PANDUAN PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN

Formulir Klaim Asuransi Kesehatan ini dapat diperbanyak dengan memfotokopi dan hanya digunakan untuk pengajuan klaim Santunan Perawatan Rumah Sakit, Santunan Diagnosa Penyakit Kritis, Santunan Pengobatan Gigi dan Santunan Biaya Pengobatan akibat Kecelakaan

MOHON DIPERHATIKAN DEMI KELANCARAAN PROSES KLAIM ANDA, PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT INI SUDAH LENGKAP DAN SESUAI KETENTUAN KLAIM DI POLIS, SEBELUM ANDA MENGIRIMKANNYA KEPADA KAMI*. DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN

Berikan tanda ( ) sesuai dengan dokumen yang telah Anda lengkapi:

Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Pemegang Polis; Formulir Klaim Cigna Bagian II, (Surat Keterangan Dokter) yang telah diisi dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat, serta distempel Rumah Sakit; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk; Fotokopi Kartu Keluarga; Fotokopi Halaman Nomor Rekening dari Buku Tabungan Pemegang Polis; Kwitansi Total dan Perincian Biaya Rumah Sakit yang asli atau fotokopi dilegalisir; Fotokopi Surat Keterangan Kepolisian (apabila ada riwayat kecelakaan lalu lintas/di rumah/tindak kriminal/lainnya); Surat Kronologis Asli yang dibuat dan ditandatangani oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung apabila klaim yang diajukan berhubungan dengan riwayat kecelakaan; Fotokopi hasil pemeriksaan laboratorium, hasil bacaan Dokter atas pemeriksaan Rontgen, CT-Scan, MRI, Patologi Anatomi, dll, saat mendapatkan perawatan;

* PT Asuransi Cigna (Penanggung) berhak menolak atau menunda proses klaim apabila dokumen yang dibutuhkan tidak dilengkapi, sesuai dengan Pasal Ketentuan-Ketentuan Klaim di Polis.

Panduan Pengajuan Klaim - halaman 1

PT Asuransi Cigna
Menara Kadin Indonesia, Lantai Dasar, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5, Kav 2-3, Jakarta 12950, Tel: (62-21) 5299-6000, Fax: (62-21) 5299 6117, Cigna Contact Center: 0804 -11-24462 (Cigna), Email: customer.services.indonesia@cigna.com, website: www.cigna.co.id

PANDUAN PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN

1. 2. 3. 4. 5. Pastikan perlindungan atas diri Anda dan keluarga Anda masih berlaku dan premi sudah dibayarkan pada saat Anda mengajukan klaim. Pastikan klaim yang diajukan sudah sesuai dengan manfaat asuransi yang Anda miliki dan tidak termasuk pengecualian yang tercantum di dalam polis. Ikuti petunjuk klaim sebagaimana tertera dalam polis Anda. Isi formulir klaim dengan seksama. Jawab semua pertanyaan yang ada. Mintalah dokter yang merawat Anda untuk melengkapi Formulir Keterangan Dokter dan mengisi formulir dengan lengkap, jelas dan benar. Apabila melakukan perawatan/pengobatan di luar Indonesia, mohon menggunakan formulir klaim dalam format Bahasa Inggris. Untuk memperoleh formulir klaim tersebut dapat diunduh di website: www.cigna.co.id atau hubungi Cigna Contact Center *. Kembalikan formulir klaim Anda dalam waktu yang telah ditentukan di dalam polis Anda yaitu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak peristiwa yang dipertanggungkan terjadi.

6.

Catatan: Mohon diperhatikan untuk pengisian Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Harap mengisi dengan lengkap dan menggunakan HURUF CETAK. Apabila kolom yang tersedia tidak mencukupi, Anda dapat menulis pada lembar tambahan dengan mencatat nomor kolom yang sesuai dan melampirkannya bersama dengan formulir ini. Manfaatkan Layanan dari PT Asuransi Cigna untuk mempermudah proses klaim Anda: 1. Speedy Claim (Layanan Jalur Cepat) 2. Service on Saturday (Layanan di hari Sabtu), jam 09.00 - 14.00 * Untuk keterangan lebih lanjut hubungi Cigna Contact Center: 0804 -11-24462 (Cigna)

MULAI

Panduan Pengajuan Klaim - halaman 2

PT Asuransi Cigna
Menara Kadin Indonesia, Lantai Dasar, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5, Kav 2-3, Jakarta 12950, Tel: (62-21) 5299-6000, Fax: (62-21) 5299 6117, Cigna Contact Center: 0804 -11-24462 (Cigna), Email: customer.services.indonesia@cigna.com, website: www.cigna.co.id

