DATA PRIBADI PELAMAR

(Diisi dengan keadaan sesungguhnya)

JABATAN YANG DILAMAR : _________________________________
JABATAN ALTERNATIF

: _________________________________

NAMA LENGKAP :

NO. KTP : _________________________

ALAMAT LENGKAP :

NO. SIM : A. _______________________

TELP. / HP :

B1 _______________________

ALAMAT DI LUAR KOTA :

B2 _______________________
C ________________________

TELP. / HP :
JENIS KELAMIN

AGAMA

TINGGI BADAN

BERAT BADAN

KEBANGSAAN

Pria
Wanita
LAHIR
TEMPAT

TGL

BLN

THN

STATUS PERNIKAH
Belum Kawin

Janda

Kawin

Cerai

RUMAH / TEMPAT TINGGAL

KENDERAAN / MOBIL / SEPEDA MOTOR

JENIS / MERK

Milik Sendiri

Sewa / Kontrak

Indekost

Milik Orang Tua

Lain-lain : _______________

TAHUN

MILIK

Sendiri

Orang Tua

Kantor

Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA (termasuk diri saudara sendiri)

HUBUNGAN KELUARGA

NAMA

L/P

USIA

PENDIDIKAN

ALAMAT

Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
* HUBUNGAN KELUARGANAMA

Anak 1
Anak 2
Anak 3
* Diisi bagi yang sudah berkeluarga

L/P

USIA

PENDIDIKAN

ALAMAT

PEKERJAAN

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN
TINGKAT

NAMA SEKOLAH

TEMPAT / KOTA

JURUSAN

LULUS / TIDAK

DARI / SAMPAI

SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIVERSITAS

TRAINING / SEMINAR / LOKAKARYA YANG PERNAH DIIKUTI

BIDANG / JENIS

PENYELENGGARA

TEMPAT KOTA

LAMA KURSUS

TAHUN

DIBIAYAI OLEH

PENGETAHUAN BAHASA ASING

MACAM BAHASA

MENDENGAR

MEMBACA

BERBICARA

MENULIS

ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI (TERMASUK ORGANISASI SERIKAT PEKERJA)

ORGANISASI

MACAM KEGIATAN

JABATAN

HOBBY DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG

HAL-HAL YANG DIBACA :

ANDA MEMBACA

Banyak

___________________________________________________

Sedang

___________________________________________________

Sedikit

___________________________________________________

Surat kabar / majalah apa yang dibaca :

Surat Kabar : ________________________________________________________
Majalah

: ________________________________________________________

TAHUN

RIWAYAT PEKERJAAN
Dimulai dari pekerjaan sekarang sampai dengan sebelumnya
1

BULAN

TAHUN

NAMA / ALAMAT PERUSAHAAN

JABATAN

DARI

AWAL

SAMPAI

AKHIR

JENIS USAHA

JUMLAH KARYAWAN

ALASAN BERHENTI

GAJI YANG DITERIMA

Rp.

BULAN

TAHUN

NAMA / ALAMAT PERUSAHAAN

JABATAN

DARI

AWAL

SAMPAI

AKHIR

JENIS USAHA

JUMLAH KARYAWAN

ALASAN BERHENTI

GAJI YANG DITERIMA

Rp.

BULAN

TAHUN

NAMA / ALAMAT PERUSAHAAN

JABATAN

DARI

AWAL

SAMPAI

AKHIR

JENIS USAHA

JUMLAH KARYAWAN

ALASAN BERHENTI

GAJI YANG DITERIMA

Rp.

BULAN

TAHUN

NAMA / ALAMAT PERUSAHAAN

JABATAN

DARI

AWAL

SAMPAI

AKHIR

JENIS USAHA

JUMLAH KARYAWAN

ALASAN BERHENTI

GAJI YANG DITERIMA

Rp.

BULAN

TAHUN

NAMA / ALAMAT PERUSAHAAN

JABATAN

DARI

AWAL

SAMPAI

AKHIR

JENIS USAHA

JUMLAH KARYAWAN

ALASAN BERHENTI

GAJI YANG DITERIMA

Rp.

* REFERENSI
NAMA

ALAMAT / HP / TELP.

* Diisi nama yang dapat memberi keterangan tentang diri pelamar, diluar dari keluarga langsung

PEKERJAAN

HUBUNGAN

URAIAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN TERAKHIR

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT TERAKHIR BEKERJA

PERTANYAAN
Ya

JAWABAN
Berikan Penjelasan

Apakah anda pernah melamar di group perusahaan ini sebelumnya ?

Darimana anda mengetahui lowongan pekerjaan di perusahaan ini ?
Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar ?
Apa yang anda harapkan jika anda bergabung dengan perusahaan ini ?
Apakah anda terikat pekerjaan dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini ?
Siapakah orang yang anda kenal di perusahaan ini ?
Apakah anda keberatan bila kami minta referensi dengan atasan anda saat ini ?
Apakah anda mempunyai teman atau sanak saudara,
keluarga yang bekerja di group perusahaan ini jika "ada" sebutkan !
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikotest ?
Kapan, dimana dan macam apa ?
Apakah anda pernah berurusan dengan pihak kepolisian ?
Bila diterima, bersediakah anda bertugas ke luar kota, jika dibutuhkan perusahaan.
Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda ?
Macam pekerjaan yang bagaimana tidak anda sukai ?
Berapa besarkah penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa saja
yang anda peroleh saat ini ?
Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan ?
Bila diterima, kapan anda mulai bisa bekerja ?
Segala persyaratan yang ada pada data formulir ini telah saya isi dan jawab dengan benar dan sejujurnya. Dan dengan ini apabila di kemudian hari terbukti data-data yang diberikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan
yang berlaku.
Saya bersedia dikeluarkan / diberhentikan tanpa adanya tuntutan apapun juga kepada perusahaan apabila saya melanggar ketentuan
peraturan yang berlaku dan atau segala akibat perbuatan dan tingkah laku saya menurut pendapat pimpinan perusahaan tidak wajar
dan atau membahayakan perusahaan baik dalam masa percobaan kerja maupun setelah menjadi karyawan tetap.
Medan,

__________________________

Dilakukan Penilaian Melalui :

Di Interview Oleh :
Atasan Langsung / Kepala Departemen

_________________________

Di Interview Oleh
Menejer Umum

___________________

Diterima bekerja, masuk bekerja pada tgl : _________________________________

Ditolak karena : _____________________________________________________

Dipertimbangkan karena : _____________________________________________

Disetujui Oleh :
Direktur Keuangan

___________