PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA HATI PAINAN
dengan
RUMAH SAKIT ISLAM YARSI PADANG
Tentang
RUJUKAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
Nomor : 017/RSKIA-PH/MOU/III/2019
Nomor :

Perjanjian kerjasama ini ditanda tangani di Painan, pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan
Tiga tahun Dua Ribu Sembilan Belas (28/03/2019) oleh dan antara:

I. Nama : dr. Dewi sandra Maya Sari, MARS

Jabatan : Direktur RSKIA Permata Hati Painan
Alamat : Jl. Rawang, Painan Utara, Kecamatan IV Jurai Kab. Pesisir Selatan
Sumatra Barat Telp. (0756)-22158

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSKIA Permata Hati Painan selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : dr. Erlinengsih, MARS

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Islam YARSI Padang
Alamat : Jl. Gunung singgalang No. 4 Gunung Pangilun, Alai Parak Kopi, Padang
Utara, Kota Padang, Sumatera Barat Telp. (0751) 7054318

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam YARSI Padang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu bidang usaha pengelolaan rumah sakit.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit yang bergerak dalam bidang usaha jasa pelayanan
kesehatan.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk menjalin kerjasama dalam
bidang Rujukan Pemeriksaan Patologi Anatomi.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sepakat, untuk membuat dan menandatangani
perjanjian ini berikut lampiran-lampirannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Paraf
Pihak 1 Pihak 2
PIHAK PERTAMA akan merujuk bahan pemeriksaan patologi anatomi pada PIHAK KEDUA, dimana
PIHAK KEDUA akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan patologi anatomi
sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh PARA PIHAK.

Pasal 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berupa bahan
pemeriksaan Patologi Anatomi.
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus memenuhi
persyaratan pengiriman spesimen/sampel yang telah ditetapkan.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, antara lain:
1) Identitas Pasien : Nama, Jenis Kelamin, Umur, No MR/PRN
2) Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan patolgi anatomi
3) Jenis pemeriksaan
4) Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
5) Keterangan klinis
4. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus diambil oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
KERAHASIAAN MEDIS

PARA PIHAK selama melaksanakan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang-undangan yang mengatur kerahasiaan medis.

Pasal 4
PENANGGUNG JAWAB HARIAN DAN ALAMAT KORESPONDENSI

1. Penanggung Jawab Harian PIHAK PERTAMA adalah:

Nama : Yondrizal, Amd. AK
Jabatan : Kepala Unit Laboratorium
Korespondensi
Alamat : Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Hati Painan
No. Telp/HP : (0756)-22158 / 082388190425
Email : permatahati.rawang@gmail.com

2. Penanggung Jawab Harian PIHAK KEDUA adalah:

Nama : Prof. DR. dr. Salmiah Agus, Sp.PA
Jabatan : Penanggungjawab Laboratorium
Korespondensi
Alamat : Rumah Sakit Islam YARSI Padang
No. Telp/HP : (0751)-444712 / 081374262266
No. Faximili : (0751)-443115
Email : rsi.ibnusina_padang@yahoo.co.id
Paraf
Pihak 1 Pihak 2
3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada penanggung
jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda tangan penerimanya.

Pasal 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. PIHAK KEDUA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan, dan format
sesuai dengan format baku yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Hasil pemeriksaaan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan cara di emailkan atau via
sosial media lainnya pada PIHAK PERTAMA.
3. Hasil sitology akan dikirim 2-3 hari sesudah sediaan diterima/diambil, sitologi cito akan
diselesaikan dalam waktu ± 3 (tiga) jam. Hasil histopatologi 4-5 hari, hasil histopatologi cito 2 (dua)
hari.

Pasal 6
PENGULANGAN PEMERIKSAAN

Apabila menurut PIHAK KEDUA terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga diperlukan
pemeriksaan ulang, maka PIHAK KEDUA bersedia melakukan pemeriksaan ulang dengan ketentuan:
1. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan-alasan lain
yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
2. Interpretasi hasil pemeriksaan yang meragukan tersebut disampaikan secara tertulis oleh dokter
pengirim.
3. Pengulangan pemeriksaan dapat dilakukan dengan menggunakan bahan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasrkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.

