MATERI REIMBURSEMENT ASURANSI SWASTA

1. Materi 1:
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2018/09/Manajemen-
Informasi-Kesehatan-V_SC.pdf
Reimbursment Asuransi Kesehatan Swasta
A. Definisi Asuransi
Asuransi kesehatan merupakan asuransi jiwa yang obyeknya jiwa. Tujuan asuransi
kesehatan adalah pemperalihkan risiko sakit dari tertanggung kepada penanggung.
Sehingga kewajiban penanggung adalah memberikan pelayanan (biaya) perawatan
kesehatan kepada tertanggung apabila sakit.
Asuransi kesehatan merupakan satu jenis produk asuransi yang secara khusus
menjamin biaya kesehatan atau perawatan nasabah asuransi tersebut apabila mengalami
gangguan kesehatan atau kecelakaan. Jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-
perusahaan asuransi, yaitu rawat jalan dan rawat inap seperti biaya dokter, lab, obat dll.
B. Jenis-jenis Asuransi Kesehatan
Jenis asuransi menurut Muhammad Idris, 2010:
1. Dilihat dari Pengelola Dana
a. Pemerintah Pengelola asuransi dilakukan oleh pemerintah sehingga pemberian
keuntungan biaya kesehatan lebih mudah diawasi.
b. Swasta Pengelola dana (premi) dilakukan oleh swasta, kekurangannya sulit mengawasi
biaya kesehatan.
2. Dilihat dari keikutsertaan anggota
a. Wajib Individu diwajibkan untuk membeli polis asuransi kesehatan.
b. Sukarela Setiap orang memiliki kebebasan untuk memilih membeli atau tidak membeli
asuransi kesehatan tersebut
3. Dilihat dari jumlah dana yang ditanggung
a. Seluruh biaya kesehatan ditanggung, perusahaan asuransi akan menanggung semua
biaya perawatan nasabah tersebut
b. Biaya kesehatan yang ditanggung hanya yang tinggi saja, perusahaan asuransi
kesehatan hanya akan memberikan ganti rugi jika biaya perawatan yang dikeluarkan
nasabah dalam jumlah besar.
4. Dilihat dari yang ditanggung
a. Personal Perusahaan asuransi akan memberikan perlindungan kesehatan untuk personal
dengan syarat orang tersebut merupakan warganegara indonesia
b. Kelompok Pengertian dari kelompok dapat dari perusahaan
5. Dilihat dari cara penggantian
a. Cashless Adalah cara penggantian ganti rugi dengan langsung member kartu anggota
asuransi pada rumah sakit rekanan perusahaan asuransi tersebut.
b. Reimbursment Adalah cara pengajuan ganti rugi dengan cara nasabah membayar
seluruh biaya perawatan dirumah sakit terlebih dahulu, setelah dirawat pasien mengurus
ke asuransi, melengkapi dokumen yang diperlukan dan mengajukan ke perusahaan
asuransi untuk meminta ganti rugi pembayaran rumah sakit.
C. Prosedur Klaim Asuransi
Proses Klaim Reimbursment, peserta asuransi maupun provider/rumah sakit perlu
melengkapi dokumen berikut :
1. Lengkapi formulir pengajuan klaim
Isi formulir dengan lengkap pengajuan klaim yang sesuai pada klaim apa yang hendak
diajukan ( rawat jalan atau rawat inap/ pembedahan). Semua detail yang berkaitan pada
pemegang polis, misalnya: nomor ID atau nomor paspor, nomor polis atau nomor
anggota, nama pemegang polis, dan lain sebagainya, harus diisi dengan lengkap. Untuk
asuransi yang bekerja sama dengan provider/ rumah sakit, formulir klaim diisi saat pasien
melakukan registrasi, setiap asuransi kesehatan punya formulir pengajuan klaim. Yang
perlu diperhatikan dalam formulir selain data identitas peserta tersebut :
- Data informasi medis yang ditulis oleh dokter yang memeriksa baik dokter umum
maupun dokter spesialis, berupa keluhan, diagnose, terapi/ obat-obat yang diberikan,
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, dan tindaklanjut perawatan pasien.
- Nama, tanda tangan dokter yang memeriksa serta stempel rumah sakit
2. Sediakan dokumen asli, rekam medis ( catatan medis) dan tagihan
Sesuai dengan klaim yang diajukan, jika klaim tersebut berhubungan dengan rawat jalan,
rawat inap atau perawatan medis, sertakan seluruh dokumen asli bersama dengan tagihan
atau kuitansi, catatan medis asli atau fotokopi, serta dokumendokumen pendukung yang
lain:
- nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama perawatan,
- perincian nama / jenis dan harga alat-alat medis yang dipakai selama perawatan,
- perincian nama/jenis dan harga pemeriksaan laboratorium, X-ray, dan lain-lain
pemeriksaan yang dilakukan selama perawatan,
- perincian jenis dan biaya lain-lain yang terdapat dalam kuitansi sehingga jumlah
keseluruhannya sesuai dengan jumlah biaya yang tercantum dalam kuitansi yang
diserahkan kepada perusahaan asuransi kesehatan (asli/fotokopi legalisir),
- hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, X-ray, CT scan, USG, dan lain-lain
pemeriksaan) yang dilakukan oleh nasabah selama perawatan.
3. Sertakan seluruh dokumen yang diminta bersamaan formulir pengajuan klaim Saat
formulir pengajuan klaim telah diisi lengkap dan segala dokumen yang dibutuhkan sudah
lengkap, berikan pada perusahaan asuransi melalui email atau pos
 2. Materi 2:
https://www.manulife.co.id/id/layanan/faq/tanya-jawab-proses-reimbursement.html
REIMBUSEMENT | MANULIFE(ASURANSI SWASTA)
1. Apakah yang dimaksud dengan Klaim Penggantian Biaya (Reimbursement)?
Klaim Penggantian Biaya (Reimbursement) adalah fasilitas yang disediakan oleh
Manulife Indonesia untuk memudahkan Tertanggung/Tanggungan ketika menjalani rawat
jalan dan rawat inap di seluruh rumah sakit di seluruh dunia.
2. Bagaimana prosedur Klaim Penggantian Biaya (Reimbursement)?

