PKU Jawa Nasofaring/
4. C.08.21.18613 Kasidik Ds 70 L Positif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 2
Gombong
RS Umum
Eni PKU Jawa Nasofaring/
5. C.08.21.18614 51 P Negatif
Yulianingsih Muhamadiyah Tengah Orofaring 1
Gombong Negatif 2019
RS Umum - nCoV
Eni PKU Jawa Nasofaring/
6. C.08.21.18615 51 P Negatif
Yulianingsih Muhamadiyah Tengah Orofaring 2
Gombong
RS Umum
PKU Jawa Nasofaring/
7. C.08.21.18616 Tasinah 55 P Negatif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 1
Gombong Negatif 2019
RS Umum - nCoV
PKU Jawa Nasofaring/
8. C.08.21.18617 Tasinah 55 P Negatif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 2
Gombong
RS Umum
PKU Jawa Nasofaring/
9. C.08.21.18618 Sismawati 57 P Negatif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 1
Gombong Negatif 2019
RS Umum - nCoV
PKU Jawa Nasofaring/
10. C.08.21.18619 Sismawati 57 P Negatif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 2
Gombong
RS Umum
Bambang PKU Jawa Nasofaring/
11. C.08.21.18620 58 L Positif -
Subianto Muhamadiyah Tengah Orofaring 2
Gombong
 Asal institusi Hasil
Umur Jenis Jenis
No No. Spesimen Nama pengirim Provinsi Pemeriksaan Kesimpulan
(thn/bln) Kelamin Spesimen
sampel Spesimen

RS Umum
Bambang PKU Jawa Nasofaring/
12. C.08.21.18621 58 L Positif -
Subianto Muhamadiyah Tengah Orofaring 3
Gombong

RS Umum
PKU Jawa Nasofaring/
13. C.08.21.18622 Nasiyem, Ny 50 P Negatif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 1
Gombong Negatif 2019
RS Umum - nCoV
PKU Jawa Nasofaring/
14. C.08.21.18623 Nasiyem, Ny 50 P Negatif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 2
Gombong
RS Umum
Vera Purwiris PKU Jawa Nasofaring/
15. C.08.21.18624 22 P Negatif
Wati Muhamadiyah Tengah Orofaring 1
Gombong Negatif 2019
RS Umum - nCoV
Vera Purwiris PKU Jawa Nasofaring/
16. C.08.21.18625 22 P Negatif
Wati Muhamadiyah Tengah Orofaring 2
Gombong
RS Umum
PKU Jawa Nasofaring/
17. C.08.21.18626 Siti Khotiah 30 P Negatif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 1
Gombong Negatif 2019
RS Umum - nCoV
PKU Jawa Nasofaring/
18. C.08.21.18627 Siti Khotiah 30 P Negatif
Muhamadiyah Tengah Orofaring 2
Gombong

Diperiksa oleh : Indaryati, S.ST. / Havid Setyawan, S.Si., M. Biotech.

Diverifikasi oleh : dr. Yohanna Gita Chandra, M.S.
Disetujui oleh : Indah Nur Haeni , S.Si, M.Sc