Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILINCING
Jalan Sungai Landak No. 26, Jakarta Utara Telepon 021-214840022
Faksimile : 021-21484022 E-mail : puskesmas.cilincing@yahoo.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN BEROBAT

NOMOR……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur ` :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada tanggal ………………………… pukul …….. WIB benar telah berobat ke poli umum
Puskesmas kelurahan Cilincing 1, Demikian surat keterangan berobat diberikan dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergun akan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Yang memeriksa

……………………………..

Anda mungkin juga menyukai