SURAT KETERANGAN DOKTER

Medical Letter of Statement

Yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Dokter pemeriksa Mayapada Hospital Jakarta
Selatan menerangkan bahwa :
The undersigned physician of Mayapada Hospital South Jakarta confirm that :

Nama : Hasan Taha Mohamed Abdelsalam

Name

Tanggal Lahir : 22 Oktober 1989

Date of Birth October 22nd 1989

Jenis Kelamin : Laki - laki

Gender male

Alamat : Almonofia – Ashmon – Sobk Alahad, Al-Mubarraz, Saudi Arabia

Address

Pada saat ini menunjukkan dalam keadaan : SEHAT / SAKIT *)

Currently show in : Healthy / Unhealthy *)

Hasil pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) yang dilakukan di Mayapada Hospital
Jakarta Selatan tertanggal 01 Juli 2020 ternyata menunjukkan :
Polymerase Chain Reaction (PCR) test that have undergone at Mayapada Hospital South Jakarta
On July 01st. 2020 apparently shows :

SARS-CoV-2 Positif / Negatif *)

SARS-CoV-2 Positive / Negative *)

Surat ini dibuat untuk keperluan persyaratan perjalanan.

This Certificate was made for the purpose of travel requirements

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Please be advised
Jakarta, 02 Juli 2020

(dr...............................................)
Physician

*) Coret yang tidak perlu

*) Cross the unnecessary ones

MH-JS/Med/4/2020-00