PERSETUJ UAN PEttI BHRIAN OBAT

PESERTA PROLANI$
Yang bertandatangan dibawah ini

Nama

Tahun

Umur

Laki-lakil Perempuan

Alamat
No. Telp
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan

PERSETUJUAN
Kepada Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk dapat membgrikan obat,

Diabetes Militus / Hipertensi / Asthma / Jantung / Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPQK) /
Schizophrenia / Stroke / Epilepsi

Lupus*

Penyakit yang diderita saya sendiri / istri / Suami, Anak / Ayah / tbu saya, dengan

Nama
Nomor Kartu

Tahun

Umur

Laki-laki/ Ferempuan

Alamat
No. Telp

Saya memehami sepenuhnya penjelasan yang diberikan tentang

1. Aturan minum

obat

2. Dosis
3. Jenis Obat

4. Cara minum
5. Efek samping Obat

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh keeadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun

Dokter

Lembar 1 : BPJS Kesehatan

Lembar 2 : Dokter Praktek Perorangan
Lembar 3 : Pasien

Yang Menyatakan