Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Musi Banyuasin
di-
Sekayu

Perihal : Permohonanan Surat Izin Praktek (SIP)

Dokter Umum/Gigi/Spesialis

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat,Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Pendidikan /Tahun Lulus :

Nomor STR :

Nomor Rekomendasi OP :

Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek
yang ke I dengan alamat praktek RSUD Bayung Lencir Jl.Palembang-Jambi Km.200 Bayung Lencir
Kab.Musi Banyuasin SUMSEL.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi Surat Tanda Registerasi Dokter /Dokter Gigi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku ;
b. Fotokopi ijasah dokter/dokter gigi/spesialis;
c. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat tempat prakteknya;
d. Surat rekomendasi dari organisai profesi ;
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Surat izin dari pimpinan instansi /sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dan dokter gigi yang bekerja disarana pelayanan kesehatan
pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah);
g. Surat keterangan sehat dari Dokter;
h. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk, Kartu Tanda Anggota IDI, Bukti lunas iuran IDI;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bayung Lencir, Maret 2019

Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN
TEMPAT PRAKTEK DOKTER /DOKTER GIGI DAN
SARANA /PRASARANA PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat lengkap :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mempunyai tempat praktek, untuk
melakukan praktek bersama /perorangan Dokter Umum/ Gigi / Spesialis pada alamat. : RSUD Bayung
Lencir, Jl.Palembang – Jambi KM.200 Kec.Bayung Lencir Kab.Musi Banyuasin.

Dengan sarana dan prasarana sebagai berikut :

1. Tempat dan ruangan praktek : Ada / Tidak ada Lengkap / Tidak lengkap
2. Tempat periksa : Ada / Tidak ada Lengkap / Tidak lengkap
3. Peralatan medis umum : Ada / Tidak ada Lengkap / Tidak lengkap
4. Bahan Obat-obatan : Ada / Tidak ada Lengkap / Tidak lengkap
5. Kelengkapan administrasi : Ada / Tidak ada Lengkap / Tidak lengkap

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bayung Lencir, 2019

Yang Membuat pernyataan

Materai
6000
 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER/DRG
Nomor : /TU/RS-BL/SR/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP : 19810313 201001 2 015
Pangkat /Gol.Ruang : Penata TK. I/ III.d
Jabatan : Direktur
Dengan ini memberikan Rekomendasi / Persetujuan kepada :

Nama : dr. Purnomo Eko Saputro, Sp. OG

NIP : 19820409 201001 1 001
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/III.b
Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
Alamat : Komplek Asrama RSUD Bayung Lencir

Untuk melakukan Praktek Dokter/Dokter Gigi/Spesialis yang beralamat di :

1. RSI ARAFAH, JAMBI

Dengan ketentuan sebagi berikut :

1. Praktek Dokter dilakukan diluar jam kerja dengan tidak menggangu tugas dinas.
2. Mentaati ketentuan perundangan-undangan yang berlaku, kode Etik Kedokteran, sesuai
dengan Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tanggal 6 Oktober 2004.
3. Tidak melakukan tindakan diluar wewenang dan standar Profesi Kedokteran.

Demikianlah surat Rekomendasi ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bayung Lencir, 23 April 2019

Direktur RSUD Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015