Pasal 7
TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pemeriksaan Patologi Anatomi yang diberlakukan dalam perjanjian ini telah disepakati oleh
PARA PIHAK. (Daftar Tarif Terlampir)
2. Dalam hal PIHAK KEDUA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan maka PIHAK KEDUA akan
membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum
tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana diatur dalam
ayat (2) pasal ini) dan PARA PIHAK tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini
menjadi putus atau berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama karena hal ini tidak
serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada PIHAK PERTAMA secara

Paraf
Pihak 1 Pihak 2
 kumulatif setiap bulannya, berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan patologi anatomi yang
telah dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran atas tagihan yang telah dikirim oleh PIHAK
KEDUA selambta-lambatnya 10 hari setelah surat tagihan diterima PIHAK PERTAMA dan akan
dibayarkan dengan ditransfer ke rekening PIHAK KEDUA, yaitu:

Atas Nama : RS ISLAM IBNU SINA PADANG

Bank : BNI SYARIAH
Cabang : PADANG
No. Rekening : 2011111079

Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Jangka waktu perjanjian kerja sama ini selama 3 (tiga) tahun dan mulai berlaku sejak ditanda-
tanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini, yaitu terhitung dari tanggal 1 April 2019 sampai dengan
tanggal 31 Mei 2022.
2. Dalam hal masa berlakunya perjanjian ini akan berakhir dan atau akan diperpanjang kembali, maka
PIHAK PERTAMA harus memberitahukan kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 2 (dua) bulan
sebelum perjanjian ini berakhir.
3. Perjanjian kerjasama ini dapat diperbaharui sesuai kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 10
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu
keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan
pihak yang mengalaminya tidak dapat atau terpaksa menunda melaksanakan kewajiban dalam
perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan ataupun tidak dinyatakan, pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran
dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian
ini).
2. Pelaksanaan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini dapat ditunda selama kejadian force majeure
masih berlangusng dan pihak yang terkena fore majeure dan PARA PIHAK wajib untuk melakukan
segala hal untuk meminimalisir akibat yang ditimbulkan oleh force majeure.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana disebut diatas berlangsung selama lebih dari 3
(tiga) bulan berturut-turut, maka PARA PIHAK akan mempertimbangkan untuk mengakhiri
perjanjian ini sesuai dengan ketentuan pasal 14 perjanjian ini.

Pasal 11
PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN

1. Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung PARA PIHAK dilarang untuk memindahtangankan
baik sebagian atau seluruh isi dan atau kondisi perjanjian ini kepada pihak ketiga atau pihak lainnya.
2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan diluar kekuasaan dan
kemampuan PIHAK KEDUA untuk mengendalikan dan atau mengatasinya, maka dengan persetujuan
dari PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA diperkenankan merujuk pemeriksaan yang dirujuk PIHAK
PERTAMA tersebut ke patologi anatomi rekanan PIHAK KEDUA.
Paraf
Pihak 1 Pihak 2
 Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka PARA PIHAK untuk menyelesaikan
permasalahan tersebut melalui pengadilan negeri Kota Padang.

Pasal 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sewaktu-waktu dengan
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KEDUA perihal pengakhiran perjanjian ini.
2. Salah satu pihak dapat mengakhiri perjanjian ini sewaktu-waktu dengan memberikan
pemberitahuan tertulis tentang pengakhiran tersebut kepada PIHAK lainnya karena sebab-sebab
sebagai berikut:
1) PIHAK lainnya melakukan pelanggaran atas ketentuan perjanjian ini dalam hal pelanggaran
perjanjian ini terjadi dan PIHAK yang melakukan pelanggaran tidak memperbaiki dalam
waktu 14 hari kerja setelah diterimanya pemberitahuan tertulis dari pihak yang tidak
melakukan pelanggaran;
2) PIHAK lainnya dinyatakan pailit;
3) PIHAK lainnya dinyatakan bubar, likuidasi, atau dicabut izin usahanya.
3. PARA PIHAK berhak untuk mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktunya apabila didalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang
telah diatur didalam perjanjian ini atau pada saat proses pembuatan atau selama perjanjian ini
berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh
masing-masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
4. Sehubungan dengan batal/putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, PARA
PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian.

Pasal 14
LAIN-LAIN

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan dan
diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 15
PENUTUP

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani di Painan dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi dengan

Paraf
Pihak 1 Pihak 2
 materai yang cukup dan mempunyai ketentuan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Painan, 28 Maret 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA HATI RUMAH SAKIT ISLAM YARSI
PAINAN PADANG

dr. Dewi Sandra Maya Sari, MARS dr. H. Mazni, MARS

Paraf
Pihak 1 Pihak 2