Langkah 1 
Tertanggung/ Tanggungan bisa menjalani perawatan di seluruh rumah sakit di seluruh
dunia (sesuai Ketentuan Polis) 

Langkah 2 
Tertanggung/ Tanggungan membayar terlebih dahulu tagihan pengobatan dan perawatan
yang telah dijalani 

Langkah 3 
Tertanggung/ Tanggungan mengajukan klaim atas biaya perawatan yang telah dikeluarkan
kepada Penanggung

3. Apabila penggunaan Manfaat saya melebihi batas maksimal, apa yang akan terjadi?
Biaya rumah sakit yang akan dibayarkan pada Klaim Penggantian Biaya
(Reimbursement) sesuai dengan tingkat kelas kamar (Plan) yang Anda ambil dan tidak
bisa melebihi batas maksimal manfaat Plan Anda.
4. Bagaimana caranya melakukan klaim secara Penggantian Biaya (Reimbursement)?
Anda dapat memperoleh Penggantian Biaya (Reimbursement) dengan cara mengirimkan
klaim ke kantor pemasaran Manulife Indonesia  terdekat di kota Anda atau ditujukan kepada
kantor pusat Manulife Indonesia (UP: Individual Claim Dept). Dokumen-dokumen klaim
yang diperlukan adalah:

 Lengkapi formulir klaim terbaru dengan benar

 Fotokopi kartu identitas yang masih berlaku
 Semua kuitansi (asli) untuk segala perawatan dan obat-obatan yang diterima
 Surat Keterangan Dokter
 Salinan resep
 Rujukan laboratorium
 Hasil pemeriksaan Lab/USG/Foto rontgen, dan lain-lain.
  Surat Kuasa dari rumah sakit untuk keperluan permintaan keterangan tambahan dari
rumah sakit (jika diperlukan).
5. Mengapa proses Klaim Penggantian Biaya (Reimbursement) kadang-kadang
memakan waktu cukup lama?
Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan lamanya proses Klaim Penggantian Biaya
(Reimbursement), antara lain:

 Dokumen klaim yang dilampirkan belum lengkap.

 Proses klaim masih memerlukan adanya informasi tambahan dari dokter, rumah sakit
ataupun dari nasabah.
 Polis asuransi sudah lewat jatuh tempo sehingga perlu konfirmasi dahulu tentang
pembayaran premi tertunggak dari nasabah
6. Apakah Klaim Penggantian Biaya (Reimbursement) rawat jalan di rumah sakit dapat
dibayarkan?
Hal ini tergantung pada produk Asuransi Tambahan yang Anda miliki sesuai dengan
Ketentuan Polis dan kondisi rawat jalannya sendiri. Misalkan:

