SURAT KETERANGAN DOKTER

Medical Letter of Statement

Yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Dokter pemeriksa Mayapada Hospital
Jakarta Selatan menerangkan bahwa :
The undersigned physician of Mayapada Hospital South Jakarta confirm that :

Nama : Nabil Fuadi

Name

Tanggal Lahir : 15 Maret 1997

Date of Birth March 15th 1997
Jenis Kelamin : Laki - laki
Gender male

Alamat : Dusun Mornangka rt 002/001 pragaan laok - Pragaan

Address

Pada saat ini menunjukkan dalam keadaan : SEHAT / SAKIT *)

Currently show in : Healthy / Unhealthy *)

Hasil pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) yang dilakukan di Mayapada

Hospital Jakarta Selatan tertanggal 08 September 2020 ternyata menunjukkan :
Polymerase Chain Reaction (PCR) test that have undergone at Mayapada Hospital South
th
Jakarta On September 08 . 2020 apparently shows :
SARS-CoV-2 Positif / Negatif *)
SARS-CoV-2 Positive / Negative *)

Surat ini dibuat untuk keperluan persyaratan perjalanan.

This Certificate was made for the purpose of travel requirements

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Please be advised
Jakarta, 08 September 2020

(dr...............................................)
Physician

*) Coret yang tidak perlu

*) Cross the unnecessary ones
MH-JS/Med/4/2020-00