FORMULIR KLAIM ASURANSI KESEHATAN

BAGIAN I: PERNYATAAN PEMEGANG POLIS dan/atau TERTANGGUNG

1. DATA PEMEGANG POLIS Nama Pemegang Polis: Nomor Polis: (sesuai dengan klaim yang diajukan) Alamat lengkap tempat tinggal saat ini, apabila berbeda dengan KTP (WAJIB DIISI): DATA TERTANGGUNG Nama Tertanggung: Pekerjaan Tertanggung: UNTUK KEMUDAHAN DALAM KOMUNIKASI (WAJIB DIISI): Nomor Telepon:

Handphone Rumah Kantor

Fax
Email 2. RIWAYAT PENYAKIT dan/atau CEDERA TUBUH TERTANGGUNG a. Perawatan tanggal: _______________ sampai dengan tanggal: _______________, Nama Dokter/Rumah Sakit: _________________ b. Diagnosa Penyakit dan/atau Cedera Tubuh sesuai informasi dari Dokter c. Sudah berapa lama Penyakit dan/atau Cedera Tubuh tersebut diderita? d. Keluhan yang menyebabkan perlunya mendapatkan Perawatan Rumah Sakit baik rawat inap dan/atau rawat jalan?

Informasi tambahan jika perawatan berhubungan dengan Riwayat Kecelakaan e. Sebutkan tanggal, waktu dan tempat terjadinya Kecelakaan Sebutkan Cedera Tubuh yang dialami Tertanggung yang semata-mata merupakan akibat langsung dari Kecelakaan

3. KETERANGAN PENTING LAINNYA a. Apakah Tertanggung pernah melakukan konsultasi dengan Dokter/Rumah Sakit lain atas Penyakit dan/atau Cedera Tubuh yang sama atau serupa sebelumnya? Ya Tidak b. Jika Ya: Konsultasi dilakukan pada tanggal: Nama Dokter/Rumah Sakit serta alamat lengkapnya: Diagnosa serta Terapi/Saran dari Dokter: c. Apakah Tertanggung memiliki Polis di Perusahaan Asuransi lain? Ya Jika Ya, sebutkan nama Perusahaan Asuransi, Nomor Polis dan Jenis Santunan Nama Perusahaan Asuransi*: Nomor Polis & Jenis Santunan*:
* Dapat dituliskan di kertas lain apabila memiliki banyak Polis di Asuransi lain

Tidak

PT Asuransi Cigna
Menara Kadin Indonesia, Lantai Dasar, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5, Kav 2-3, Jakarta 12950, Tel: (62-21) 5299-6000, Fax: (62-21) 5299 6117, Cigna Contact Center: 0804 -11-24462 (Cigna), Email: customer.services.indonesia@cigna.com, website: www.cigna.co.id

FORMULIR KLAIM ASURANSI KESEHATAN

APABILA KLAIM DISETUJUI, MAKA SANTUNAN DITRANSFER KE:

Nama dan Cabang Bank :

Nama Pemegang Rekening : Nomor Rekening :

PENTING! Apabila Pemegang Rekening bukan Pemegang Polis, mohon lampirkan Surat Kuasa yang ditandatangani di atas materai tempel Rp 6.000 oleh Pemegang Polis, dan tuliskan secara jelas untuk menghindari gagal transfer.

DEKLARASI DAN OTORISASI

Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab semua pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Dengan ini saya memberikan kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepada setiap Dokter ataupun Dokter pengganti yang ditunjuk oleh pihak Rumah Sakit/Klinik/Sanatorium/Puskesmas/Praktisi Medis untuk memberikan keterangan yang sejujur-jujurnya mengenai Diagnosa Penyakit dan/atau Cedera Tubuh yang pernah atau masih diderita, riwayat perawatan rawat inap/rawat jalan yang telah atau sedang diberikan, memperlihatkan isi catatan rekam medis, dan saya juga memberikan kuasa kepada Perorangan, Badan Hukum, Perusahaan Asuransi, Instansi Pemerintah maupun Swasta, Organisasi atau Lembaga lain untuk memberikan keterangan yang sejujur-jujurnya mengenai riwayat Penyakit dan/atau Cedera Tubuh serta identitas Tertanggung, kepada PT Asuransi Cigna atau yang mewakilinya. Salinan Deklarasi dan Otorisasi ini berlaku sama kuatnya dan sah seperti aslinya.

