DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILINCING
Jalan Sungai Landak No. 26, Jakarta Utara Telepon 021-214840022
Faksimile : 021-21484022 E-mail : puskesmas.cilincing@yahoo.com
JAKARTA
NOMOR……………………………..
Nama :
Umur ` :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada tanggal ………………………… pukul …….. WIB benar telah berobat ke poli umum
Puskesmas kelurahan Cilincing 1, Demikian surat keterangan berobat diberikan dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergun akan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
Yang memeriksa
……………………………..