 20.08.

46
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jalan Provinsi Sukadana, Kode Pos: 78852

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

PASIEN BPJS KESEHATAN

Nama Pasien : SAK'EBAH Tanggal SJP : 31 Januari 2019

Nomor Kartu BPJS : 0000882766956 No Rujukan :
Nomor Rekam Medis : 003460 Tanggal Rujukan : 30/1/2019
Jenis Kelamin : Perempuan Asal Rujukan : Pkm teluk batang
Tanggal Lahir : 1982-07-01 Diagnosa Awal I10 - Essential (primary)
hypertensione (of
labour)
Hak Perawatan : - KELAS PERAWATAN YANG DIAMBIL PASIEN :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS : Lama Dirawat : Hari
Cara Pasien Keluar Rumah Sakit : 1. Sembuh 2. APS 3. Dirujuk 4. Meninggal
ICD 10
Diagnosa Utama
1.
Diagnosa Sekunder 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ICD -9 CM
Tindakan Medis 1.
Bedah 2.
3.
Tindakan Medis 1.
Non Bedah 2.
3.
4.
5.
6.

Telah Mendapatkan Pelayanan Medis Berupa

1. Pemeriksaan Medis (Termasuk Visite Dokter)

2. Pemeriksaan Penunjang
a.
b.
c.
d.
e.
f.
3. Terapi Obat-obatan
4. Edukasi

Tanda Tangan Tanda Tangan

Dokter Yang Memberi Pelayanan Pasien / Keluarga Pasien

......................................................... .........................................................

Perhatian : Semakin Lengkap Semakin Baik