PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dT. FAUZIAH

Jafan tayjen T. Hamzah Bendahara Nomor '13 Bircuen, Kode Pos 24211
(06441 21 228 Faxim i I lie 21228 E-rnail: rsd dr '

Nomor: 1678/KES/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. CHANDRAA, M.Kes

Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : RIYAN MAULANA

TempaUTgl. Lahir : Matang Mesjid, 20 Juni 1999
Pekerjaan Sekarang : Pelajar
Alamat : Matang Mesjid
Tinggi Badan : 175 cm
Berat Badan :87k9
Golongan Darah :(o)

Setelah diadakan pemeriksaan badan atas dirinya, benar yang tersebut diatas berbadan
SEHAT:
====== KELENGKAPAN ADMINISTRASI UNTUK If,ENGIKUTI O2SN NASIONII =======
DENGAN CATATAN TIDAK BUTA WARNA
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

NrP. 196411
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dT. FAUZIAH
Jalan [ayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211
Telepon (06r&l) 21228 Faximillae 1064121228 E-rnail: rsd_dr.

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. CHANDRA ZA, fil.Kes

Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Kabupaten
Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIYAN MAULANA

TempaUTgl. Lahir : Matang Mesjid, 20 Juni 1999
Pekerjaan Sekarang : Pelajar
Alamat : Matang Mesjid

Sesuai dengan hasil Pemeriksaan Laborabrtum bahwa yang bersangkutan tidak :

Men gkons u msi /Men gg u naka n N a pza.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
BLU Rumah Sakit Daerah Dr. Fauziah
Jln. Maylen T. Hamzah Bendahara No. 13 Blreuen
Tefp/Fax : (0644) 21228 I 1061.4121228

Hasll Pemerlkeaan Laboratorlum Klinik

: 21-Jun-2016 No Reg
Tanggal
Nama Unit Umum / -
No Medrec : O.0G1$72
: RIYAN MAULANA Dokter Pengirim
Nama Pasien
Dokter Penanggung Jawab Petugas Lab
Jenis Kelamin : Laki
?0 .lun 1999 Jam Pemeriksaan 11:54
Umur : 17 Tahun TglL.ohir
: iIATANG MESJII) Status Pasien UMUM
Alamat
Kecamatan :PEUSANC'AN

Hasil Normal
Pemeriksaan

lmmuno Serologi
PE]SERIKSAAN NARCOBA
Nogatif Negatif
-THC
Negatrf Negatif
-AMP
.OPHIUM Negatif
Negatif
-cHocAlN
Negatif
-MORPHIN

Keterangan :

22 Jun 2016

Operator '. (257 \ ANDI TgUJam : 22Jun-2016 / 09 41 46 TABOMTORIUM Hal :1dari 1