 Rawat jalan karena tindakan pembedahan dan/atau karena kecelakaan dapat

dibayarkan pada Produk Hospital Benefit Plus, Advance Hospital Benefit Plus,
Healthsafe dan Berkah Healthsafe.
 Rawat jalan sebelum dan sesudah rawat inap di rumah sakit dapat dibayarkan pada
produk Prohealth.
 Rawat jalan sesudah rawat inap di rumah sakit dapat dibayarkan pada produk
Healthsafe dan Berkah Healthsafe.
7. Apakah dalam Masa Leluasa (Grace Period) saya dapat mengajukan Klaim
Penggantian Biaya (Reimbursement)?
Anda dapat mengajukan Penggantian Biaya (Reimbursement) kepada Manulife
Indonesia. Namun demikian, selama Proses Klaim Penggantian Biaya (Reimbursement)
berjalan Anda diharuskan membayar premi asuransi tertunggak tersebut.
 3. Materi 3:
http://eprints.dinus.ac.id/17913/10/bab2_17787.pdf
Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement:
1. Asuransi Komersial Prudensial
Non Rawat Inap.
a. Polis Asli.
b. Formulir Klaim Meninggal Dunia/ Crisis Cover/ Waiver/ Total&Permanent
Disability/ PRUpersonal accident death&disablement.
c. Formulir Surat Keterangan Dokter.
d. Resume Medis.
e. Salinan seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
f. Salinan KTP/bukti kenal diri Anda dan Penerima Manfaat.
g. Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit (formulir A1) dan salinan surat
keterangan kematian Tertanggung/Akte Kematian, jika meninggal dunia.
h. Salinan Pengubahan Nama (Jika pengubahan nama pernah terjadi).
i. Surat Berita Acara Kepolisian jika meninggal karena kecelakaan yang melibatkan pihak
Kepolisian.
Rawat Inap.
a. Formulir klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap.
b. Formulir Surat Keterangan Dokter.
c. Resume Medis.
d. Salinan seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
e. Kuitansi asli beserta rinciannya.

2. Asuransi Komersial Jiwasraya.

Sistem rujukan reimbursement adalah pembayaran kembali kepada peserta untuk jumlah
yang diajukan sebagai klaim karena terjadinya suatu penyakit, berikut prosedurnya :
a. Peserta dan pemegang polis harus melengkapi :
1) Bukti pembayaran atas perawatan berupa kuitansi asli beserta perincian biaya masing-
masing tindakan dan / pelayanan kesehatan.
2) Formulir klaim Asuransi jiwasraya yang telah di isi lengkap dan tanda tangan peserta pada
bagian resume medis di isi lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang merawat dengan cap
dari rumah sakit.
3) Surat rujukan dari dokter untuk perawatan dan pengobatan ke dokter spesialis pemeriksaan
penunjang diagnostic dan fisioterapi.
4) Salinan hasil pemeriksaan penunjang dan salinan resep yang berkaitan dengan perawatan.
5) Apabila peserta telah mendapatkan perlindungan dari penangungan lainnya untuk manfaat
asuransi maka harus melampirkan : salinan dokumen klaim yang lengkap harus dilegalisir
oleh penanggung lain tersebut, dan keterangan pembayaran asli dari penanggung.
b. Semua persetujuan yang diperlukan setiap saat untuk memungkinkan jiwasraya
memperoleh catatan medis / laporan dan atau dokumen lain yang mempermudahkan dalam
proses klaim.
c. Bila klaim di setujui oleh Jiwasraya maka pembayaran klaim akan dilaksanakan selambat-
lambatnya 14 hari sejak dokumen lengkap.
3. Asuransi Komersial Bumiputera
Bahkan pada kondisi perusahaan asuransi tertentu semakin besar jumlah kelompok dalam
suatu perusahaan/organisasi yang ikut proteksi, maka semakin rendah premi yang dibayarkan.
Prosedur klaim pada tiap perusahaan asuransi berbeda-beda, namun pada umumnya
menggunakan dua macam sistem klaim yaitu sistem penggantian (reimbursement) dan sistem
provider. Pada sistem reimbursement, peserta asuransi harus mengeluarkan dana terlebih
dahulu untuk membaya biaya pengobatan/perawatan rumah sakit, kemudian dapat meminta
penggantian kepada perusahaan asuransi yang member proteksi disertai kelengkapan bukti-
bukti administrasi yang menjadi syarat utama proses penggantian biaya
perawatan/pengobatan. Pada system ini, biasanya rumah sakit bebas dipilih untuk berobat.
Sedang pada sistem provider, peserta tidak diharuskan mengeluarkan dana terlebih dahulu
karena biasanya perusahaan asuransi telah membekali kartu keanggotaan untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan individu pada rumah sakit/klinik kesehatan yang
terdaftar sebagai mitra perusahaan asuransi yang member proteksi.