MEKANISME KLAIM JAMINAN KECELAKAAN KERJA

1. Tata Cara Pelaporan Kecelakaan Kerja Tahap I

1. Pihak Pelapor wajib melaporkan kecelakaan kerja yang menimpa peserta kepada BPJS
Ketenagakerjaan dan Dinas Ketenagakerjaan setempat dalam jangka waktu tidak lebih
dari 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan kerja.
2. Jika kasus kecelakaan kerja terjadi di lalu lintas, maka Pihak Pelapor juga wajib
melaporkan kepada pihak kepolisian bahwa telah terjadi kasus kecelakaan lalu lintas.
3. Apabila Pihak Pelapor melaporkan kecelakaan kerja lebih dari 2 x 24 jam, maka Pihak
Pelapor membuat Surat Pernyataan tidak mengulangi keterlambatan pelaporan
kecelakaan dengan tembusan disnaker setempat.
4. Apabila Pihak Pelapor mengalami kesulitan dalam menyampaikan laporan kecelakaan
kerja tersebut kepada Badan Penyelenggara maka Pihak Pelapor dapat terlebih dahulu
melaporkan melalui surat elektronik (email) ke bpjstkcikokol.klaim@gmail.com(untuk Form
asli nya tetap dilaporkan ke kantor BPJS Ketenagakerjaan)

Dokumen Yang Harus Dilampirkan Pada Pelaporan Kecelakaan Kerja Tahap I

a) Untuk peserta Penerima Upah (PU)
1. Fotocopy Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Absensi
4. Formulir Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I (Form 3 KK 1)
5. Keterangan kronologis kejadian kecelakaan
b) Untuk peserta Bukan Penerima Upah (BPU)
1. Fotocopy Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. Fotocpy KTP
3. Formulir Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I (Form 3 KK 1)
4. Keterangan kronologis kejadian kecelakaan
c) Untuk peserta Jasa Konstruksi
1. Salinan Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi
2. Bukti Pembayaran Iuran Terakhir
3. Fotocopy KTP peserta
4. Salinan Surat Perintah Kerja (SPK)
5. Salinan formulir terkait perubahan data pekerja / buruh proyek jasa konstruksi
6. Fotocopy absensi minimal seminggu terakhir
7. Keterangan kronologis kejadian
8. Dokumen pendukung lainnnya, misalnya salinan adendum perpanjangan waktu
pekerjaan

Notes :
- Jika Kecelakaan kerja di lalu lintas yang terjadi saat tenaga kerja sedang menjalankan
tugas dinas, harus dilengkapi dengan Surat Perintah Dinas dan Surat Keterangan
Kepolisian
- Jika kecelakaan kerja terjadi di luar jam kerja/lembur harus dilengkapi dengan Surat
Perintah Lembur (SPL).
- Jika kecelakaan lalu lintas saat berangkat atau pulang kerja, dimana kondisi tenaga
kerjanya tinggal sementara/kost (KTP tidak sesuai dengan tempat tinggal sementara
nya) Harus dilengkapi dengan Surat Keterangan Domisili setempat dan Surat
Keterangan Kepolisian
- Pastikan absensi yang dilampirkan sesuai dengan tanggal kejadian kecelakaan.
 - Melampirkan Surat/form rujukan dari rumah sakit/fasilitas kesehatan sebelumnya jika
pasien dirujuk atau pindah rumah sakit.
- Jika kecelakaan di luar pabrik (misal area parkiran pabrik, kantin pabrik) wajib
melampirkan Surat Keterangan 2 orang saksi beserta fotocopy KTP saksi.

