SYARAT-SYARAT DOKUMEN KLAIM REIMBURSMENT :

A. Klaim RAWAT INAP

 Form Klaim Asuransi yang diisi lengkap oleh tertanggung dan dokter yang
merawat
 Kwitansi asli Pembayaran biaya perawatan (bukan dalam bentuk Nota atau Struk)
 Perincian asli biaya perawatan yang lengkap
- Rincian biaya kamar
- Rincian biaya masing-masing obat
- Rincian biaya dokter
- Rincian biaya setiap tindakan dokter
- Rincian biaya Laboratorium
 Copy resep
 Resume Medis / surat keterangan dokter tentang diagnosa akhir
 Hasil pemeriksaan penunjang
- Hasil laboratorium (Bila Dilakukan)
- Interpretasi tertulis radiologi, USG, CT San dan MRI (bila dilakukan)
- Hasil Patologi Anatomi (bila dilakukan)

B. RAWAT JALAN
 Form Klaim Asuransi yang diisi lengkap
 Diagnosa Medis
 Kwitansi asli biaya Pengobatan (bukan dalam bentuk Nota atau Struk)
- Kwitansi dokter harus dilengkapi dengan : Nama, Tanda Tangan & Alamat dokter yang
memeriksa
- Kwitansi Apotik
- Kwitansi Laboratorium
 Rincian biaya pengobatan
- Rincian biaya obat & dokter
- Rincian biaya tindakan dokter (Apabila dilakukan tindakan oleh dokter)
- Rincian biaya Laboratorium
 Copy resep
 Hasil pemeriksaan penunjang
- Hasil laboratorium (bila dilakukan)
- Interpretasi tertulis radiologi, USG, CT San dan MRI (bila dilakukan)
Hasil Patologi Anatomi (bila dilakukan)
 Dokumen penunjang lainnya :
- Untuk klaim Kacamata : Surat Keterangan dari dokter Spesialis Mata tentang indikasi
medis pembelian kacamata, Ukuran Lensa.
- Untuk Klaim Gigi : Surat Keterangan dari dokter gigi tentang diagnosa, regio gigi
dan jenis tindakan dokter, foto rontgent gigi (bila dilakukan)
C. Klaim Co-Insurance :

1. Form Klaim
2. Surat pernyataan asli dari pihak penanggung pertama mengenai biaya perawatan yang
telah dibayar oleh pihak penanggung pertama.

3. Rincian pembayaran klaim dari pihak penanggung pertama.

4. Foto copy/salinan seluruh dokumen perawatan yang telah dilegalisir oleh pihak
penanggung pertama, meliputi :
- Fotokopi Kwitansi perawatan
- Fotokopi Perincian biaya perawatan yang lengkap (termasuk perincian biaya kamar,biaya
obat, dll)
- Fotokopi Resume medis dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang

D. KLAIM SANTUNAN KEMATIAN :

1. Identitas tertanggung (Fotokopi kartu peserta asuransi/ KTP).

2. Form Klaim Asuransi yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dan keluarga
tertanggung.
3. Surat Keterangan Kematian yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(asli/legalisir).
4. Surat Keterangan dari Instansi Pemakaman atau kremasi (asli).
- Surat Keterangan dari Kepolisian bila meninggal karena kecelakaan atau korban
tindak kejahatan (asli).
5. Foto Copy Kartu Keluarga