Ditandatangani di _________________________ Tanggal _______ /_______ /_______

( Tanda tangan dan Nama Jelas Tertanggung

( Tanda tangan dan Nama Jelas Pemegang Polis

PT Asuransi Cigna
Menara Kadin Indonesia, Lantai Dasar, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5, Kav 2-3, Jakarta 12950, Tel: (62-21) 5299-6000, Fax: (62-21) 5299 6117, Cigna Contact Center: 0804 -11-24462 (Cigna), Email: customer.services.indonesia@cigna.com, website: www.cigna.co.id

FORMULIR KLAIM ASURANSI KESEHATAN

BAGIAN II: SURAT KETERANGAN DOKTER

1. DATA PASIEN (untuk diisi oleh Bagian Rekam Medis Rumah Sakit) Nama Pasien Nomor Rekam Medis Perawatan dari Tanggal : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ___________________ sampai Tanggal: ___________________

2. RIWAYAT PERAWATAN SESUAI DENGAN CATATAN REKAM MEDIS PASIEN (untuk diisi oleh Dokter yang merawat) a. Diagnosa Lengkap atas Penyakit dan/atau Cedera Tubuh selama perawatan? b. Berdasarkan anamnesa dan catatan Rekam Medis, sudah berapa lama Penyakit dan/atau Cedera Tubuh diderita Pasien dan apakah Pasien sudah mendapatkan perawatan atas keluhan/gejala/kondisi yang sama seperti perawatan saat ini?

c. Apakah Diagnosa Penyakit dan/atau Cedera Tubuh yang diderita saat ini merupakan komplikasi dari Penyakit dan/atau Cedera Tubuh yang sudah diderita Pasien sebelumnya (Riwayat Dahulu)? Bila ada, mohon sebutkan Diagnosis tersebut dan sejak kapan diderita Pasien?

d. Mohon jelaskan Indikasi Medis dilakukannya perawatan Rumah Sakit.

e. Apabila Pasien menjalani pembedahan di Rumah Sakit, mohon sebutkan nama pembedahannya. Nama Pembedahan Tanggal Pembedahan f. : :

Apakah Perawatan atas Diagnosa tersebut di atas merupakan: Penyakit Bawaan atau kelainan sejak lahir Kehamilan, Kelahiran, atau Keguguran dan komplikasi yang terjadi sebagai akibatnya Mabuk akibat Alkohol atau Penggunaan obat-obat terlarang Komplikasi dari infeksi HIV/AIDS Berkaitan dengan kekacauan fungsional atau emosional pikiran pada gangguan psikotik, neurotik, dan psikosomatik dan manifestasi fisiologinya

g. Apakah Diagnosa perawatan ini disebabkan Cedera Tubuh yang semata-mata merupakan akibat langsung dari Kecelakaan? Berdasarkan anamnesa, Peristiwa apakah yang dialami Pasien dan kapan terjadinya?

Menurut catatan Rekam Medis, mohon sebutkan riwayat perawatan atas Penyakit dan/atau Cedera Tubuh yang pernah dijalani Pasien sebelumnya TANGGAL PEMERIKSAAN (Tgl/Bln/Thn) DIAGNOSA KELUHAN

PT Asuransi Cigna
Menara Kadin Indonesia, Lantai Dasar, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5, Kav 2-3, Jakarta 12950, Tel: (62-21) 5299-6000, Fax: (62-21) 5299 6117, Cigna Contact Center: 0804 -11-24462 (Cigna), Email: customer.services.indonesia@cigna.com, website: www.cigna.co.id

FORMULIR KLAIM ASURANSI KESEHATAN

DEKLARASI DAN OTORISASI

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar apa adanya sesuai dengan catatan Rekam Medis Pasien. Nama Dokter Spesialisasi Alamat No. Telpon : : : :

Ditandatangani di _________________________ Tanggal _______ /_______ /_______

( Tanda tangan & Nama Jelas Dokter serta Stempel Rumah Sakit

PT Asuransi Cigna
Menara Kadin Indonesia, Lantai Dasar, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5, Kav 2-3, Jakarta 12950, Tel: (62-21) 5299-6000, Fax: (62-21) 5299 6117, Cigna Contact Center: 0804 -11-24462 (Cigna), Email: customer.services.indonesia@cigna.com, website: www.cigna.co.id