2. Tata Cara Pelaporan Kecelakaan Kerja Tahap II

Setelah tenaga kerja sudah dinyatakan sembuh / cacat / meninggal dunia oleh dokter yang
merawat (selesai semua perawatan dan pengobatan) pihak pelapor harus melaporkan
Laporan Kecelakaan Kerja Tahap Ii dengan melampirkan dokkumen-dokumen sebagai
berikut :
1. Formulir Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II (Form 3a KK 2)
2. Formulir Keterangan Dokter Kasus Kecelakaan Kerja (Form 3b KK 3)
Form ini diisi oleh dokter yang menangani tenaga kerja yang disertai pengisian status
tenaga kerja yaitu sembuh / cacat / meninggal dunia (disertai tanda tangan dokter dan
stempel rumah sakit / klinik)
3. Absensi (sampai hari terakhir mulai masuk kerja kembali)
4. Kwitansi perawatan / pengobatan
Ditambahkan : - materai Rp 3.000 jika nominal kwitansi Rp 250.000 – Rp 1.000.000
- materai Rp 6.000 jika nominal kwitansi Rp 1.000.000.ke atas
5. Rincian kwitansi perawatan dan pengobatan
6. Surat istirahat dokter (jika ada)
7. Resume medis
8. Hasil Laboratorium (jika ada cek lab)
9. Hasil Rontgen (jika ada rontgen)
10. Kwitansi transportasi asli (jika ada) yang disertai Tandatangan HRD dan stempel
perusahaan
11. Surat Keterangan Kepolisian (jika kecelakaan di lalu lintas)

- UNTUK JKK REIMBURSE SEMUA KELENGKAPAN DOKUMEN JKK DISERAHKAN KE

BPJS KETENAGAKERJAAN CABANG KEPESERTAAN TERDAFTAR
- UNTUK KASUS JKK YANG DIRAWAT DI KLINIK / RUMAH SAKIT PUSAT LAYANAN
KECELAKAAN KERJA (PLKK) YANG SUDAH BEKERJA SAMA DENGAN BPJS
KETENAGAKERJAAN, SEMUA LAMPIRAN DOKUMEN JKK DISERAHKAN KE PIHAK
KLINIK / RUMAH SAKIT PLKK.
 PERSYARATAN KLAIM PROGRAM JAMINAN KEMATIAN
(JKM AKTIF)

“Persyaratan pengajuan BEASISWA untuk anak Tenaga Kerja yg meninggal dunia

(diperuntukan bagi kepesertaan diatas 5 tahun (masa iuran kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan lebih dari 60
bulan), anak dibawah 23 thn, blm menikah dan aktif bersekolah)”

Checklist (✓)
1 Kartu BPJS Ketenagakerjaan asli
2 KTP asli tenaga kerja meninggal dan copynya
3 KTP asli ahli waris dan copynya
4 Copy buku tabungan atas nama ahli waris.
5 Mengisi Formulir 4, ditanda tangan personalia dan di stempel perusahaan
6 Mengisi Form Santunan Berkala
7 Akte Kematian dan copy legalisir
8 Surat Kematian asli dari rumah sakit jika meninggal di rumah sakit dan legalisir
9 Surat Keterangan asli berhenti bekerja karena meninggal dunia dari perusahaan
10 Kartu Keluarga asli dan copy legalisir
11 Surat Keterangan ahli waris dari kelurahan pakai kop surat kelurahan distempel kelurahan, dan
ditanda tangan 2 orang saksi (RT & RW) bermaterai (distempel dan ditanda tangan kelurahan)
serta distempel oleh pihak kecamatan
12 Foto copy KTP 2 Orang Saksi (RT dan RW )
13 Surat nikah asli dan copynya / surat keterangan Belum menikah dari Kelurahan

“Persyaratan pengajuan BEASISWA untuk anak Tenaga Kerja yg meninggal dunia

(diperuntukan bagi kepesertaan diatas 5 tahun (masa iuran kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan lebih dari 60
bulan), anak dibawah 23 thn, blm menikah dan aktif bersekolah)”

1 Form Beasiswa, di TTD dan Stempel Perusahaan

2 Surat keterangan aktif bersekolah /Perguruan Tinggi
3 Fotokopi raport terakhir dan Fotokopi Kartu Pelajar
4 Akte lahir
Keterangan : semua asli wajib di bawa dan dicopy satu persatu
BAGIAN JKM BPJS KETENAGAKERJAAN CABANG TANGERANG CIKOKOL : 021 - 5524110