CHECK LIST KLAIM JAMINAN KECELAKAAN KERJA

Nama Perusahaan : ____________________________________________ Tanggal Kecelakaan/jam:

Nama PIC Persh : ____________________________________________
No HP PIC Persh : ____________________________________________
Nama Tenaga Kerja: ____________________________________________
No. KPJ : ____________________________________________

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI:

No. DOKUMEN (V) Tgl
A. PENDAHULUAN
1 Lapor Lisan
Nama TK_NO_NIK Pemberi Kerja/Badan Usaha_Tgl Kejadian_Jam Kejadian_Kronologi Singkat

B. TAHAP 1 (MAX. 7 Hari Setelah Kejadian)

1 Formulir Laporan Kecelakaan Tahap Pertama (F 3 KK 1)
2 Kronologis / Berita Acara Kejadian (diketahui dan distempel perusahaan)
3 Photocopy KP BPJS-TK dan KTP
4 Photocopy Absensi / Daftar Kehadiran
5 Surat izin Lembur / Penyimpangan Jam Kerja / Daftar Shift / Surat Dinas***
6 Surat Alasan Keterlambatan Pelaporan***

C. TAHAP II (2 Hari setelah dinyatakan Sembuh, Cacat atau Meninggal)

1 Formulir Laporan Kecelakaan Tahap Lanjutan (F 3a KK 2)
2 Formulir Surat Keterangan Dokter (F 3b KK 3)
3 Kuitansi Pengobatan Asli: (Bermaterai sesuai Standar)*
- Rincian Kwitansi Biaya Pengobatan/Perawatan
- Resume medis / laporan operasi atau bukti tindakan medis
- Copy Bacaan Hasil Labor
- Copy Bacaan Hasil Rontgen
- Copy Bacaan Hasil CT-Scan
- Copy Resep Obat-obatan
4 Untuk perpindahan rumah sakit / perawatan dilampiran Surat Rujukan
5 Surat Keterangan Istirahat Dokter ASLI
6 Copy Absen dari kejadian s.d selesai berobat
7 Surat Keterangan Kepolisian KHUSUS LAKALANTAS
8 Kuitansi Asli Pengangkutan (Bermaterai sesuai Standar)*
9 Surat Pemberitahuan Rekening Perusahaan

MASA KADALUARSA JKK MAX 2 TAHUN SEJAK KEJADIAN

PROGRAM JASA KONSTRUKSI

1 Formulir 1/HBK JK
2 Formulir 1a/HBK JK
3 Photocopy SPK Addendum
4 Photocopy Kuitansi Iuran BPJS Ketenagakerjaan
5 Foto tenaga kerja saat mengalami kecelakaan

Apabila Tenaga Kerja sampai Meninggal Dunia:

1 Mengisi Blanko Pengajuan JHT (F.5) dan JP (F.7)
2 Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan (KP BPJS-TK) Asli (JHT dan JP)
3 KTP Tenaga Kerja yang berlaku
4 KTP Ahli Waris yang berlaku
5 Surat Nikah / Surat Keterangan Belum Menikah (lajang) dari Kelurahan
6 Kartu Keluarga
7 Surat keterangan meninggal dari Rumah Sakit dan FC Akta kematian legalisir
Surat Keterangan meninggal dari perusahaan dengan mencantumkan periode awal bekerja dan tanggal
8
kematian
Surat Keterangan Waris* (ditandatangani diatas materai oleh seluruh ahli waris, 2 orang saksi,
9
lurah/kades dan camat setempat)
Surat Kuasa Waris* (ditandatangani diatas materai oleh seluruh ahli waris, 2 orang saksi, lurah/kades dan
10
camat setempat)
11 Halaman depan buku rekening ahli waris
12 Foto Ahli Waris (Foto dilakukan di kantor BPJS Ketenagakerjaan)
13 Apabila Tenaga Kerja memiliki anak yang masih menempuh pendidikan melampirkan:
a. Blanko Pengajuan Bantuan Pendidikan
b. Fotocopy KTP dan/atau Akte Kelahiran dilegalisir
c. Fotocopy Kartu Keluarga
d. Surat keterangan masih menempuh pendidikan formal dari sekolah/PT

*Kuitansi diatas Rp 250,000,- bermaterai 3,000+cap

* Kuitansi diatas Rp 1,000,000,- bermaterai 6 ,000+cap
*** Apabila ada
SEMUA DOKUMEN ASLI

Catatan: Kelengkapan Data Pendukung akan menyesuaikan dengan kondisi kasus Kecelakaan

Data Lengkap diterima tanggal :

Penerima Data :

Data Pendukung lainnya yang dibutuhkan :