FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

OUTPATIENT CLAIM FORM

PETUNJUK / INSTRUCTION
1. Formulir ini wajib dilengkapi dan hanya berlaku untuk SATU orang pasien.
This form must be completed and for ONE patient only.
2. Formulir ini wajib ditanda-tangani oleh pasien (atau oleh orang tua/keluarga pasien.
This form must be signed by Patient (or by parent/relatives.
3. Semua KWITANSI ASLI (sedikitnya memuat nama pasien, tanggal perawatan, jumlah yang dibayar), salinan resep, hasil terperinci dari pemeriksaan
laboratorium (jika ada), perincian dari semua tagihan, harus dilampirkan.
All ORIGINAL RECEIPT (containing name of patient, date of treatment, amount paid), prescription copy, detailed laboratory test result (if any),
details of all item charged must be attached.

DIISI OLEH PESERTA / TO BE COMPLETED BY MEMBER

Nama Perusahaan / Company Name :

Nomor Polis / Policy Number :

Nama Karyawan / Name of Employee :

Nama Pasien / Patient Name :

No Peserta / Member No. :

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan jujur, lengkap dan benar. Dengan ini saya
memberi kuasa kepada setiap dokter, tenaga medis rumah sakit, klinik, puskesmas, laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi dan badan
hukum, perorangan, instansi / lembaga atau organisasi lainnya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan,
memberikan informasi / data / dokumen kepada PT Asuransi Cigna atau mereka yang diberi kuasa atau kewenangan olehnya, segala keterangan mengenai
diri dan catatan riwayat kesehatan saya sehubungan dengan pertanggungan dan pelayanan Asuransi serta segala hal yang berkaitan dengannya sesuai
dengan kebutuhan PT Asuransi Cigna.
I declare that I have read, understood and answered all the questions above honestly, completely and correctly. I hereby authorize any physician, clinic,
hospital, public health center, laboratory, insurance company, legal institution, personal or other organization that has any records or information on the health
of the insured person to inform PT Asuransi Cigna or its authorized party, about any explanation about my health-condition in accordance with insurance
coverage and services and all things related to it that meets the requirement of PT Asuransi Cigna.

Tanggal / Date Nama & Tanda tangan / Name & Signature

LAPORAN DOKTER YANG MEMERIKSA / ATTENDING PHYSICIAN'S REPORT

Tanggal pelayanan / Date of treatment :

Keluhan utama / Symptoms :

Pemeriksaan fisik / Physical examination :

Diagnosa / Diagnosis :

Penyebab diagnosis / Cause of diagnosis :

Kelainan Bawaan / Congenital/Herediter Gangguan Hormonal / Hormonal Imbalance
Penyakit Hubungan Sexual / Sexual transmitted Disease Kosmetik atau Estetika / Cosmetics or Aesthetic
Tumbuh kembang / Growth disorder Psikosomatis / Psychosomatic
Lainnya / Others

Hasil Laboratorium / Laboratory result :

Terapi / Treatment :

Saya, dokter yang merawat /memeriksa, dengan ini menyatakan keterangan tersebut di atas lengkap dan benar /
I declare that the information above is true and complete to the best of my knowledge and belief.

Stempel, Nama & Tandatangan / Stamp, Name & Signature : Alamat / Address :

Tanggal / Date :