DAKOTA GROUP COMPANY

CLEARANCE SHEET
(LEMBAR PELEPASAN KERJA KARYAWAN)
UNTUK KARYAWAN YANG PUTUS HUBUNGAN KERJA
NAMA TGL. MASUK KERJA

NIP TGL. EFEKTIF KELUAR

JABATAN ALASAN KELUAR

AREA KERJA

PENJELASAN TANDA TANGAN

PEKERJAAN DALAM DIVISI (DENGAN ATASAN LANGSUNG) Jabatan/Divisi :
Pilihan : Sudah / Belum*)
- Penerima Serah Terima : ATASAN / KARYAWAN PENGGANTI*)

- Catatan Lainnya …………………………………...….………………………………………..

…………………………………...….……………………………………….. (Nama :…………………..………..…………..)

Keterangan : Mohon disertakan bukti serah terima pekerjaan Tanggal :
Penjelasan jika ada pekerjaan yang belum di selesaikan atau ada urusan Jabatan/Divisi :
yang belum diselesaikan

(Nama :…………………..………..…………..)
Tanggal :
Penjelasan jika ada pekerjaan yang belum di selesaikan atau ada urusan Jabatan/Divisi :
yang belum diselesaikan

(Nama :…………………..………..…………..)
Tanggal :
Penjelasan jika ada pekerjaan yang belum di selesaikan atau ada urusan Jabatan/Divisi :
yang belum diselesaikan

(Nama :…………………..………..…………..)
Tanggal :
KOPERASI --- Diisi oleh Kantor Pusat--- KOPERASI
Pilihan : Ada / Tidak Ada*)

Nama :
- Catatan Lainnya …………………………………...….……………………………………….. Tanggal :
ARMADA OPERASIONAL --- Diisi oleh Kantor Pusat--- ASET KENDARAAN
Pilihan : Ada / Tidak Ada*)

- Jenis Kendaraan : MOBIL (No. Polisi : …………………………….)

MOTOR (No. Polisi : …………………………….)

- Catatan Lainnya …………………………………...….………………………………………..

…………………………………...….……………………………………….. Nama :
Keterangan : Mohon disertakan bukti serah terima kendaraan Tanggal :
ASET & INVENTARIS --- Diisi oleh Kantor Pusat--- ASET INVENTARIS
Penjelasan jika ada pekerjaan yang belum di selesaikan atau ada urusan
yang belum diselesaikan

Nama :
Tanggal :
SERAGAM --- Diisi oleh Kantor Pusat--- SEKRETARIAT

- Seragam: Ada / Tidak Ada*) Ukuran : ……. Jumlah : ……………..

- Catatan Lainnya …………………………………...….……………………………………….. Nama :

…………………………………...….……………………………………….. Tanggal :
TUNJANGAN KOMUNIKASI --- Diisi oleh Kantor Pusat--- HRD
Pilihan : Ada / Tidak Ada*)

- No. Handphone : …………………………………...….………………………………………..

- Jumlah Pulsa : …………………………………...….……………………………………….. Nama :

Tanggal :
Hal hal yang berkaitan dengan tindakan, baik berbentuk
Material maupun Non Material, terhitung sejaktanggal Payroll HRD Manager Karyawan Ybs
pengunduran diri ini,bukan tanggung jawab Divisi HRD.
Form Clearance Sheet ini sebagai syarat keluarnya seluruh hak
bagi karyawan yang mengajukan pengunduran diri

Catatan : Mohon diisikan "TIDAK ADA" apabila tidak ada masalah.

(…...……….……..) (…...…………...………..) (…...…………...………..)
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH",
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH",
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH",
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH" ,
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH" ,
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH" ,
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----