Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN DOKTER

Medical Letter of Statement


No. : 00136/PCR/DIR/MHJS/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Dokter pemeriksa Mayapada Hospital Jakarta Selatan
menerangkan bahwa :
The undersigned physician of Mayapada Hospital Jakarta Selatan confirm that :

Nama : Rico Hadi


Name

Tanggal Lahir : 10 Oktober 1990


Date of Birth October 10, 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki


Gender Male

Nomor Identitas : - KTP 3306071010900002


Identity Number - PASPOR :-

Alamat : Jln jagakarsa 1 no 7a


Address

Pada saat ini menunjukan dalam keadaan :


Currently show in
SEHAT
Healthy

Hasil pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) yang dilakukan di Mayapada Hospital Jakarta Selatan
tertanggal 30 September 2020 ternyata menunjukan :
Polymerase Chain Reaction (PCR) that have undergone at Mayapada Hospital Jakarta Selatan on
September 30, 2020 apparently shows :

SARS-CoV-2 Negatif
SARS-CoV-2 Negative

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.


This letter has been issued for use as stated and intended.

Jakarta, 01 Oktober 2020


Jakarta, October 01, 2020

*) Coret yang tidak perlu dr. Engkos Koswara


*) Cross the unnecessary Dokter/Physician
ones

Anda mungkin juga menyukai